Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Пищеварительная система. Язык: чистый, влажный Слизистая оболочка полости рта: бледно-розового цвета, умеренно увлажнена Живот правильнойконфигурации

Читайте также:
  1. ERP — информационная система масштаба предприятия
  2. I Операционная система ОС Unix
  3. I Операционная система ОС Unix
  4. I Операционная система ОС Unix
  5. I. Система социального регулирования общественных отношений.
  6. I. Система социального регулирования общественных отношений.
  7. II. Общество как социальная система, её основные системные признаки
  8. II. Система культуры и её структура.
  9. III. Систематизація і доповнення знань
  10. Internet и система права.

Язык: чистый, влажный
Слизистая оболочка полости рта: бледно-розового цвета, умеренно увлажнена
Живот правильнойконфигурации, мягкий, обе половины симметричные, брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно, грыжевых выпячивании и послеоперационных рубцов нет. Тонус мышц передней брюшной стенки нормальный. Подкожная венозная сеть, видимая перистальтика кишечника, метеоризм отсутствуют. Данных, свидетельствующих о наличии свободной жидкости в брюшной полости, нет.
Глотание и прохождение по пищеводу: свободное


Поверхностная пальпация
Живот мягкий, безболезненный, грыжевые выпячивания отсутствуют. Тонус мышц передней брюшной стенки нормальный. Дефектов белой линии живота и объемных образований в брюшной полоти не обнаружено.


Глубокая пальпация:
Сигмовидная кишка: расположена правильно, на средней трети ориентировочного расстояния (перпендикуляр от пупка до линии, соединяющей ость подвздошной кости и пупартову связку), диаметр 2,5 см, эластичная; стенка гладкая, ровная; подвижность 3-4 см, безболезненная, урчания при пальпации нет.
Слепая кишка: расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметр 4-5 см; эластичная; стенка гладкая, подвижность достаточная (2 см); безболезненна, определяется урчание.
Восходящая и нисходящая ободочная кишка: не пальпируются
Поперечно-ободочная кишка – определяется только слева, под большой кривизной желудка - диаметр 2-3 см; эластичная; стенка гладкая, подвижность 3 см; безболезненна, определяется урчание.
Желчный пузырь: не пальпируется
Селезенка: не пальпируется
Желудок: граница нижнего края на 3 см выше пупка. Шум плеска не определяется. Стенка большой кривизны желудка ровная, эластичная, подвижная (2 см), безболезненная. Привратник не пальпируется.

Печень

Осмотр: выбухания и пульсации в области печени не обраружено.

Перкуссия печени по Курлову:

1й размер – lin. mediaclavicularis – 9 cм

2й размер – lin. mediana – 8 см

3й размер – вдоль левой реберной дуги – 7 см.

Пальпация по Образцову-Стражеско:

Край печени ровный, закругленный, безболезненный. Поверхность печени гладка, консистенция плотная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье отрицательный.

Мочевыделительная система
Поясничная область: деформаций, отечности и покраснений кожи не обнаружено.
Почки: не пальпируются
Симптом Пастернацкого: не выявляется
Мочевой пузырь: при перкуссии не определяется, не пальпируется.
Мочеиспускание: регулярное, безболезненное.

Эндокринная система
Рост выше среднего, тело развито пропорционально.
Щитовидная железа: не увеличена.
Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Нервная система.
Умственное развитие: соответствует норме
Настроение: ровное
Характер сна: глубокий
Явные признаки поражения нервной системы отсутствуют
Реакция на окружающее: адекватная.
В пространстве, времени, собственной личности ориентирован правильно. Отношение к своему заболеванию адекватное, контакт с окружающими хороший. Сухожильные, зрачковый рефлексы без отклонений. Зрение, слух, обоняние без отклонений.Координация движений сохранена.


VI. Местный статус (status localis).

Видимой асимметрии лица нет. Заушные, подчелюстные, шейные лимфатические узлы не пальпируются.
В полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета. Умеренно увлажнена. При пальпации правой околоушной слюнной железы выделяется прозрачная слюна в малом количестве.

Консиситенция околоушной слюнной железы при пальпации мягкая, эластичная, безболезненная.



VII. Предварительный диагноз

Хронический калькулезный поднижнечелюстной сиалоаденит справа.
Диагноз поставлен на основании:
Субъективных данных: жалобы на периодическое увеличение околоушной слюнной железы справа, увеличение околоушной области во время еды.
Объективных данных: В результате осмотра челюстно-лицевой области видимой асимметрии лица не обнаружено. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
В полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета. Умеренно увлажнена. При пальпации правой околоушной слюнной железы выделяется прозрачная слюна в малом количестве.

Консиситенция околоушной слюнной железы при пальпации мягкая, эластичная, безболезненная.

 

 

1.10.2012.

Исследование кала на яйцеглист.
Не обнаружено.


2.10.2012
Анализ мочи.
|Глюкоза, ммоль/л |3.4 |
|Билирубин общий, мкмоль/л |Neg |
|Билирубин прямой, мкмоль/л |Neg |
|Кетоновыетела |Neg |
|Белок |Neg |
|Лейкоциты |Neg |
|Нитриты |Neg |
|Глюкоза |Neg |
|Удельный вес (относительная плотность) |1.025 |
|рН |5.5 |
|Витамин С ммоль/л |0 |


Анализ мочи соответствует норме.


28.09.2012
УЗИ поднижнечелюстной слюнной железы справа
Данные обследования: Эхогенность поднижнечелюстной слюнной железы справа снижена, эхоструктура неоднородная. Определяется кистозное образование 21,7 х 18,7 х 13,8 мм с цепочкой микро конкрементов в протоке от 2,1 дог 2,4 – 3,1мм, дающих четкую акустическую тень, в кисте локализуется гиперэхогенное включение диаметром около 6 мм.
Заключение: Эхопризнаки слюнокаменной болезни.

 


8. Обоснование диагноза.

Диагноз: Хронический калькулезный паротит правой околоушной слюнной железы
Диагноз поставлен на основании:
Субъективных данных: жалоб больного на припухлость мягких тканей в околоушной области справа, боль при глотании, увеличение припухлости во время еды.
Объективных данных: В результате осмотра челюстно-лицевой области обнаружена асимметрия лица. Пальпаторно в поднижнечелюстной области справа определяется слабо болезненный инфильтрат размером 5х6 см. Кожа над инфильтратом в цвете не изменена. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
В полости рта слизистая оболочка в области язычного желобка слегка отечна, гиперемирована.
При пальпации в проекции поднижнечелюстной слюнной железы справа определяется уплотнение в дистальном отделе выводного протока размером 2х3 см, не спаянное с окружающими тканями.
При массировании поднижнечелюстной слюнной железы выделяется слюна с примесью гноя.
Данных дополнительных методов исследования:УЗИ поднижнечелюстной слюнной железы справа
Эхогенность поднижнечелюстной слюнной железы справа снижена, эхоструктура неоднородная. Определяется кистозное образование 21,7 х 18,7 х 13,8 мм с цепочкой микро конкрементов в протоке от 2,1 дог 2,4 – 3,1мм, дающих четкую акустическую тень, в кисте локализуется гиперэхогенное включение диаметром около 6 мм.

 


9. Дифференциальный диагноз.


Необходимо отличать слюннокаменную болезнь от хронического или острого сиалоаденита, злокачественного или доброкачественного новообразования, неспецифического лимфаденита, флегмоны.

В последние годы число диагностических ошибок уменьшается, но все еще остается значительным Внимательный анализ данных анамнеза и объективного обследования помогает установить правильный диагноз. В особо затруднительных для диагностики случаях хронического течения болезни можно прибегнуть к удалению подчелюстной железы и последующему гистологическому исследованию ее. При затруднениях в дифференцировании слюнокаменной болезни от злокачественной неоплазмы с успехом используем метод радиоиндикационного исследования с применением радиоактивного фосфора (Р32).
Острый гнойный лимфаденит характеризуется появлением значительной боли в пораженном месте. Кожа над пораженным лимфатическим узлом гиперемирована, отечна, постепенно спаивается с ним. Общее самочувствие значительно ухудшается, повышается температура тела до 38 – 39 С, в крови значительный лейкоцитоз. У пациентов в течении 1-2 недель происходит абсцедирование, сопровождающееся отчетливыми общими и местными явлениями.
При флегмоне дна полости рта больные жалуются на интенсивные боли, невозможность глотания, ограничение открывание рта, затрудненное дыхание и речь. Лицо одутловатое, определяется плотный. Разлитой инфильтрат в обоих поднижнечелюстных и подбородочных треугольниках. Подъязычные складки инфильтрированы, выбухают, иногда выше коронок зубов.
Необходимость дифференциальной диагностики обострившегося хронического калькулезного сиалоаденита с абсцессом челюстно-язычного желобка обусловлена сходством этих процессов в клинических проявлениях: повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, отек и инфильтрация тканей в области челюстно-язычного желобка и дна полости рта.

Отличие обострившегосяхронического калькулезного сиалоаденита от абсцесса челюстно-язычного желобка выражается в различии характера предшествующих процессов. Обострению хронического калькулезного сиалоаденита предшествуют боли типа слюнной колики, возникающие во время приема пищи. Абсцессу челюстно-язычного желобка предшествуют воспалительный процесс в периодонте нижних коренных зубов, травма слизистой дна полости рта.

 

При обострении хронического калькулезного сиалоаденита из выводного протока железы выделяется мутная слюна или гной либо выделения из протока отсутствуют. При абсцессе челюстно-язычного желобка из выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы выделяется прозрачная слюна.
Отличие слюнокаменной болезни от хронического паренхиматозного сиалоаденита проявляется в увеличении железы и появлении слюнных колик во время приема пищи, обнаружение на рентгенограмме слюнного камня в протоке или паренхиме железы.


Калькулезный сиалоаденит с локализацией камня в поднижнечелюстной слюнной железе отличается от метастазов злокачественных опухолей и первичной опухоли железы наличием слюнных колик и увеличением слюнной железы при приеме пищи.
Для первичных опухолей слюнной железы характерен продолжительный рост, отсутствует период обострения.


10. Этиология и патогенез заболевания


Этиология СКБ до настоящего времени окончательно не установлена. Существует ряд предположений о причинах и механизме образования слюнного камня.
В начале ХХ века полагали, что в основе образования конкремента лежит внедрение инородного тела в протоки слюнных желез, вокруг которого оседают известковые соли, выпадавшие из слюны. Вместе с тем многие клиницисты при попадании инородных тел в протоки желез значительно чаще наблюдали развитие сиалоаденита, а не слюнокаменной болезни.

 

Зёдерлунд, исследуя конкременты, обнаружил в них значительное содержание колоний актиномицетов, которые составляли ядро камня. Исходя из этого, И. Лукомский, Н. Лесовая, Stones и другие полагали, что в механизме образования слюнного камня главную роль играют микроорганизмы, под влиянием которых нарушается физико-химическая структура стенки протока, отторгаются клеточные элементы, образующие ядро, инкрустирующееся известковыми солями, выпадавшими из слюны. В то же время Н.Пшеничный считал,что микроорганизмы не являются причиной формирования камня и для его образования необходим еще какой-то дополнительный фактор.

А. Колесов, А. Клементов, Е. Андреева выявили у пациентов с СКБ повышенное содержание кальция в плазме крови и считали, что в патогенезе заболевания несомненную роль играет нарушение минерального обмена в организме. Кроме того, А. Колесов отметил, что увеличение количества кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови и слюне сопровождается обильным отложением зубного камня в полости рта.

 

Существенную роль в образовании камня может играть А-авитаминоз. Согласно наблюдениям Г.Гребенщикова, рацион питания с низким содержанием витамина А приводит к возникновению мочекаменной болезни. И.Худояров, создав А-авитаминозную диету в эксперименте, отметил армирование микролитов в слюнных железах крыс.

 

А. Клементов указывал, что хронический сиалоаденит, развивающийся в силу разных факторов, является причиной образования геля - органической основы камня, который в последующем, кристаллизуясь, превращался собственно в камень. М.Григалашвили с соавторами отметили, что жители Западной Грузии, чаще употреблявшие кислые и острые приправы, чем население Восточной Грузии, реже болели сиалоаденитами, в том числе калькулезными.

 

На основании результатов клинического и экспериментального исследований установлено, что СКБ развивается на фоне врожденных нарушений протоковой системы. При этом образование слюнного камня происходило в расширенных отделах протока, перед стриктурированной (стенозированной) ее частью. Расширение отдельных участков протока является следствием врожденных нарушений, а не результатом образования и роста слюнного камня, как ранее полагали некоторые ученые. Участки стеноза (стриктуры) протока являлись, по сути, физиологически нормальными, однако по отношению к эктатическим отделам протока они становились стенотическими, замедляя скорость выделения секрета. Кроме наличия врожденных изменений протоковой системы для образования конкремента также была необходима особая анатомическая форма околоушного или поднижнечелюстного протоков, которые имели вид ломаной линии с резкими изгибами.
Все известные теории возникновения СКБ не противоречили, а дополняли друг друга, поэтому верным считается мнение о том, что болезньносит полиэтиологический характер.

 

В своем составе слюнные камни имеют органические и минеральные вещества. В структуре камней преобладают такие минеральные компоненты, как фосфат, карбонат кальция и фосфат магнезии, а органическая основа камня в виде протеинов составляет 25-30%. В то же время А.Кораго и соавт. (1993) установили, что в составе камня превалируют органические вещества (75-90%) в виде различных аминокислот с преобладанием аланина, глутаминовой кислоты, глицина, серина. Минеральный компонент представлен карбонатсодержащим гидроксилапатитом, витлокитом и следами гипса. D. Karengera et al. (1996), изучая минеральный состав 23 слюнных камней, обнаружили, что их органический компонент (белки) может колебаться в пределах 33-66% и выше.

 

Образование минеральных конкреций в СЖ является обычным явлением. В ацинарных клетках в 80% случаев авторы выявили микрокамни размером 25 мкм, состоявшие из ионов кальция и обломков внутриклеточных мембран. При нарушении оттока слюны эти микрокамни могли остаться внутри протока и в дальнейшем вызвать местную обструкцию. Редкое образование конкрементов в околоушных слюнных железах связано с тем, что в их секрете содержится статхерин, который является мощным ингибитором осаждения из слюны фосфата кальция. Длительная ретенция слюны из-за обтурации протоков камнем обычно ведет к ее застою и развитию хронического сиалоаденита, гибели ацинарной ткани и замещению ее фиброзной.


Патогенез камнеобразования окончательно не выяснен. Существует ряд теорий, которые выдвигают значение того или иного фактор или комплекса факторов. Например, еще в 1899 г. В. В. Подвысоцкий указывал на четыре условия, способствующие камнеобразованию:
• задержка выделения слюны (приводящая к ее застою и сгущению);
• повышение концентрации свежей слюны;
• появление в слюне инородных веществ — бактерий, сгустков фибрина, слизи, отторгнувшихся клеток;
• изменение состава слюны (химические процессы разложения в ней, способствующие выпадению нерастворимых соединений).

 

Некоторые авторы придают большое значение попаданию микробов в проток железы, особенно актиномицетов. Современные авторы (И. Г. Лукомский, 1950; Н. Д. Лесовая, 1955; Pfeifer, 1953; Stones, 1954, и др.) трактуютпроцесс камнеобразования следующим образом: возникшее воспаление в выводных протоках и паренхиме слюнных желез приводит к отеку стенок протоков и сужению их просвета; это влечет за собой затруднение оттока слюны и застой ее. Кроме того, воспаление и воздействие микроорганизмов нарушают физико-химическую структуру стенки выводного протока, вызывают отторжение клеточных элементов стенок протоков, выпадение геля. Отторгнувшиеся клетки и гель образуют комки, которые составляют ядро будущего камня. Это ядро постепенно инкрустируется солями извести, выпадающими из слюны в результате застоя или изменения ее состава. В частности, по данным А. А. Колесова и А. В. Клементова, существенную роль в камнеобразовании играет такой фактор, как повышение содержания кальция и фосфора в плазме крови, отмеченное ими у больных слюнокаменной болезнью.

 

Преимущественное поражение слюнокаменной болезнью лиц среднего и пожилого возраста находит объяснение в исследованиях Р. П. Подорожной, которая установила, что возрастные изменения биохимического состава слюны и проникновение ряда веществ через слюнные железы способствуют, по мере роста и старения организма, выпадению слюнного камня. Ее данные свидетельствуют о том, что с возрастом в слюне уменьшается количество растворимых веществ и увеличивается концентрация осаждаемых соединений.


Возможно, что в образовании слюнных камней определенную роль играет и А-авитаминоз. Высказанное некоторыми авторами предположение о наличии связи слюнокаменной болезни с другими «каменными» заболеваниями не подтвердилось при обследовании больных с урологическими заболеваниями в санаториях Трускавца (В. М. Соболева). Соответственно рентгенологическим исследованиям Г. А. Зедгенидзе, наиболее частая локализация слюнных камней в подчелюстных железах связана с тем, что в местах изгибов Вартонова протока перистальтика его выражена значительно слабее, чем в других участках. Это способствует застою слюны и выпадению из нее солей.


По мнению других авторов, этому процессу благоприятствуют такие факторы, как большие размеры протока и паренхимы подчелюстной слюнной железы, частое раздражение устья протока и окружающей слизистой оболочки дна рта пищей и другими раздражителями, наличие в слюне подчелюстной железы большого количества белковых веществ и наличиев протоке железы дивертикулов.


Таким образом, процесс образования слюнных камней весьма сложный, зависящий, очевидно, от ряда местных и общих факторов, среди которых следует учитывать и такие, как сила ответной воспалительной реакции организма и, в частности, тканей железы на внедрение микроорганизмов, на травматические воздействия и др.




Дата добавления: 2014-11-24; просмотров: 32 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав




lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.012 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав