Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ.

Инвазивные методы условно могут быть разделены на биохимические, иммунологические и цитохимические, а также специальные диагностические методы, связанные с катетеризацией сосудов и полостей сердца, введением контрастных веществ и некоторые другие, применяемые в кардиохирургических клиниках.

Биохимические методы оценки поражения миокарда.

Значимыми маркерами гибели миоцитов являются концентрация в крови креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гликоген-фосфорилазы (ГФ), повышение в крови содержания миоглобина, цепей миозина, кардиотропонинов Т и J, однако абсолютно специфичных маркеров поражения кардиомиоцитов пока не най­­­­­­­­дено

До недавнего времени в качестве основного теста биохимической диагностики острого инфаркта миокарда (ОИМ) использовалась активность фер­мен­тов и изоферментов в сыворотке крови: КФК и ее изофермента, изофермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ 1). В последнее время при по­­­­­становке диагноза ОИМ вместо определения активности КФК-МВ пре­­­дпочитают определять концентрацию этого белка иммунохимическим методом.

Выход из клеток больших белковых молекул, какими являются КФК и ЛДГ, может происхо­дить только при нарушении целостности плазматической мембраны мио­ци­тов в результате их гибели при аноксии. Менее крупные молекулы белков-маркеров (миоглобин, тропонин) мо­гут выходить в небольшом количестве из клеток и в условиях длительной ги­поксии при изменении проницаемости мембран миоцитов, опережая деструк­цию клеток. Раньше всего в крови повышается содержание миоглобина, глико­ген­фосфорилазы-ВВ (ГФ-ВВ) и тропонина. Затем увеличивается содержание КФК, КФК-МВ, АСТ, позже повышается активность ЛДГ и кардиоспецифического ф­­­­­е­­­­р­­мента ЛДГ 1.

КФК (КФ 27.7.3.2.) - внутриклеточный фермент, катализирующий об­ратную реакцию переноса концевой фосфатной группы от АТФ на креатин с образованием АДФ и креатинфосфата КФК представлена 3 изоферментами, каждый из ко­торых состоит из 2-х субъединиц: М (musele) и В (brain). КФК-ММ доми­ни­ру­ет в миоцитах поперечно-полосатых мышц, КФК-ВВ локализована в ней­ро­ци­тах, КФК-МВ преобладает в кардиомиоцитах. Изоформа КФК-МВ характерна только для миокарда и прак­тически отсутствует в скелетной мышце и ткани мозга. В связи с этим изо­фер­мент КФК-МВ может считаться специфичным маркером повреждения мио­­карда. Диагностическая чувствительность КФК-МВ до 98% наблюдается в интервале 8-32 часа.

Макромолекулы ферментов и изоферментов не являются нормальными компонентами плаз­мы­ крови и подлежат удалению. В зависимости от особенностей молекул мар­керы-белки экскретируются в мочу или их фагоцитируют клетки рети­ку­лоэндотелиальной системы (моноцитарно-макрофагальной системы). Перед фагоцитированием они подвергаются последо­ватель­но­му действию протеаз, в результате могут образовываться изоферменты изоферментов МВ 1 и МВ 2. Отношение МВ2/МВ1 в крови здоровых людей близко единице. Ак­тив­ность МВ 2 выше 2 Е/л и отношение МВ 2/МВ 1 более 1,7 указывают на по­ра­жение миокарда. Одновременное снижение отношения ММ3/ММ2 ниже 0,7 является тестом поражения миокардиоцитов. Отношение изоферментов ММ и МВ достоверно изменяется раньше, чем повышается активность КФК-МВ.

Широкое распространение в диагностике поражений миокарда у взрос­лых получило определение активности ЛДГ (КФ 1.1.1.27.) - окис­ли­тельно-восстановительного фермента, катализирующего обратное прев­ра­ще­ние пирувата в лактат и отражающего напряженность гликолиза. Выделяют пять изо­фер­ментов ЛДГ. Каждому изоферменту соответствует определенная ком­бина­ция двух различных типов полипептидных цепей: М (muscles - мыш­ца) и Н (heart - сердце) - субъединицы. Изоферменты 1 и 5 «чистые» и состоят только из Н-типа или М-типа субъединиц соответственно.

При инфаркте миокарда повышение каталитической концентрации ЛДГ в крови происходит за счет возрастания содержания изоферментов ЛДГ 1 и ЛДГ 2 при отношении ЛДГ 1/ ЛДГ 2 больше 1. Несмотря на то, что достоверное повышение актив­ности ЛДГ в крови при ОИМ происходит позже, чем КФК и АСТ, высокая ак­тив­ность ЛДГ 1 сохраняется на протяжении 12-14 дней. Нормализация ак­тивности ЛДГ свидетельствует о завершении периода резорбции некротизированной ткани миокарда.

Для диагностики ОИМ также имеет значение активность гликогенфосфорилазы (ГФ) и ее­ изофермента ГФ-ВВ. ГФ-цитозольный фермент, который регулирует ос­во­бождение в клетке глюкозы из гликогена (гликогенолиз) для обес­пе­че­ния энергией сократительной функции кардиомиоцита в условиях ише­мии. При гипоксии и активированном гликогенолизе ГФ приобретает форму сво­бодного гидрофильного протеина цитозоля. При длительной гипоксии все большее число макромолекулярных комплексов теряет в миоците связь с саркоплазматическим ретикуломом, содержание в цитозоле свободного ГФ прогрессивно нарастает и при нарушении прони­цае­мости клеточных мембран ГФ выходит в кровяное русло.

Особое диагностическое значение имеет один из миокардиальных белков – миоглобин – низкомолекулярный бе­лок (16-20 тыс. Д), хромо­про­теи­н. Благодаря небольшой молекулярной массе, миоглобин легко покидает тка­ни при их деструкции, попадает в кровь, а затем выводится почками. Мио­глобин содержится в сердечной и скелетных мышцах. Иммуно­логи­чес­ки обе формы идентичны. Малые размеры молекул миоглобина по сравнению с таковыми ферментов и изоферментов позволяют ему при пов­реж­дении кардиомиоцитов выходить из миокарда не по лимфатическим путям, а непосредственно в кровь. Это определяет быстрое изменение (повышение или снижение) содержания миоглобина в крови. В ряде ситуаций уровень миоглобина в крови остается длительное время постоянно высоким. Это наблюдается при кардиогенном шоке, когда сни­же­ние сократительной функции миокарда приводит к гипотонии, падению гид­ро­статического давления над почечной мембраной, прекращению гломе­ру­лярной фильтрации и соответственно фильтрации МГ.

Тропониновый регуляторный комплекс в поперечно-полосатых мышцах состоит из трех полипептидов: тропонина Тн Т с молекулярной массой 37 кДа, Тн I с молекулярной массой 24 кДа и Тн C c молекулярной массой 18 кДа. Поскольку Тн С содержится как в скелетных мышцах, так и в кардио­мио­­цитах, в качестве маркера ОИМ его не применяют.

В диагностике ОИМ определяют только Тн Т и Тн I. Оба белка пред­став­лены тремя изоферментами, синтез которых кодируют три разных гена. Как специфические маркеры гибели кардиомиоцитов используют миокар­диальные С-изоформы тропонин-Т и тропонин-I.

Определение тропонина-Т позволяет провести диагностику ОИМ как в ранние, так и в поздние сроки. По срав­нению с КФК и КФК-МВ содержание тропонина Т в крови повышается в бо­­­­льшей степени, что определяет более высокую диагностическую значимость его определения в крови содержания тропонина Т. Повышенная кон­центрация тропонинов выявляется у 20-45 % больных нестабильной сте­но­кардией.

При заболеваниях сердца у детей раннего возраста клиническое применение ферментов как маркеров нарушения ме­та­болизма и повреждения миокарда еще не получило окончательной оценки. В литературе встречаются единичные работы по изучению активности миокардиальных ферментов при ВПС у детей. Как известно, сократительная функция миокарда прямо зависит от его ферментативной активности, с возрастанием которой повышается скорость сокращения миокарда. При этом ферментно-функциональная активность миокарда снижается по мере утяжеления порока сердца или развития декомпенсации кровообращения.

Сердечная недостаточность при ВПС приводит к гипоксии миокарда и метаболическим изменениям в кардиомиоцитах. Активность миокардиальных ферментов в этих случаях отражает компенсаторно-приспособительные изменения в сердечно-сосудистой системе и может характеризовать степень выраженности повреждения миокарда.

При ВПС у новорождённых Е.В. Лозовской (1998) установлены клинико-биохимические особенности поражения миокарда, проявляющиеся миокардиальной дисфункцией и повышением активности ЛДГ-1, КФК и уровня тропонина-Т сыворотки крови. Определение уровней тропонина-Т, миоглобина и активности МВ-КФК могут использоваться для оценки эффективности проводимой терапии при миокардиальной дисфункции и декомпенсации кровообращения.

В последние годы активно изучаются миокардиальные маркеры у новорождённых с постгипоксическим поражением миокарда. Установлено важное значение определения уровня тропонина-Т как при транзиторной ишемии миокарда, так и при различных вариантах гипоксически-ишемической кардиопатии. Высокая специфичность и чувствительность МВ-КФК позволяют использовать её для характеристики постгипоксических изменений в миокарде у новорождённых. Определение активности изоферментов ЛДГ-1, ЛДГ-2 является дополнительной информацией к результатам исследования МВ-КФК, особенно через 48-72 часа от момента повреждения сердечной мышцы и чаще помогает в ретроспективной оценке повреждений миокарда. При гипоксически-ишемической кардиопатии диагностическая ценность биохимических показателей возрастает при одновременном определении как ранних (миоглобин, МВ-КФК), так и поздних (тропонин-Т, ЛДГ-1 и ЛДГ-2) маркеров повреждения миокарда.

При миокардитах у детей отмечается высокая активность миокардиальных ферментов. Эти изменения зависят от выраженности патологии и напряжения энергетических процессов в миокарде. Например, активность изоферментов ЛДГ-1 и 2 может в течение нескольких месяцев отражать наличие воспалительного процесса в миокарде.

При миокардиодистрофии у детей активность общей ЛДГ и изоферментов существенно не изменяется. В то же время в ряде исследований показано повышение активности ЛДГ-1 при инфекционно-токсической кардиопатии у детей первого года жизни, что объясняется активацией процессов энергообразования.

Нарушение активности миокардиальных ферментов сыворотки крови является показателем сложного процесса, включающего активацию защитно-приспособительных реакций организма, изменение метаболизма кардиомиоцитов и повреждение миокарда. Этот процесс, развивающийся вследствие воспалительной или невоспалительной альтерации, гипоксии и других факторов, направлен на сохранение биологического гомеостаза. Только сопоставление клинических, инструментальных данных и результатов определения маркеров поражения миокарда может позволить объективно оценить состояние сердечной мышцы, поставить правильный диагноз и определить прогноз развития в каждом конкретном случае.