|
Читайте также: |
Бумага - плотная пергаментная бумага (калька) – 150 г/м2. Если провести по ней чем-то твердым, то на ее поверхности остается белый след, благодаря чему и получаются узоры. Калька, которая продается в канцелярских магазинах, не подойдет: она слишком тонкая и очень легко рвется под нажимом инструментов для пергамано.
Для перевода рисунка на бумагу необходим белый карандаш или белая гелевая ручка
Коврик для тиснения и перфорирования - можно заменить обычным ковриком для компьютерной мышки.
Инструменты для тиснения (Embossing Tool)- напоминают шариковые ручки заканчивающиеся различными закругленными насадками. Можно заменить ручками в которых кончилась паста, спицами, изогнутыми скрепками вставленными в ручки вместо пасты
Клюшка - идеально подходит для создания теней
Шарики маленьких диаметров - отлично подходят для тиснения небольших участков, таких как малые лепестки цветка, но также используются, чтобы создавать толстые линии.
Шарики больших диаметров - подходят для тиснения больших площадей
Стилус - отлично подходит для тиснения тонких линий и мелких деталей. Этот инструмент также используется для специальной техники штриховки, в больших цветочных лепестках, например, он дает возможность тиснения тонких линий близко друг к другу, от края собирающихся к центру. Также используется при работе с трафаретами
Скобка - идеально подходит для создания естественной глубины в вашем рисунке
Инструменты для прокалывания (Perforating Tool) - применяются для прокалывания дырочек узора. Представляют из себя стержень с одной или несколькими иголками на конце, расположенными в определенном порядке
Трафареты (Stencil) - используются для перфорации или тиснения повторяющихся узоров
Ножницы - обязательно с острыми и тонкими кончиками, для точного вырезания отверстий в рисунке
Краски, мелки - используются для раскрашивания и тонирования рисунка
Кольпоскопия.
Кольпоскопией называется осмотр влагалища и части шейки матки. В кальпоскопе используется специальная бинокулярная или монокулярная лупа, снабженная осветительным прибором. Возможности современной медицинской техники позволяют получить увеличение в 30 и более раз, поэтому данная процедура является очень эффективной. При этом никакой специальной подготовки женщины к кольпоскопии не требуется. Так, в медицинском центре «Евромедпрестиж» кольпоскопическое обследование проводится на гинекологическом кресле и является абсолютно безболезненным.
Кольпоскопия по праву считается одним из важнейших диагностических методов. С ее помощью можно выявить различные изменения в шейке матки, а также предраковые состояния. В медицинском центре «Евромедпрестиж» кольпоскопии обычно предшествует взятие специального мазка и затем, если выявлены какие-либо изменения в клетках, проводится собственно кольпоскопия. Также кольпоскопия считается необходимой в случаях, когда наблюдается стойкое воспаление, не поддающееся лечению антибиотиками и другими специальными препаратами. Кроме того, в нашем медицинском центре кольпоскопия иногда проводится в процессе лечения уже диагностированного заболевания с целью контроля над его ходом.
В современной практике используются два вида кольпоскопии: простая и расширенная. Простая кольпоскопия представляет собой осмотр шейки матки без какой-либо предварительной обработки химическим составом. Обычно простая кольпоскопия используется при первичном осмотре, при наличии особых показаний. В свою очередь, при расширенной кольпоскопии шейку матки сначала обрабатывают специальным раствором, содержащим йод. Методика расширенной кальпоскопии используется для диагностики патологических изменений в клетках, так как нормально функционирующие клетки под действием йода окрашиваются в коричневатый цвет, а измененные — имеют вид белых пятен.
Считается, что наилучшим временем для кольпоскопии являются 8 — 14 дни нормального менструального цикла, когда шейка матки наиболее широко открыта. Однако данный тезис спорен, так как цикл у всех женщин носит индивидуальный характер и не всегда бывает регулярным.
11) Определение кровопотери. Прямые методы- непосредственная оценка. #объемный метод – измеряется объем; #гравиметрический – взвешивание белья до и после. Непрямые – по величине ГД-параметров. #ОЦК до 100%- изменений нет, 15-20% - Hb 100 г/л, ЧСС 100, АД в норме или снижено, 25-35%- Hb 80, ЧСС 120, АД 90, 35% и более- Hb < 80, ЧСС > 120, АД 60, анурия.
Методы оценки кровопотери.
Источником острой массивной кровопотери в акушерской практике могут быть:
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- предлежание плаценты;
- кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде
- повреждения мягких тканей родовых путей (разрывы тела и шейки матки, влагалища, половых органов);
- повреждения сосудов параметральной клетчатки с формиванием больших гематом.
Для определения величины кровопотери существует несколько способов, достоверность которых неодинакова. Сущесвуют прямые и непрямые методы оценки кровопотери.
Прямые методы оценки кровопотери:
-колориметрический
-гравиметрический
-электрометрический
-гравитационный - по изменениям показателей гемоглобина и гематокрита.
Непрямые методы:
-оценка клинических признаков
-измеренение кровопотери с помощью мерных цилиндров или визуальным методом
-определение OЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи.
Тяжесть кровопотери зависит от индивидуальной переносимости кровопотери, преморбидного фона, акушерской патологии и метода родоразрешения. Особенности развития кровопотери при различной акушерской патологии различны.
Первый, наиболее распространенный способ – собирание крови, выделяющейся из половых путей, в тазик и последующее измерение ее объема в градуированной колбе емкостью 1-2 л. К количеству крови, излившейся таким образом, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки; ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью.
Второй способ – определение процента потерянной крови от массы тела роженицы перед родами. Кровопотеря до 0.5% обычно является физиологической; кровопотеря 0.7-0.8% и больше, как правило, патологическая и может обусловить возникновение симптомов декомпенсированной кровопотери.
Более точно оценить величину кровопотери можно спектрофотометрическим методом, но основной его недостаток – продолжительность выполнения (свыше 20 мин), между тем быстрота определения объема потерянной крови имеет жизненное значение при массивной, острой кровопотере.
Для определения величины кровопотери можно использовать совокупность клинических признаков и гемодинамических показателей. По ним выделяют три степени тяжести:
1 степень тяжести – слабость, тахикардия – 100 уд в мин, кожные покровы бледные, но теплые
САД не ниже 100 мм рт ст, гемоглобин 90г/л и более
2 степень тяжести – выраженная слабость, тахикардия – более 100 уд в мин, САД 80-100 мм рт ст,
кожные покровы влажные, ЦВД ниже 60 мм вод ст, гемоглобин 80г/л и менее
3 степень – гемморагический шок – резкая слабость, кожа бледная, холодная, пульс нитевидный, САД 80 мм рт ст.Анурия
1 степень – кровопотеря 15-20%
2 степень – до 29%
3степень – 30 и более процентов
Ориентировочно объем кровопотери может быть установлен путем вычисления шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления).
Шоковый индекс Объем кровопотери (% ОЦК)
0,8 и менее 10
0,9-1,2 20
1,3-1,4 30
1,5 и более 40
12) Пункция заднего свода влагалища. На кресле, обрабатывают наружные половые органы, вводят ложкообр. зеркало, уточняют расположение матки, обрабатывают спиртом ШМ, фиксируют ее пулевыми щипцами, выводят на себя в строго горизонтальном направлении, обрабатывают свод спиртом. От перехода ШМ на свод влагалища отступить 5 мм вниз и вводить иглу строго в горизонтальном направлении до ощущения провала.
Пункция брюшной полости через задний свод
Пункция брюшной полости через задний свод часто используется как диагностический прием для определения возможного кровотечения (внематочная беременность, разрыв яичника), наличия гноя или жидкости в брюшной полости (разрыв пиосаль-пинкса, кисты), раковых клеток.Техника пункции. Обнажается зеркалами шейка матки, фиксируется щипцами Мюзо за заднюю губу и отводится кверху. При этом натягивается задний свод, который прокалывается специальной длинной иглой диаметром до 2 мм. Прокол через брюшину ощущается как мягкий хруст и определяются мягкие движения (повороты) иглы вверх-вниз и влево-вправо. Продвижение иглы за стенку свода не должно быть больше 1,0—1,5 см. После этого, если через иглу жидкость из брюшной полости не поступает, осуществляется попытка отсосать ее шприцем. Обычно после введения иглы в брюшную полость при наличии в ней жидкости последняя изливается через иглу капельно или даже струйно. В осложненных ситуациях возможно попадание иглы в стенку матки, в прямую кишку или в другие образования полости малого таза. В особых ситуациях возможно выполнение этой манипуляции без зеркал и фиксации шейки матки.Для этого указательный и средний пальцы левой руки вводятся во влагалище, ими надавливается область крестцово-маточных связок кверху и между пальцами правой рукой проводится игла, которой прокалывается стенка заднего свода.
13) Техника раздельного DS выскабливания. Для выяснения состояния СО при доброкач. и злокач. процессах. ШМ обнажают зеркалами и фиксируют пулевыми щипцами, зондируют пол-ть матки (уточняют положение и длину), вибро-расширителем расширяют канал ШМ. В пол-ть матки вводят кюретку небольших размеров и производят движения от дна матки до вн/зева, выскабливают все стенки. Затем выскабливают СО шеечного канала. Соскобы на гистологию раздельно в сосуде с формалином.
На современном уровне развития медицины раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) слизистой полости матки и цервикального канала проводится под контролем гистероскопии. Гистероскопия - осмотр полости матки с помощью оптического прибора(гистероскопа). При этом исследовании выявляются полипы. Гиперплазия эндометрия, эндометриоз, рак тела матки, субмукозная миома и другие заболевания. Во время выполнения гистероскопии проводится ряд хирургических манипуляций: выскабливание эндометрия с удалением полипа или криодеструкция его ножки, удаление небольших субмукозных узлов миомы, рассечение сращений, спаек, удаление внутриматочного контрацептива. После РДВ полученный материал отправляется в лабораторию на гистологическое исследование для уточнения диагноза.
Раздельное диагностическое выскабливание (РДВ)
Диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала (шейки матки) и слизистой оболочки полости матки широко применяется в гинекологической практике для выяснения состояния или уточнения формы патологических процессов слизистой цервикального канала и эндометрия (слизистой полости матки). Этот метод является одним из видов биопсии.
Данный вид обследования производят при нарушении менструального цикла (циклические и ациклические кровотечения),при полипозе (полипах) цервикального канала и эндометрия, при подозрении на остатки плодного яйца (послемедицинскоги аборта или самопроизвольного выкидыша), при подозрении на доброкачественную или злокачественную опухоль матки.
При сохраненном ритме менструального цикла РДВ производят за 2-3 дня до очередной менструации, при ациклических кровотечениях – во время кровотечения.
Исследование проводят под внутривенным обезболиванием. Раздельное диагностическое выскабливаниепротивопоказано при острых и подострых воспалительных процессах органов малого таза, специфических вульвовагинитах (гонорея, трихомониаз, хламидиоз и др).
Полученный соскоб направляют в лабораторию на гистологическое исследование. Результат гистологического исследования позволяет лечащему врачу правильно и индивидуально подобрать схему лечения, в зависимости от причин, вызвавших заболевание. Если результат гистологического исследования показывает онкологический процесс или высокий риск его возникновения, то пациентку направляют в стационар для оперативного лечения.
Таким образом, раздельное диагностическое выскабливание является высокоинформативным методом выявления начальных форм предонкологических и онкологических процессов женской репродуктивной системы, что позволяет своевременно выявить патологический процесс и назначить необходимое лечение.
14) Мини-аборт. В операционной ЖК, на кресле. Удаляют волосы в области лобка, опорожняют мочевой пузырь и кишечник, наружные половые органы обрабатывают физ. раствором. Под в/в или ингаляционным наркозом. Расширение ШМ не приоизводят, используют канюлидиаметром 4-6мм. После процедуры- УЗИ. До 5 недель.
Мини-аборт - это хирургический метод прерывание нежелательной беременности, проводимый на ранних сроках (до 8 недель), с помощью вакуумного отсоса.
Долгое время техника аборта состояла в раскрытии шейки матки с помощью стальных расширителей и выскабливания плодного яйца острой металлической кюреткой. В 60-х годах 20 века появилась более щадящая процедура – вакуум-аспирация (синоним вакуум-экскохлеация), т.е. мини-аборт. Этот медицинское явление стало новым шагом в развитии хирургических абортов. В наши дни медицина продвинулась далеко вперед, снизив возможность возникновения осложнений от мини-аборта до минимума.
Мини-аборт заключается в эвакуации плодного яйца специальным отсосом, что позволяет значительно снизить риск занесения инфекции, повреждения матки, возникновения кровотечений. При проведении операции используется вакуум-аппарат и пластиковые трубочки (канюли). Конец трубки вводят в полость матки и за счет отрицательного давления высасывают ее содержимое, вместе с клетками зародыша.
Перед прерыванием беременности с помощью вакуум-аспирации необходимо подтвердить наличие зачатия и определить срок с помощью:
Очень важно установить, чтобы беременность не внематочная. Если у женщины нет противопоказаний к данному виду аборта (различные инфекционные, воспалительные или гинекологические заболевания), то с согласия пациентки возможно использование вакуум-аспирации.
Преимущества мини-аборта:
Аборт.
1. До 12 недель (иногда до 16 недель) – медицинский аборт. До 3 – 4 недель – микроаборт – менее травматичен, нет расширения цервикального канала и выскабливания полости матки.
2. После 12 недель: прерывание в позднем сроке:
1) амниоцентез: выведение вод и введение лекарственных веществ с целью стимуляции матки (10 % раствор NaCl, ПГ, 40 % раствор глюкозы)
2) трансабдоминально:
· малое КС – часто со стерилизацией женщины
· прерывание по типу родовызывания (при условии зрелости, а ШМ в это время незрелая, поэтому надо долго готовить ШМ синестролом (осложнений больше, летальные исходы чаще)): - фон готовности
- амниотомия
- большие дозы окситоцина (матка в это время к окситоцину не чувствительна).
Показания:
1. До 12 недель – по желанию женщины и по медицинским показаниям
2. В поздних сроках – по медицинским и социальным показаниям.
Медицинские показания:
1. ЭГП декомпенсированной стадии
2. Сифилис, СПИД, активный туберкулез
3. Психические заболевания
4. Пороки развития
5. Тяжелый гестоз
6. Тяжелый иммуноконфликт
7. Злокачественные опухоли
8. Слепота, глухота, глухонемота
9. Отсутствие 1 конечности
10. Физиологическая незрелость организма: до 16 лет, после 45 лет
11. Алкоголизм, наркомания, токсикомания
12. Наследственные заболевания
Социальные показания:
1. Одинокие женщины
2. Изнасилование
3. Смерть кормильца во время беременности
4. Развод во время беременности, если готовы к этому времени документы
5. Многодетные семьи.
Подготовка:
До 12 недель кровь на RW, ВИЧ, мазок на флору и степень чистоты.
В позднем сроке – полный объем обследований, как перед операцией (ОАК, ОАМ, RW, ВИЧ, группа крови, резус-фактор, БХК, коагулограмма, ЭКГ, ФЛГ, осмотр терапевта).
Техника выполнения:
1. Обезболивание: 1) в/в наркоз – калипсол
2) введение дикаина (лидокаина) в цервикальный канал
3) можно в парацервикальное пространство (обкалывание ШМ) – новокаин, лидокаин.
2. Влагалищное исследование: 1) уточнить сроки беременности
2) узнать расположение матки в полости малого таза (острым инструментов вслепую можно перфорировать матку)
3. Обработка наружных половых органов и ШМ (фурациллин)
4. Операция: вводится ложкообразное зеркало вверх, вниз – подъемник
5. Если ШМ подвижна, то наложение пулевых щипцов с целью фиксации (или щипцы Мюзо – лучше фиксируют, но более травматичны)
6. Зондирование полости матки – где плодное яйцо и куда направлена полость (кпереди или кзади)
7. Расширение цервикального канала расширителем Гегара (с 1 – 2 размера до большего размера, который превышает на 0,5 см срок беременности: если срок 8 недель, то размер № 8,5)
8. Вакуум-экскохлеация плодного яйца (разрушение и удаление плодного яйца) с помощью наконечника (с окошечком) и вакуум-отсоса.
9. Контрольное выскабливание полости матки с помощью кюретки
10. При больших сроках беременности – абортцанг – инструмент (вакуум-экскохлеация неэффективна на поздних сроках) – прямой зажим с окошечками, опасен в плане перфорации матки.
11. В сроке 8 – 9 недель – 5 минут, в позднем сроке – больше времени.
12. Холод, снятие щипцов, обработка влагалища.
Осложнения.
1) Ранние – в первые сутки:
· Перфорация
· Гипотонические кровотечения вплоть до летального исхода
· 
Спазм внутреннего зева гематометра (может быть присоединение инфекции) – боли, увеличение размеров матки расширение цервикального канала и удаление сгустков крови
· 
если есть остатки плодного яйца реобрацио cavi uteri
2) Поздние – со вторых суток:
· ГСО (эндометрит, вплоть до сепсиса)
· Если есть остатки плацентарный полип, который кровит ациклически
· 
гормональный стресс нарушение менструального цикла, бесплодие
· мастопатия, вплоть до рака при частых абортах
· эрозия ШМ, эндометриоз ШМ
· истмикоцервикальная недостаточность невынашивание, хориоамнионит, плацентит, АРД, внутриутробное инфицирование плода, ГСО в послеродовом периоде.
Инструменты.
1. для взятия мазков – соскобов – ложечка Фолькмана
2. для цервико-гистеро-сальпингографии наконечник
3. перфоратор Бло – для перфорации головки
4. 
крючок Бранца
ножницы Феноменова для плодоразрушающих операций
краниокласт
15) Тубэктомия. Бр.полость вскрывается продольным или поперечным разрезом, в рану выводят матку, находят измененную трубу, накладывают зажим на трубу у угла матки и на брыжейку со стороны ампулярного отдела. Лигируют сосуды, питающие трубу, трубу отсекают выше зажимов, трубный угол матки иссекают вместе с трубой. Перитонизация засчет круглой связки. Постледовательно прошивают круглую связку, затем мезосальпинкс на заднюю поверхность матки.
Эту операцию производят при нарушенной трубной беременности, сопровождающейся выраженными изменениями стенки трубы; при хронических сальпингитах, не поддающихся консервативному лечению, особенно при наличии гидросальпинксов. Удаление измененной вследствие воспалительных процессов маточной трубы, бесперспективной в отношении восстановления ее функции может быть подготовительным этапом к последующему проведению экстракорпорального оплодотворения.Кетгутовую петлю, завязанную узлом Редера низводят в брюшную полость и подводят к маточной трубе. Щипцы проводят через петлю и захватывают ими ампулярный (ближе к истмическому) конец маточной трубы и потягивают ее на себя.Петлю надевают на мезосальпинкс и трубу как можно ближе к матке и затягивают с помощью аппликатора. Таким же образом надевают и плотно затягивают еще две петли. Трубу отсекают ножницами и удаляют через 11 мм. проводник, а культю коагулируют.
16) Клиновидная резекция яичника. Бр.полость вскрывают попер.надлобковым разрезом, яичник выводят в рану и обкладывают марлевыми салфетками. С целью меньшей травматизации зажимы не накладывают, а берут яичник на кетгутовые лигатуры с 2х сторон. Скальпелем клиновидно иссекают часть яичника, подлежащую удалению. Яичник ушивают несколькими отдельными кетгутовыми швами с расстоянием 0,5-0,8см (тонкие иглы и тонкий кетгут)
Дата добавления: 2014-12-23; просмотров: 106 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |