Жалобы:
На момент осмотра больной предъявила жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье при переедании и потреблении жирной пищи.
Аппетит на момент осмотра удовлетворительный, жажды нет. Жевание и глотание пищи не нарушено. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул ежедневный, не изменен. Действие кишечника самостоятельное.
Исследование органов пищеварения:
Полость рта: запах обычный.
Язык: Красного цвета, на спинке желтый налет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.
Зубы на момент осмотра санированы.
Десны: розового окраса, гнойных выделений, афт, пигментаций нет.
Зев: слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.
Исследование живота:
Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается.
Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Перистальтика не нарушена. Живот
свободно участвует в акте дыхания.
Перкуссия:
При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах, в области печени и селезенки - бедренный звук. Асцита нет.
ПАЛЬПАЦИЯ:
А) Поверхностная:
При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, наблюдается умеренная болезненность в правом подреберье. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.
Б) Глубокая:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- восходящий и нисходящий отделы толстой кишки - пальпируются в виде цилиндров диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
Границы печени по Курлову: 8,9,10 сантиметров. При глубокой пальпации в правом подреберье пальпируется безболезненный край печени.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Желчно-каменная болезнь.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови. Группа крови, резус-фактор.
2. Биохимический анализ крови.
3. Ферментный анализ крови.
4. Коагулограмма
5. RW, HbS антиген, ВИЧ.
6. Общий анализ мочи.
7. ЭКГ
8. Рентгенологическое исследование гр. клетки
9. УЗИ органов брюшной полости.
10. Рентгенологичекое исследование желудка
11. Консультация терапевта
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ПРОТОКОЛ рентгенологического исследования пищевода, желудка и 12-ти перстной кишки:
Пищевод свободно проходим, не изменен. Кардия смыкается. Желудок расположен вертикально, с четким контуром, стенки эластичные. Складки слизистой ровные, среднего калибра, эластичные. Привратник проходим. Эвакуация своевременная, луковица и петля 12-ти перстной кишки без особенностей. Перистальтика глубокая, симметричная
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Органических изменений в пищеводе, желудке и 12-ти перстной кишке не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости: Печень не увеличена, с ровными контурами. Паренхима гомогенна, повышенной эхогенности. Внутренние и внешние желчные протоки не расширены. Желчный пузырь неправильной формы, стенки утолщены, отмечается перегиб у шейки. В просвете несколько конкрементов (до 10 мм), дающих УЗ-тень, застойная желчь. Поджелудочная железа гиперэхогенна, не увеличена. Селезенка, почки без особенностей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: камни в желчном пузыре.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: патологических изменений не выявлено.
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 73 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |