Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Количество часов - 2. Цирроз печени – хроническое диффузное заболевание печени с нарушением архитектоники печени, развитием структурно-аномальных узлов

Цирроз печени – хроническое диффузное заболевание печени с нарушением архитектоники печени, развитием структурно-аномальных узлов, фиброза, гепатоцеллюлярной недостаточности и портальной гипертензии.

Слово «цирроз» происходит от греческого «kirrhos», что означает оранжевый или цвет загара. Впервые цирроз печени описал Р. Лаэннек.

Этиология. Наиболее частыми причинами заболевания являются хронический алкоголизм (удельный вес алкогольных циррозов печени составляет в разных странах от 20 до 95%) и вирусный гепатит (составляет 10-40% от всех циррозов печени). Наибольшее этиологическое значение имеет гепатит С, приводящий к циррозу печени в 40% (иногда до 80%) случаев, и гепатит В, в исходе которого цирроз печени формируется в 0,5-1% случаев.

Причиной цирроза печени может быть токсическое воздействие промышленных ядов, лекарственных средств (метотрексат, изониазид и др.), микотоксинов и др., а также венозный застой в печени, наиболее часто связанный с длительной и тяжелой сердечной недостаточностью. Цирроз печени развивается при многих наследственных болезнях (гемохроматозе и др.).

Существует группа циррозов печени, развивающихся в связи с длительным поражением желчных путей. Первичный билиарный цирроз, встречающийся преимущественно у женщин в климактерическом периоде, обусловлен наличием внутрипеченочного холестаза, первоначальная причина которого у большинства больных не установлена. Причиной вторичного билиарного цирроза является обтурация крупных желчных протоков, приводящая к неполному рецидивирующему нарушению оттока желчи (при полной обтурации препятствие либо ликвидируется оперативным путем, либо летальный исход наступает раньше, чем развивается цирроз), что может наблюдаться при желчнокаменной болезни, врожденной атрезии желчных протоков, послеоперационных их структурах и др.

Примерно у 50% больных цирроз печени развивается вследствие действия нескольких этиологических факторов (чаще вируса гепатита В и алкоголя).

Классификация циррозов печени:

1. По этиологии:

− Вирусный.

− Аутоиммунный.

− Метаболический.

− Билиарный.

− Криптогенный.

2. Морфологический субстрат:

− микронодулярный (узлы менее 1 см);

− макронодулярный (узлы более 1 см);

− смешанный;

− неполный септальный.

3. Стадия печеночной недостаточности: компенсированная, начальной декомпенсации, выраженной декомпенсации.

4. Активность и фаза обострения: активная фаза (минимальная активность, умеренная, выраженная), ремиссия (неактивная фаза).

Активность определяется по пяти показателям:

5. Течение: стабильное, медленнопрогрессирующее, быстропрогрессирующее.

Классификация циррозов печени по Чайльду-Пью

5-6 баллов – класс А по Чайльду-Пью.

7-9 баллов – класс В по Чайльду-Пью.

10-15 баллов – класс С по Чайльду-Пью.

Патологическая анатомия. Морфологический субстрат циррозов: узлы, фиброз, сосудистая перестройка.

Клиническая картина и течение. Основные, наиболее характерные симптомы цирроза печени связаны с наличием клинико-биохимических синдромов печеночно-клеточной недостаточности (гепатоцеллюлярной) и портальной гипертензии.

Выраженность симптоматики обусловлена степенью компенсации процесса, что зависит от распространенности и глубины поражения печеночной ткани. Компенсированный процесс в большинстве случаев проявляется гепатомегалией, иногда в сочетании со спленомегалией.

Переход в стадию субкомпенсации наиболее часто сопровождается жалобами на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности и аппетита, диспепсические расстройства (тошноту, рвоту, горечь во рту, отрыжку, непереносимость жирной пищи, алкоголя). Характерны чувство тяжести или боли в животе, преимущественно в правом подреберье и эпигастрии. Увеличенная печень в большинстве случаев слегка болезненна или безболезненна, имеет плотноватую консистенцию, заостренный край, иногда бугристую поверхность. Среди объективных симптомов цирроза печени большое значение имеют так называемые печеночные знаки в виде пальмарной эритемы, телеангиэктазий (преимущественно на коже верхней половины туловища). Нередко наблюдаются кровоизлияния в кожу, а также повышенная кровоточивость слизистых оболочек, свидетельствующие о наличии геморрагического синдрома. Отмечаются кожный зуд, боли в суставах, характерны эндокринные расстройства в виде нарушений менструального цикла, уменьшения волосяного покрова в области подмышечных впадин и лобка, снижения либидо, импотенции, реже – атрофии яичек. Температура тела повышается до субфебрильных цифр.

К симптомам декомпенсированного цирроза относятся резкая слабость, рвота, поносы, похудание, часто маскируемое отеками, атрофия мышц (преимущественно верхнего пояса и области межреберий), значительное повышение температуры тела, иногда гипотермия. Признаками прогрессирующей печеночной недостаточности и портальной гипертензии, развивающихся в поздней стадии цирроза, являются паренхиматозная желтуха, асцит, периферические отеки (особенно на нижних конечностях), выраженный геморрагический синдром, расширение подкожных вен в области передней брюшной стенки, иногда уменьшение размеров печени. Может быть сладкий несвежий запах изо рта, известный как печеночный запах, вызванный неспособностью поврежденной печени метаболизировать метионин.

При циррозе возникают психические расстройства, обусловленные интоксикацией и поражением ЦНС. Наиболее часто наблюдается астенический синдром, проявляющийся слабостью, повышенной утомляемостью, раздражительностью, слезливостью, неустойчивостью настроения. Больные впечатлительны, часто обидчивы, придирчивы, подозрительны, склонны к истерическим реакциям. Характерны нарушение сна – бессонница ночью, сонливость днем. При прогрессировании печеночной недостаточности явления энцефалопатии нарастают. Отмечаются снижение памяти, могут наступать расстройства сознания вплоть до развития печеночной комы.

Течение цирроза печени хроническое прогрессирующее с периодическими обострениями, которые нередко бывают вызваны интеркуррентными заболеваниями, нарушением режима, употреблением алкоголя. Наиболее частыми осложнениями (их можно рассматривать и как проявление болезни в ее терминальной стадии), которые могут привести к гибели больного, являются печеночная кома и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Цирроз печени может также осложниться присоединением вторичной инфекции с развитием пневмонии, сепсиса, перитонита и др., гепаторенальным синдромом, тромбозом воротной вены и др. Возможна трансформация цирроза печени в цирроз-рак.

В зависимости от этиологии цирроз печени может иметь особенности клинической картины и течения. Так, первичный билиарный цирроз начинается исподволь с нарастающего зуда кожи. В разгаре болезни основным симптомом является прогрессирующая желтуха: биохимические показатели свидетельствуют о наличии холестаза (повышение содержания билирубина, холестерина, желчных кислот, активности щелочной фосфатазы). В клинической картине вторичного билиарного цирроза преобладают симптомы холангита либо холестаза, декомпенсация процесса наступает поздно. При алкогольном поражении развивается портальная гипертония.

Диагноз цирроза печени на ранних стадиях представляет значительные трудности, поскольку заболевание развивается постепенно и вначале не имеет выраженной симптоматики. Компенсированный цирроз обычно выявляют случайно в связи с обследованием больных по поводу других заболеваний. Основанием для углубленного обследования в этих случаях обычно является наличие гепатомегалии и спленомегалии неясного генеза, особенно при установлении в анамнезе возможных этиологических факторов цирроза печени, например злоупотребления алкоголем.

При суб- и особенно декомпенсированном циррозе распознать заболевание часто удается уже на основании характерных жалоб больного на носовые кровотечения, диспепсические расстройства, слабость, боли в животе и др. и результатов физикального обследования (характерные изменения печени, выявленные при пальпации, спленомегалия, печеночные знаки, асцит и др.). Диагноз подтверждают лабораторные и инструментальные данные.

Изменения крови: увеличение СОЭ, тромбоцитопения, характерны диспротеинемия в виде гипоальбуминемии и гипергаммаглобулинемии, нарушение результатов осадочных проб. Снижение синтетической функции гепатоцитов находит отражение в уменьшении активности холинэстеразы и содержания факторов свертывания в сыворотке крови. Часто отмечается повышение активности аминотрансфераз, которое, однако, как правило, не достигает большой интенсивности, лишь в 2-3 раза превышая норму. В большинстве случаев возрастает активность ГГТ (g-глутамилтранспептидазы); у части больных отмечается умеренное повышение активности щелочной фосфатазы.

Существенное значение в распознавании цирроза печени имеют ультразвуковые, рентгенологические и радионуклидные методы исследования. Ультразвуковая картина цирроза печени зависит от стадии процесса. В начале заболевания отмечается увеличение органа, закругленность и неровность края. По мере прогрессирования процесса происходит изменение эхоструктуры органа: она становится неоднородной, содержит мелкие и крупные эхопозитивные очаги. При выраженных изменениях уменьшаются размеры печени и количество эхопозитивных очагов. Сосудистый рисунок венозной сети деформируется, часть печеночных вен перестает визуализироваться.

Рентгеноконтрастное исследование верхних отделов пищеварительного тракта позволяет выявить признак портальной гипертензии – варикозное расширение вен пищевода.

Довольно точную информацию о состоянии печени при циррозе можно получить с помощью КТ, МРТ.

Радионуклидное исследование печени – сцинтиграфия по своей информативности уступает ультразвуковому исследованию и компьютерной томографии, однако в отличие от них она позволяет оценить также функцию органа. Одновременно начинает визуализироваться селезенка, которая бывает часто увеличена. При резком снижении функции печени начинает также визуализироваться костный мозг, главным образом в костях таза и позвоночника, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

Решающее значение в диагностике цирроза печени имеет морфологическое исследование ткани печени, полученной при пункционной биопсии – слепой или прицельной, проводимой под контролем ультразвука или при лапароскопии.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ

1. Перечислите этиологические факторы гепатитов, циррозов печени.

2. Длительность воспалительного процесса в печени, позволяющая говорить о ХГ.

3. Тип желтухи, развивающейся при гепатитах и циррозах печени.

4. Перечислите наиболее характерные симптомы портальной гипертензии.

Количество часов - 2

ТЕМА: ФИНАНСОВАЯ ПОЛИТИКА

1. Финансовая политика государства: понятие, цель, взаимосвязи

2. Особенности финансовой политики РФ на разных этапах развития

3. Финансовый механизм и его роль в реализации финансовой политики.

1. Финансовая политика государства: понятие, цель, взаимосвязи

Политическая деятельность государства проявляется во всех сферах общественной жизни, в том числе и в финансовой сфере, посредством осуществления финансовой политики.

Дадим определение финансовой политике - /отметить наличие дискуссионности по существующим определениям/

Государственная финансовая политика – часть социально-экономической политики государства по обеспечению сбалансированного роста финансовых ресурсов во всех звеньях финансовой системы страны

(1)Финансовая политика является органической частью, стержневой основой экономической политики государства. Данный факт не оспаривается, у любого финансового инструмента – будь то бюджет, налоговые ставки, льготы и т.д. существует связь с целями экономической политики и ее социальной направленностью. На практике это может быть формальная связь, не дающая результатов. В этом случае либо инструменты, например ставки налогообложения, уводят часть экономики в теневой сектор, либо финансовая служба не отладила технологию сбора налогов. Чаще низкая эффективность финансовых инструментов связана как с низкой отлаженностью этих инструментов, так и с плохой организацией функционирования финансовых институтов государственной власти.

(2) Государственная финансовая политика должна выступать средством решения социально-экономических задач общества, а не быть инструментом достижения целей органов власти, преследующих собственные интересы. Использование финансовой политики только как инструмента выполнения функций государства ведет к конфликту интересов государственных органов власти, органов местного самоуправления с другими субъектами финансовой системы (хоз. субъекты, население страны)

Например. Многими специалистами, включая представителей государственной власти, убедительно обосновывалось неэффективность существовавшей налоговой системы, а для ряда сфер бизнеса – ее губительность. Тем не менее, она долго оставалась без изменения. Проводимая же в настоящее время реформа налоговой системы, по большому счету не меняет ее сущности. В данном случае государственная финансовая политика де-факто трансформировалась в финансовую политику отдельной группы лиц, которую активно проводят в жизнь органы государственной власти.

Другой пример – из области государства и наемных работников в части оплаты труда. Если в развитых странах минимальный размер оплаты труда наемного работника привязан к величине прожиточного минимума, то в России минимальный размер оплаты труда используется, например как норматив при установлении государством различных платежей в т.ч. штрафов, и никоим образом не увязан с прожиточным минимумом граждан России. Такая позиция государства привела к тому, что значительная часть населения страны оказалось за чертой бедности. Отсюда следует, что

(3) Финансовая политика государства должна учитывать интересы всех субъектов финансовой системы, а не только органов государственной власти.

Итак, из вышесказанного следует: Главной целью государственной финансовой политики является создание финансовых условий для социально-экономического развития общества, повышения уровня и качества жизни населения.

Таким образом, финансовая политика — это особая сфера деятельности государства, направленная на мобилизацию финансовых ресурсов, их рациональное распределение и эф­фективное использование для осуществления государством его функций.

Государство является главным субъектом проводимой финансовой политики. Оно разрабатывает стратегию основ­ных направлений финансового развития на перспективу, оп­ределяет тактику действий на предстоящий период, опреде­ляет средства и пути достижения стратегических задач.

Финансовая стратегия — долговременный курс финан­совой политики, рассчитанный на длительную перспективу и предусматривающий решение, как правило, крупномасштаб­ных задач.

Финансовая тактика — это методы решения финансо­вых задач на важнейших участках финансовой стратегии. Стра­тегия и тактика финансовой политики взаимосвязаны.

Государственная финансовая политика - понятие многоплановое. Если рассматривать сферу деятельности финансовой политики, то она будет определяться степенью участия государства в управлении экономикой и социальной сферой (исходя из теоретических концепций, которые господствуют на данный период времени – на семинаре)

Однако успех финансовой политики и ее высокая результативность будет зависеть не только от степени влияния государства на экономику, но и от того насколько развита финансовая система и взаимосвязаны элементы финансовой политики.

Рассмотрим основные элементы или звенья финансовой политики, т.к. от эффективности их работы будет зависеть результативность финансовой политики в целом

Финансовая политика неразрывно связана с кредитно-денежной политикой государства, которая представляет собой часть социально экономической политики, направленной на борьбу с инфляцией, безработицей и обеспечением стабильных темпов экономического роста. (Отметить, что некоторые авторы включают кредитно-денежную политику в состав финансовой политики. Я отдельно - т.к. разные субъекты: финансовая политика – Минфин, денежно-кредитная политика – ЦБ, который имеет определенную самостоятельность. Отсюда вопрос о включении кредитно-денежной политики не бесспорен, но взаимосвязь между ними и их взаимозависимость не вызывают сомнений, что подтверждается анализом причин современного финансового кризиса как в РФ, так и в странах Юго-Восточной и Восточной Азии, который как известно начался с кризиса на финансовых рынках, сфера деятельности которых – кредитно-денежные операции. Кроме того, термин о единой финансово-банковской системе превалирует в российской периодической литературе.)

Характеристика денежно-кредитной системы РФ - на семинаре.

В качестве важнейших составляющих финансовой политики государства выступают бюджетная, налоговая, инвестиционная, социальная, ценовая, международная и таможенная политика. Остановимся на краткой характеристике перечисленных компонентов.

Бюджетная политика РФ основывается на Бюджетном кодексе, других законодательных актах, определяющих форму бюджетного устройства и бюджетного процесса в стране – дать краткую характеристику.

Бюджетная политика выражается в определении государством источников формирования доходов бюджета, в структуре расходной части бюджета, в распределении расходов между бюджетами разных уровней, в источниках и способах покрытия бюджетного дефицита, в формах и методах управления государственным долгом.

От характера решения этих вопросов зависит социально-экономическая направленность бюджетной политики. Здесь возможны разные сценарии: 1-ый исторический сценарий: функциональная перегруженность бюджета вплоть до прямого финансирования за счет бюджета не только социальных расходов, расходов на образование, здравоохранение, культуру, но и большей части расходов на капитальные вложения в реальный сектор экономики. 2-ой исторический сценарий: минимизация роли бюджета в соответствии с концепцией «минимального государства». Это означает максимальную приватизацию государственной собственности, почти полное отстранение государства от финансирования реального сектора и производственных капитальных вложений. 3-ий исторический сценарий: доля бюджета в ВВП связана с концепцией эффективного государства, т.е. его доля в расходах определяется исходя из оптимизации выполнения государством функций, с тем чтобы эффективность и затрат и ресурсов стремились к максимуму. Таким образом, личное благосостояние большинства граждан будет зависеть от финансового благополучия народного хозяйства и сбалансированности бюджета.

Налоговая политика основывается на построении той или иной налоговой системы. Налоговые системы в развитых странах мира характеризуются разнообразием видов налогов и объектов налогообложения, а также характером взаимоотношений налогоплательщиков с налоговыми органами. Тем не менее, мировой практикой выработаны определенные принципы и подходы к построению налоговой системы, выявлены негативные последствия введения определенных налогов, систем налогообложения.

Исходя из мирового опыта развитых стран мира, к основным принципам построения налоговых систем относятся:

1) горизонтальное и вертикальное равенство - горизонтальное равенство означает, что юридические и физические лица, находящиеся в равных условиях, должны платить одинаковые налоги, вертикальное – предполагает, что богатые платят пропорционально большие суммы, чем бедные;

2) нейтральность налогов – строится на компромиссе интересов государства и налогоплательщиков. Интересы государства базируются на принципе достаточности налогообложения, т.е. налоги должны обеспечивать такие поступления в бюджет, какие будут достаточными для выполнения принятых государством обязанностей. Одновременно налогообложение не должно подрывать мотивацию к эффективной и легальной деятельности участников материального производства. Налогообложение не должно носить конфискационного характера, только рост НД способен обеспечить увеличение налогооблагаемой базы.

3) Минимальный де стимулирующий эффект от введения того или иного налога - увеличение числа налогов, объектов налогообложения приводит к повышению расходов по сбору налогов, к росту недоимок и штрафов; кроме того, доказано, что основой налоговой базы должны выступать прямые налоги (на доходы, имущество) превалирование косвенных налогов приводит к увеличению налогового бремени основной массы населения с низким уровнем доходов; косвенные налоги целесообразно вводить для товаров вредных для здоровья, а также на предметы роскоши и т.п.

4) Удобство взимания налогов для правительства – налоговая система должна быть открытой и максимально простой для налогоплательщиков;

5) Трудность уклонения от уплаты налогов – жесткий контроль со стороны налоговых органов за постановкой налогоплательщиков на учет, своевременной и полной уплатой налоговых платежей

Инвестиционная политика – связана с созданием условий для привлечения отечественных и иностранных инвестиций, прежде всего в реальный сектор экономики. Отсюда главная задача этой политики заключается в создании условий для того, чтобы инвесторам было выгодно вкладывать финансовые средства в экономику России, чтобы огромные капиталы «не убегали» из России, а, наоборот, чтобы происходил приток иностранного капитала.

Социальная политика государства связана с решением задач финансового обеспечения прав граждан, установленных в Конституции РФ и охватывает следующие сферы: пенсионную (реализация пенсионной реформы, внедрение элементов накопительного финансирования пенсий), миграционную (регулирование вынужденной миграции), финансовой помощи отдельным социальным группам населения и др.

Ценовая политика государства сводится к регулированию цен и тарифов на монопольные товары и услуги /государство монопольно владеет недрами, землей, водными пространствами, железными дорогами, электропередающими сетями и др./, так как цены во всех остальных отраслях и сферах напрямую зависят от динамики цен на товары и услуги монопольных отраслей.

Международная финансовая политика – основана на управлении валютно-финансовых и кредитных международных отношений, связанных с международным разделением труда, формированием и погашением государственного долга, участием в деятельности международных организаций.

Международная финансовая политика отдельных государств, как правило, направлена на развитие производительных сил своей страны, и соответственно каждое государство старается занять свое место на международных рынках сырья, товаров, рабочей силы и капитала.

Государство защищает свои интересы через таможенную и валютную политику, особенности которых определяются степенью заинтересованности государства в расширении или сокращении своего экспорта или импорта. В соответствии с этим устанавливается система таможенных платежей или конкретный таможенный режим. Основная цель таможенной и валютной политики – сохранение и увеличение золотовалютных резервов государства.

Наряду с государственной финансовой политикой существует и финансовая политика предприятий, представляющая собой целенаправленную деятельность финансовых менеджеров по достижению целей ведения бизнеса. Целями финансовой политики предприятия могут быть: (а) выживание предприятия в условиях конкурентной борьбы, (б) избежание банкротства и крупных финансовых неудач, (в) лидерство в борьбе с конкурентами, (г) максимизация прибыли, (д.) минимизация расходов и т.д.