Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга

Сосудистые поражения головного мозга являются след­ствием общего заболевания сосудистой системы. В последние годы в целом ряде стран отмечается постоянное увеличение чис­ла сосудистых заболеваний, которые признаются многими ав­торами «болезнью эпохи». Этот рост сосудистых заболеваний не может быть объяснен только изменением возрастного соста­ва населения, так как он заметно опережает рост числа пожилых лиц. Развитие сосудистых заболеваний ставится в зависимость от ряда внешних условий и труда современного человека (ускоренный процесс урбанизации, увеличение факторов, усложняющих интерперсональные отношения, вызывающих постоянное активное напряжение и т.д.).

В судебно-психиатрической клинике сосудистые заболева­ния представлены атеросклерозом и гипертонической бо­лезнью.

Атеросклероз — самостоятельное общее заболевание с хро­ническим течением, возникающее преимущественно у лиц по­жилого возраста (50-55 лет), хотя возможно его появление и в более молодые годы. Атеросклероз мозговых сосудов стоит по частоте среди сосудистых заболеваний на третьем месте после атеросклероза коронарных сосудов и аорты. Психические на­рушения при мозговом атеросклерозе могут проявляться широким диапазоном психопатологических синдромов, отражающих основные закономерности развития заболевания, его стадии и типы течения. Согласно существующей классификации, в кли­нике мозгового атеросклероза различают три стадии заболева­ния, которые имеют определенные психопатологические осо­бенности. Ранней стадии мозгового атеросклероза свойственна неврозоподобная симптоматика, проявляющаяся снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, раздражительностью, слезливостью. У этих больных отмечается легкое снижение памяти на текущие события, рассеянность, истощаемость при психическом напряжении, а также плохой сон или сонливость, головные боли, головокружения. Иногда в этот период выявляются более или менее выраженные колебания настроения с преобладанием депрессивных компонентов.

Особенностью начальной (первой) стадии мозгового атеро­склероза является усиление и заострение свойственных больным характерологических черт. Так, ранее ранимые и сензитивные люди становятся настороженными и подозрительными, возбудимые — конфликтными и неуживчивыми, беспечные — еще более легкомысленными, экономные — скупыми и тревожными, гиперактивные и астеничные — склонными к образованию сверхценных представлений.

Клинические разновидности атеросклеротической невра­стении отличаются друг от друга теми наслоениями, которые примешиваются к основному синдрому. Это неврастенический синдром с ипохондрическими включениями, когда появляются гипертрофированные опасения за свое здоровье, носящие ха­рактер навязчивых и сверхценных представлений, или атеросклеротическая неврастения со склонностью к истерическим реакциям. Последняя характеризуется преобладанием в клини­ческой картине раздражительности, театральности, наличием истерических форм реагирования на любые психотравмирующие переживания.

Интенсивность собственно сосудистой и неврозоподобной симптоматики в этой стадии заболевания легко нарастает в свя­зи с переутомлением, соматическими заболеваниями и значи­тельным эмоциональным напряжением. Наряду с периодами ухудшения, имеют место и состояния компенсации, близкие к практическому здоровью. Соматоневрологическая симптомати­ка в этом периоде заболевания мало выражена и незначительно влияет на состояние больных.

По мере нарастания общих атеросклеротических изменений заболевание переходит во вторую стадию, при которой отмеча­ются более стойкие и глубокие органические изменения психи­ки, укладывающиеся в картину атеросклеротического психоорганического синдрома. В практике встречаются две формы атеросклеротического психоорганического синдрома: с преоблада­нием поражения сосудов подкорковой области головного мозга и с преимущественными нарушениями в сосудах коры. Послед­няя форма проявляется различными психопатологическими синдромами, среди которых ведущее место занимают изменения психической деятельности с выраженной астенией и интеллектуальными нарушениями.

При внешней сохранности личности, автоматизированных навыков, обычных суждений и форм поведения обнаруживается значительное снижение памяти на текущие события, расстрой­ство внимания, его неустойчивость. Появляются признаки деменции. В структуре этого вида слабоумия важное место имеет повышенная утомляемость и истощаемость психической актив­ности. Больные не могут понять абстрактный смысл, не отли­чают главного и второстепенного, в результате чего высказыва­ния изобилуют ненужными подробностями. Имеет место свое­образное нарушение критики, когда при невозможности тонко­го учета сложной ситуации нередко правильно оцениваются конкретные обстоятельства. Указанные особенности слабоумия иногда позволяют больным приспособиться к определенным условиям жизни. Однако в новой, сложной, особенно психотравмирующей ситуации, они оказываются несостоятельными, отчетливо обнаруживая дефекты интеллектуальных функций.

Клиническая картина мозгового атеросклероза на данном этапе течения всегда сопровождается теми или иными эмоцио­нальными расстройства. На более ранних этапах преобладает неустойчивое настроение с депрессивным фоном, в структуре которого отмечаются элементы личностной реакции на на­растающий психический дефект. В более поздних стадиях воз­никает благодушное, приподнятое настроение, которое сочета­ется с раздражительностью и гневливостью. Эйфорический фон настроения соответствует более глубокому слабоумию. Такое состояние определяется как псевдопаралитическая форма атеросклеротического слабоумия, которое, помимо эйфории и грубых расстройств памяти, проявляется неправильным поведением с утратой привычных форм реакций и изменением личностных особенностей.

Во второй стадии мозгового атеросклероза у всех больных обнаруживаются органические неврологические симптомы, ве­стибулярные нарушения, патология со стороны сосудов глазно­го дна, признаки общего и коронарного атеросклероза. Нередко возникают эпилептиформные припадки.

Клиническая картина этого периода заболевания характе­ризуется стойкостью, малой динамичностью; ухудшения со­стояния, связанные с внешними факторами, носят более глубо­кий характер; улучшения если и наступают, то с выявлением органического дефекта психических функций. Заболевание во второй стадии, как правило, сохраняет медленно прогредиентное течение, однако в некоторых случаях возникают признаки острой недостаточности мозгового кровообращения. После це­ребральных сосудистых кризов и инсультов (кровоизлияний в мозг) нередко развивается постапоплектическое слабоумие. Од­нако следует отметить отсутствие четкого параллелизма между выраженностью неврологических и афатических (речевых) рас­стройств в постинсультном состоянии и глубиной наступивших психических изменений.

Третья стадия мозгового атеросклероза характеризуется прогрессирующим нарастанием недостаточности кровоснабже­ния мозга и проявляется более глубокими психопатологически­ми нарушениями.

В этой стадии всегда выражена неврологическая симптома­тика, отражающая очаговую локализацию поражения. Отмеча­ются остаточные явления перенесенных инсультов с наруше­ниями речи, двигательной сферы и явления общего универсаль­ного атеросклероза. У больных нарастают явления деменции. Изменяется восприятие, которое становится замедленным и фрагментарным, усиливается истощаемость психических процессов, резко выступают нарушения памяти. Появляется недер­жание аффекта, элементы насильственного плача и смеха, туск­неют эмоциональные реакции. Речь становится маловырази­тельной, бедной словами, глубоко нарушается критика. Однако и при данной выраженности атеросклеротического слабоумия возможна сохранность некоторых внешних форм поведения.

В судебно-психиатрической практике большое значение имеет диагностика и экспертная оценка постинсультных состоя­ний (состояний, развившихся в результате перенесенных крово­излияний в мозг). Различают острые состояния, возникшие в период, непосредственно предшествующий инсульту, и в период его возникновения, а также отдаленные последствия перенесен­ных инсультов.

Психические нарушения острого периода характеризуются появлением головокружений, тошноты, ощущением распи­рающих головных болей, нетвердой походкой. В этот период имеет место нарушение сознания различной глубины и продолжительности с выявлением неврологической симптоматики в виде параличей и парезов, нарушений речи (афазии). В ряде случаев, в зависимости от локализации кровоизлияния, после минования острого периода психические и неврологические нарушения могут сглаживаться.

В других, более тяжелых, случаях в отдаленном периоде остаются стойкие психические и неврологические расстройства (параличи, парезы, нарушения речи и письма), вплоть до фор­мирования постинсультного слабоумия. Имеет значение повторность нарушения мозгового кровообращения, так как по­вторные инсульты нередко вызывают более глубокие рас­стройства психики.

Тип течения различных психопатологических проявлений, возникающих после мозговых инсультов, в целом имеет прогредиентный характер, хотя в некоторых случаях возможна их дли­тельная стабилизация.

Мозговому атеросклерозу свойственны и психотические со­стояния.

В клинике встречаются психогенно и соматогенно обуслов­ленные состояния декомпенсации, а также реактивные состоя­ния и атеросклеротические психозы.

В судебно-психиатрической практике, в условиях психогенно-травмирующей ситуации, у больных мозговыми формами атеросклероза сравнительно часто наблюдаются временные ухудшения психических и общесоматических нарушений, кото­рые обычно квалифицируются как состояние декомпенсации. В одних случаях декомпенсация выражается в обострении свой­ственных больным невротических симптомов, в других наступа­ет усиление интеллектуальных нарушений и аффективных рас­стройств. Явления декомпенсации, как правило, возникают у больных с начальными проявлениями атеросклеротических на­рушений или на ранних этапах второй стадии заболевания.

Клинические особенности церебрального атеросклероза не­редко являются благоприятной почвой для развития реактивных состояния. Имеется определенная корреляция между степенью сохранности личности и клиническими проявлениями психоген­ных состояний. Психогенные состояния у больных церебраль­ным атеросклерозом возникают чаще в первой и реже во второй стадиях заболевания.

Общей закономерностью психогенных состояний, возни­кающих на фоне церебрального атеросклероза, является сочета­ние и переплетение «органического» и «психогенного» круга симптомов. Причем органическая симптоматика отличается значительной устойчивостью, а реактивная — подвержена ко­лебаниям, связанным с изменениями ситуации. Отмечаются предпочтительные формы реагирования — депрессивные и параноидные состояния. В структуре реактивно-бредовых синдро­мов большая роль принадлежит ложным воспоминаниям с пре­обладанием идей преследования, ущерба, ревности, а также «мелкий масштаб» содержания бредовых построений. В клинике церебрального атеросклероза наблюдаются также психозы.

Наибольшее значение в судебно-психиатрической практике имеют галлюцинаторно-параноидные и депрессивно-параноидные синдромы.

У больных с галлюцинаторно-параноидным синдромом появлению параноидных расстройств предшествует выраженное усугубление характерологических черт личности, сопровож­дающееся упорными головными болями, астеническими проявлениями и признаками некоторого интеллектуального оскуде­ния. По мере прогрессирования заболевания возникают бредо­вые переживания с патологическим толкованием реальных со­матических ощущений, идеями отравления, колдовства.

Дальнейшее течение заболевания характеризуется разви­тием истинных вербальных галлюцинаций, носящих иногда оскорбляющий и угрожающий характер. В некоторых случаях атеросклеротический психоз может начинаться остро с галлюцинаторно-параноидных расстройств с присоединением в даль­нейшем компонентов синдрома Кандинского-Клерамбо. Психотические состояния такого типа тесно связаны с острыми на­рушениями мозгового кровообращения, и нередко психотическая симптоматика носит мерцающий характер.

Психозы, свойственные больным церебральным атероскле­розом, могут протекать с депрессивно-параноидными синдро­мами. Начало заболевания в этих случаях нередко совпадает с действием дополнительных вредностей соматического и психо­генного характера. В этот период, как правило, наблюдается отчетливое обострение сосудистого церебрального заболевания. В структуре депрессивно-бредового синдрома наиболее выражены депрессивные нарушения; бредовые расстройства отлича­ются отрывочностью, отсутствием систематизации, конкрет­ностью, «малым размахом».

Течение и прогноз атеросклеротических психозов в боль­шой степени определяется прогредиентностью общего и мозго­вого церебрального атеросклероза.

Гипертоническая болезнь впервые была описана в конце прошлого столетия и длительное время рассматривалась как одно из проявлений атеросклероза. В настоящее время она трактуется как самостоятельное заболевание.

При гипертонической болезни психические нарушения мо­гут быть как преходящими, так и стойкими. В ее течении услов­но выявляют две стадии: функциональную и склеротическую.

Функциональная стадия гипертонической болезни характе­ризуется возникновением неврастенических симптомокомплексов и сочетанием их с неглубокими проявлениями астении. В этой стадии отмечают повышенную утомляемость, раздражи­тельность, ранимость, сенситивность, неуверенность в своих действиях, не свойственную ранее застенчивость, робость. Эмо­циональные реакции приобретают депрессивный оттенок, ино­гда с элементами тревоги и ажитации. Периодически возникают головные боли, локализующиеся преимущественно в затылоч­ной области, головокружения с тошнотой, ощущением «дурноты» и расстройства сна. После переутомления и эмоцио­нального напряжения или появляется бессонница, или сон ста­новится поверхностным с ощущением чувства разбитости по утрам. Днем нередко отмечается сонливость, быстрая утомляемость, шум в ушах. В некоторых случаях снижается память, в основном на текущие события. Функциональная стадия гипер­тонической болезни сопровождается рядом соматических рас­стройств, к числу которых относится транзиторное повышение артериального давления, неустойчивость его, периодически возникающие неприятные ощущения в области сердца, покалы­вания, легкие стенокардические приступы.

Во второй (склеротической) стадии гипертонической болез­ни высокие цифры артериального давления становятся посто­янными. Давление, имея наклонность к колебаниям, обычно не снижается до нормальных цифр. В этой стадии имеют место анатомические изменения в артериях (мелких сосудах) мозга. В дальнейшем заболевание протекает по закономерностям, свой­ственным атеросклерозу головного мозга.

Судебно-психиатрическая оценка. В судебно-психиатрической практике сосудистые заболевания головного мозга встречаются нередко, и их экспертная оценка вызывает в ряде случаев значительные трудности.

Противоправные действия, совершаемые больными с ги­пертонической болезнью и начальными признаками мозгового атеросклероза, не отличаются от таковых, совершаемых психи­чески здоровыми лицами. Опасные действия больных с наличи­ем в клинической картине галлюцинаторно-бредовых и депрес­сивно-бредовых синдромов, состояний помраченного сознания, а также больных с атеросклеротическим слабоумием имеют не­которую специфику. Опасные действия больных с галлюцинаторно-бредовыми синдромами (особенно при наличии идей ревности) бывают направлены на конкретных лиц и характери­зуются нестойкостью и завершенностью агрессивных актов. В противоположность этому поступки, совершенные в состоянии нарушенного сознания, проявляются безмотивными, нецелена­правленными действиям с последующими после выхода из психотического состояния реакциями растерянности.

Слабоумные больные совершают противоправные деяния в силу неполного осмысления и недостаточной критической оцен­ки происходящего, иногда — под влиянием других, более ак­тивных лиц, поскольку обнаруживают признаки повышенной внушаемости. В характере противоправных деяний таких боль­ных выявляется интеллектуальная несостоятельность и отсут­ствие возможности прогнозирования последствий своих поступ­ков.

При решении вопросов вменяемости больных церебраль­ным атеросклерозом экспертное заключение опирается на меди­цинский и юридический критерии невменяемости, предусмот­ренные ст.21 УК РФ. Лиц с начальной стадией церебрального атеросклероза, с явлениями легкой астении, рассеянной неврологической симптоматикой и различной структуры невротиче­скими проявлениями экспертные комиссии рекомендуют счи­тать вменяемыми, степень изменений психики таких больных не лишает их возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Они правильно осмысливают ситуацию и критически оцени­вают происшедшее. Следует учитывать часто возникающие у таких больных состояния декомпенсации с усилением свой­ственных им аффективных и интеллектуально-мнестических нарушений в условиях психотравмирующей ситуации. При экс­пертной оценке в таких случаях возникают трудности в опреде­лении как настоящего состояния, так и степени психических изменений, имевших место в момент совершения правонаруше­ний. Учитывая временный, обратимый характер состояний де­компенсации и последующее полное восстановление психиче­ских функций до исходного уровня, показано при наличии де­компенсации направлять испытуемых на лечение в психиатри­ческие больницы, не решая вопросов вменяемости. После лече­ния нередко выявляются такие изменения психики, анализ кото­рых позволяет решить экспертные вопросы, представляющие в состоянии декомпенсации значительные трудности.

Аналогичные трудности возникают при оценке психоген­ных состояний у больных церебральным атеросклерозом. Учи­тывая преобладание депрессивных и параноидных расстройств, а также наличие мнестических и конфабуляторных включений в структуру реакций, состояние испытуемых нужно отграничи­вать от сосудистых и атеросклеротических психозов — с одной стороны, и явлений слабоумия с конфабуляторными включе­ниями — с другой. В целях уточнения изменений психики, свой­ственных собственно церебральному атеросклерозу, также целе­сообразно решать вопросы вменяемости по миновании призна­ков реактивного состояния, после проведенного лечения в пси­хиатрической больнице.

Большие трудности представляет решение вопросов вме­няемости у больных с интеллектуально-мнестическими наруше­ниями. Сохранность при атеросклеротическом слабоумии внешних форм поведения и выработанных в течение жизни на­выков, относительная компенсация их в жизни нередко затруд­няют определение глубины наступивших изменений. Для опре­деления степени имеющихся изменений при постепенно разви­вающемся атеросклерозе большее значение имеют не только интеллектуально-мнестические нарушения, астенические прояв­ления, но и нарушения аффективной сферы, изменения всей структуры личности.

Слабоумие, развивающееся после перенесенного инсульта, обычно имеет некоторые отличительные черты. В клинической картине таких состояний, помимо интелектуально-мнестических и аффективных расстройств, имеются элементы афазии (нарушений речи). Вследствие речевых расстройств нарушается контакт больного с внешним миром. Такие больные не только не могут выразить свои мысли вслух, но также, из-за поражения внутренней речи, у них теряется смысловое значение слова, и, следовательно, нарушается мышление. Поэтому лица и с мед­ленно развивающимся слабоумием, и с постапоплектической деменцией должны считаться невменяемыми в отношении со­вершенных ими противоправных деяний. В тех случаях, когда динамические сдвиги в структуре психических нарушений раз­виваются после совершения инкриминируемых правонаруше­ний, возникает вопрос о применении к таким испытуемым по­ложений ч.1 п. «б» ст.97 УК РФ.

Атеросклеротические психозы в момент совершения право­нарушения исключают вменяемость. По своим клиническим особенностям, а именно, протрагированность течения и исход в органическое слабоумие, они соответствуют хроническим психическим заболеваниям медицинского критерия ст.21 УК РФ.

При судебно-психиатрическом освидетельствовании осуж­денных важным является отграничение психогенно обусловлен­ных состояний, декомпенсации и реактивных состояний, возни­кающих на фоне сосудистых заболеваний головного мозга, от тех изменений психики, которые обусловлены органическим поражением головного мозга. Признавать состояния больных, подпадающих под действие ст. 97 УК РФ, можно только в слу­чаях наступившего слабоумия, постинсультных выраженных изменений психики и сосудистых психозов.

В последние годы все большее значение приобретает экс­пертная оценка сосудистых заболеваний головного мозга в гражданском процессе. Необходимость определения способ­ности лица понимать значение своих действий и руководить ими (ст.29 ГК РФ, ст.177 ГК РФ) при совершении гражданских актов возникает при посмертной и очной экспертизах. Слож­ности при посмертном заключении обусловлены необходи­мостью опираться только на материалы дела и данные медицинской документации, содержащие нередко противоречивые сведения о состоянии лица в момент оформления завещания и других гражданских актов.

Наличие указаний на явления выраженного слабоумия, от­носящиеся к периоду составления завещания, является показа­нием для признания этого лица неспособным понимать значе­ние своих действий и руководить ими.

Особые трудности возникают при оценке изменений психи­ки в постинсультном периоде. Острый период постинсультного состояния с мерцанием сознания, явлениями оглушенности, час­тичной ориентировкой больного в окружающем нередко по-разному расценивается родственниками и посторонними лицами. Наличие у больного то ясного сознания с правильной ориентировкой и адекватным речевым контактом, то измененного сознания с явлениями спутанности является благоприятной почвой для различной оценки ими истинной тяжести состояния. Особенности психопатологических нарушений этого периода, неустойчивость симптоматики и явления тяжелой астении в «светлые» промежутки свидетельствуют о неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими.

В отдаленном периоде нарушения мозгового кровообраще­ния решение экспертных вопросов может быть различным в зависимости от выраженности психических расстройств.