Читайте также:
|
Выполнила:
студентка 4 курса,
1 медицинского факультета
27 группы
Сазанович Д. В.
Г. Запорожье – 2014 г.
Болезнь Паркинсона (БП) – хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно связанное с дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции с накоплением в них белка α-синуклеина и образованием особых внутриклеточных включений (телец Леви), которое проявляется сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью, а также широким спектром немоторных проявлений (психических, вегетативных, сенсорных и др.)
ЭТИОЛОГИЯ
Сегодня четко установлена значимость как экзогенных, так и эндогенных механизмов в развитии БП, при чем в разных возрастных группах соотношение этих факторов различно. По современным представлениям, около 5–7% всех случаев БП представлены наследственными (моногенными) формами, тогда как большинство случаев являются спорадическими и имеют мультифакторную природу.
Экзогенные факторы
1. Нейротоксины. Из экзогенных факторов на сегодняшний день наиболее доказанной для БП может считаться этиопатогенетическая роль ряда нейротоксинов – в первую очередь, ингибиторов дыхательной цепи митохондрий (пестициды, гербициды, инсектициды) и ингибиторов протеасомного комплекса. Показано, что хроническое системное воздействие ротенона, эпоксимицина и других подобных соединений воспроизводит в эксперименте практически все ключевые клинические, нейрохимические, патоморфологические и молекуляр- ные характеристики БП.
Большое значение экзогенных воздействий в реализации предрасположенности к БП и многофакторный характер влияния химических соединений на динамику нейродегенеративного процесса подчеркиваются выявлением различных биологически активных веществ, которые могут снижать риск развития БП. К таким дока- занным либо предположительным средовым факторам «антириска» БП относятся: табакокурение (обсуждается возможный защитный эффект отдельных компонентов, содержащиеся в табачном дыме); употребление кофе и, возможно, некоторых сортов чая; прием блокаторов кальциевых каналов, нестероидных противовоспалительных средств, больших доз витамина Е и др.
2. Прионы и прионная гипотеза. В самые последние годы было показано, что конформационные изменения мо-лекулы α-синуклеина, происходящие под влиянием токсического агента либо в результате случайныхпричин в стареющих нейронах, могут индуцировать дальнейшую транссинаптическую передачу патологической формы белка от клетки к клетке, что соответствует факту прогрессирования Леви-патологии при БП преимущественно вдоль сформированных нейронных путей. Такая диссеминация аномально конформированных молекул α-синуклеина при БП имеет определенное сходство с молекулярными механизмами прионных болезнях.
3. Черепно-мозговая травма. Хорошо известна особая форма вторичного паркинсонизма, представляющая собой разновидность посттравматической энцефалопатии и возникающая либо в результате множественных по-вторных сотрясений мозга в группах повышенного риска («мозг боксера» и др.), либо в результате тяжелого (в том числе однократного) травматического повреждения базальных ганглиев и/или их связей.
Возрастные и конституциональные факторы
Возраст является наиболее доказанным независимым фактором риска развития БП. Суммарно в мире насчитывается около 6 млн. больных БП, большая часть из которых приходится на пожилое население (лишь каждый десятый пациент заболевает БП до 50 лет). Именно возрастным фактором объясняются грозные прогнозы ВОЗ о том, что к 2030-му году ожидается удвоение числа больных БП, а к 2050-му увеличение этих цифр уже вчетверо – все это вследствие возраст-зависимого характера БП и тенденции к неуклонному постарению на- селения развитых стран мира.
Причины, по которым БП ассоциирована с пожилым возрастом, достаточно хорошо изучены и связаны с истощением пластических способностей ЦНС по мере старения. Состояние организма в зрелом возрасте и в старости характеризуется:
· хроническим окислительным стрессом;
· накоплением мутаций митохондриальной ДНК;
· падением уровня глутатиона и других компонентов антиоксидантной защиты;
· угнетением функции убиквитин-протеасомной системы;
· снижением способности нейронов к активизации стрессорного ответа.
Любой из этих факторов или их комбинация способствуют тому, что начальные изменения укладки (свойств) α-синуклеина либо других нейрональных белков-мишеней, которые у молодых лиц были бы сравнительно легко устранены мощными эндогенными защитными системами, у стариков становятся непреодолимыми и ведут к «запуску» фатального цитотоксического каскада и гибели клетки.
Повышенный риск развития БП связан и с рядом других конституциональных факторов:
а) мужским полом (снижение риска БП у женщин предположительно связывают с защитным эффектом эстрогенов);
б) рыжим цветом волос (красноватый оттенок возникает при дисбалансе пигментов – избытке феомеланина и недостатке зернистого меланина, а последний как раз имеет прямое отношению к биохимизму нигральных нейронов);
в) избыточной массой тела (возможно, этот фактор вторичен по отношению к физической активности – известно, что высокая физическая активность снижает риск БП).
Генетические факторы и их взаимодействие с факторами внешней среды
Несомненная наследственная предрасположенность к развитию БП была четко установлена в большом количестве последних эпидемиологических и популяционных исследований. При анализе обширных выборок больных было доказано, что наличие положительного семейного анамнеза является одним из ведущих факторов риска развития БП. Для паркинсонизма имеется четкая тенденция к внутрисемейному накоплению случаев заболевания, а положительный семейный анамнез был найден у 10–24% больных. Риск возникновения болезни среди родственников первой степени родства варьирует от 4 до 10%, значительно превышая общепопуляционный. Такое семейное накопление также особенно характерно для ранних (до 40 лет) случаев БП.
Между генетическими и средовыми факторами, определяющими предрасположенность к БП, существует от- четливое взаимодействие. В ряде работ были получены данные, которые демонстрируют, что при длительном контакте с пестицидами вероятность развития БП особенно высока у лиц – носителей неблагоприятных аллелей генов клеточной детоксикации.
Таким образом, воздействие средовых нейротоксинов с определенными физико-химическими свойствами, черепно-мозговых травм и других экзогенных факторов может служить триггером каскада молекулярных собы- тий, ведущих к развитию БП, только у конкретных индивидов, имеющих высокую предрасположенность к бо- лезни в силу их неблагоприятного генетического профиля. Это хорошо иллюстрирует взаимодействие генетики и среды и дает важный ключ к пониманию механизмов развития спорадической формы БП.
ПАТОГЕНЕЗ
Основой морфологических изменений при БП является прогрессирующая утрата нейронов компактной части черной субстанции в среднем мозге. Обычно первые симптомы появляются тогда, когда погибли 60% указанных нейронов.
Основная функция клеток черной субстанции – синтез медиатора дофамина, который по аксонам этих клеток транспортируется к терминалям, расположенным в структурах полосатого тела (хвостатое ядро, скорлупа) – нигростриарный путь. Именно резкое снижение концентрации дофамина в полосатом теле и вызывает появление основных симптомов паркинсонизма.
Причиной патологии является накопление в специфических нейронах нерастворимого синуклеина – белка, который в нормальных условиях является растворимым (альфа-форма) и выполняет определенные физиологические функции. Но неизвестным сегодня причинам он переходит в бета-форму и образует агрегаты с другими белками, которые под микроскопом имею вид телец Леви, которые постепенно охватывают все пространство клетки и приводят к ее дегенерации и гибели.
Согласно с новейшей гипотезой Braak (2004), Леви-патология начинается с дорсального ядра блуждающего нерва в продолговатом мозге и обонятельной луковицы в переднем мозге. Постепенно процесс распространяется на весь ствол, охватывая черное вещество (проявляется акинетико-ригидным синдромом), на полушария головного мозга, начиная с лимбической системы, и далее - на всю кору (поэтому в последних стадиях закономерно присоединяется депрессия, а далее деменция).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Ведущим клиническим признаком является акинетико-ригидный синдром, ключевым феноменом – акинезия (олигобрадикинезия). Акинезия (точнее гипокинезия) проявляется нарушением инициации произвольных движений и первично автоматизированных движений, прогрессирующим уменьшением их скорости и амплитуды, особенно – при повторении последовательных движений, обеднением (олигокинезия) и замедлением (брадикинезия) общей двигательной активности. Лицо пациента приобретает маскоообразное, амимичное выражение (гипомимия), губы несомкнуты. Пациент поворачивает голову медленно, одним блоком вместе с шеей и туловищем.
Походка постепенно замедляется за счет укорочения шага и приобретает характерные признаки: мелкие шаги, не отрывая подошвы от пола, при этом наблюдается уменьшение или отсутствие содружественных взмахов рук (ахейрокинез). Одновременно появляется про- и ретропульсия: если пациента внезапно подтолкнуть, то он не может удержать центр тяжести и делает несколько поспешных шагов.
Появляются изменения почерка: он становится мелким, неразборчивым (микрография).
Мышечная гипертония манифестирует в виде паркинсонической ригидности: сопротивление пассивному движения в конечностях почти постоянно. Можно также отметить феномен зубчатого колеса при пассивных движениях в конечностях. Одновременно повышается постуральный тонус, который приводит к изменению позы больного: все части тела полусогнуты (поза просителя). Ригидность мышц шеи проявляется феноменом воздушной подушки.
Третьим ведущим феноменом является статический тремор – ассиметрический тремор в покое, который охватывает преимущественно кисти рук. Частота дрожания 4-6 Гц. Оно напоминает счет монет или перекатывание пилюль. Дрожание уменьшается или исчезает во время движения, во сне, но значительно усиливается во время эмоционального напряжения.
В далеко зашедших стадиях заболевания присоединяется еще четвертый кардинальный симптом – постуральная нестабильность, утрата постуральных рефлексов.
Среди дополнительный симптомов: гиперсаливация, “стеклянный взгляд”, снижение или отсутствие нюха (признак идиопатической формы БП), вегетативные симптомы – поллакиурия, запоры, ноющая боль в конечностях. Речь становится замедленной, мнонотонной, неразборчивой. У более половины больных имеет место депрессия, а с возрастом присоединение деменции.
Заболевание начинается с фокальных проявлений – дрожания или ригидности в одной конечности, обычно руке (стадия 1 по Hoehn&Yahr). В течении 1-2-х лет сохраняются односторонние проявления, симптомы распространяются на нижнюю конечность другую половину тела (стадия 1, 5). Со временем они появляются и на противоположной стороне (хотя более типичная ассиметрия с преобладанием стороны начала, стадия 2 – 2,5). Постепенно на первый план выступают нарушения походки, акинетические проявления и постуральная нестабильность, падения (стадия 3). В развитых стадиях к процессу присоединяются все мышцы и значительно нарушается способность к самообслуживанию. В терминальных стадиях больной прикован к постели (стадия 4 и 5).
ДИАГНОСТИКА
Диагностика идиопатической БП базируется на клинических диагностических критериях Банка мозга Ассоциации болезни Паркинсона Великой Британии (UKPDS Brain Bank).
Шаг 1. Диагностика синдрома паркинсонизма
1. Брадикинезия (замедленность инициации произвольных движений с прогрессирующей редукцией скорости и амплитуды действий, выполняемых с ритмическим повторением)
2. А также, как минимум, одно из нижеследующего:
а) мышечная ригидность;
б) 4-6 Гц дрожание в покое;
в) постуральная нестабильность, не вызванная первичной зрительной, вестибулярной, мозжечковой или проприоцептивной дисфункцией.
Шаг 2. Критерии, исключающие идиопатическую болезнь Паркинсона
1. Анамнез повторных мозговых инсультов со скачкообразным прогрессированием паркинсоновских признаков;
2. Анамнез повторных травматических повреждений головы;
3. Анамнез несомненного энцефалита;
4. Окулогирные кризы;
5. Лечение нейролептиками во время начала симптомов;
6. Наличие продолжительной ремиссии симптомов;
7. Один пораженный близкий родственник или более (первой степени родства);
8. Четкие и только односторонние симптомы после трех лет заболевания;
9. Надъядерный паралич взора;
10. Мозжечковые симптомы;
11. Раннее и тяжелое вовлечение вегетативной нервной системы;
12. Ранняя тяжелая деменция с нарушением памяти, речи и праксиса;
13. Симптом Бабинского;
14. Опухоль мозга или сообщающаяся гидроцефалия, выявленные при КТ;
15. Негативный ответ на большие дозы леводопных препаратов (800-1000 мг/сутки), если исключена патология всасывания – мальабсорбция;
16. Попадание пациента под действие МРТР (1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine);
Шаг 3. Поддерживающие проспективные позитивные критерии для болезни Паркинсона (для диагноза несомненной болезни Паркинсона необходимо три критерия или более)
1. Унилатеральное начало симптомов;
2. Присутствует дрожание в покое;
3. Прогрессирование симптомов
4. Персистирующая асимметрия с преобладанием симптомов на стороне их начала
5. Прекрасный ранний ответ на леводопу с сохранением его не менее 5 лет
6. Леводопные дискинезии
7. Клиническое течение 10 лет и более.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Депрессия, как и болезнь Паркинсона, сопровождается изменениями голоса, обеднением мимики и снижением двигательной активности. Если диагноз не ясен, а другие симптомы паркинсонизма отсутствуют, то назначают пробное лечение антидепрессантами.. Эссенциальный тремор можно ошибочно принять за тремор при паркинсонизме. Тремор у родственников, уменьшение тремора под действием небольших количеств алкоголя и отсутствие других неврологических нарушений отличает эссенциальный тремор от паркинсонизма. Кроме того, при эссенциальном треморе часто выявляется дрожание головы (по типу "да-да" или "нет- нет"), тогда как при паркинсонизме вместо тремора головы встречается лишь тремор губ и тремор мимических мышц.
Нормотензивная гидроцефалия сопровождается нарушениями походки, иногда напоминающими таковые припаркинсонизме. В отличие от последнего при нормотензивной гидроцефалии имеется недержание мочи и деменция, а при КТ или МРТ находят расширение желудочков без атрофии коры головного мозга. Наложение ликворотводяшего шунта может уменьшить неврологические нарушения.
Болезнь Вильсона помимо паркинсонизма проявляется различными гиперкинезами. Характерны отягощенный семейный анамнез, раннее начало, кольца Кайзера-Флейша и снижение содержания медии церулоплазмина в сыворотке.
Болезнь Гентингтона может проявляться ригидностью и акинезией; заподозрить это заболевание позволяют семейный анамнез и наличие деменции, а подтвердить диагноз - генодиагностика.
Стрионигральная дегенрация проявляется гипокинезией и ригидностью. Тремор не характерен. Антипаркинсонические средства не эффективны в большинстве случаев неэффективны.
При болезни Альцгеймера легкие экстрапирамидные рассстройствапочти не заметны на фоне выраженных нарушений когнитивных функций.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Неврологія: нац. Підручник / І. А. Григорова, Л. І. Соколова, Р. Д. Герасимчук та ін.; за ред. І. А. Григорової, Л. І. Соколової. – К.: ВСВ “Медицина”, 2014 – 640 с.
2. Болезнь Паркинсона и расстройства движения. Под ред. С.Н. Иллариошкина, О.С. Левина. - М.: ЗАО "РКИ Соверо пресс", 2014. 405 с.
3. Болезнь Паркинсона / Левин О.С., Федорова Н.В. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2012. – 352 с.: ил.
4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/gap/cgibin/GetPdf.cgi?id=phd000042
5. http://humbio.ru/humbio/har_nevr/0005ba17.htm
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 178 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Хламидиоз. | | | А1. В каком ряду во всех словах на месте пропуска пишется буква Е? |