Читайте также:
|
Остановку дыхания диагностируют по отсутствию экскурсий грудной клетки и передней брюшной стенки, при этом нельзя обнаружить поток воздуха на выдохе изо рта или носа. Косвенным признаком является цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек, который развивается в результате прогрессирующей гипоксемии. В процессе умирания могут развиваться и так называемые терминальные виды дыхания: Чейна-Стокса, Биотта, агональное. Такие нарушения дыхания свидетельствуют о тяжелом поражении дыхательного центра в стволе головного мозга. Эти виды дыхания не обеспечивают даже минимального газообмена и также требуют дыхательной реанимации.
Для проведения ИВЛ прежде всего необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. Каковы возможные причины их обструкции?
Наиболее частой причиной является расслабление мышц лицевого черепа у лиц, лежащих на спине; западение нижней челюсти; вход в гортань может быть перекрыт языком, надгортанником. Кроме этого, причиной закупорки верхних дыхательных путей может быть наличие инородных тел в области ротоглотки - рвотных масс, крови, гноя, воды, выбитых зубов, протезов, пищи и т.д. Поэтому перед началом осуществления ИВЛ необходимо обследовать полость рта. Для этого указательным и большим пальцем (чаще левой руки) раскрывают рот, при наличии инородных тел поворачивают голову на бок. При этом правым указательным пальцем оттягивают правый угол рта вниз, облегчая освобождение ротовой части глотки от жидкого содержимого. Если есть возможность, используют отсос. При наличии твердых инородных тел необходимо указательным пальцем правой руки, обмотанным марлевой салфеткой или носовым платком, извлечь их из полости рта. После освобождения ротовой части глотки голову вновь укладывают прямо. Для освобождения входа в гортань можно использовать 2 приема. Наиболее простой - это отгибание головы назад. Но этот прием часто оказывается неэффективным, поэтому необходимо пользоваться более эффективным приемом: нижнюю челюсть нужно сместить вперед и вверх (если оказывающий помощь находится за головой лежащего больного или пострадавшего), при этом раскрывая рот. Этот метод оказывается эффективным в большинстве случаев.
Более надежным методом обеспечения проходимости верхних дыхательных путей является применение специальных орофарингеальных и назофарингеальных воздуховодов. Использование воздуховодов позволяет поддерживать проходимость верхних дыхательных путей без проведения дополнительных приемов. Использовать воздуховоды можно только у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, во избежание возникновения рвотного рефлекса, ларингоспазма. Важно правильно подобрать размер воздуховода. Если длина его недостаточна, он окажется неэффективным, если длина чрезмерная - возможны травма гортани, ларингоспазм. Назофарингеальные воздуховоды используют в том случае, если открыть рот пациенту не удается (судороги и др.).
Для снижения риска регургитации желудочного содержимого используют специальные пищеводные обтураторы. Введение их в пищевод не сложнее, чем желудочного зонда. Раздувание манжетки, которая имеется на обтураторе, перекрывает просвет пищевода и препятствует вытеканию желудочного содержимого в полость ротовой части глотки.
В последнее время все большее распространение получает «ларингеальная маска», которая позволяет не только обеспечить проходимость, но и в определенной степени избежать аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути, так как она герметизирует вход в пищевод.
Серьезные исследования по применению ларингеалыюй маски не публиковались, хотя описаны случаи ее использования у больных под наркозом. Эти же авторы отмечают, что ларингеальная маска не предотвращает полностью риск аспирации желудочного содержимого. Требуются дальнейшие исследования для определения роли ларингеальной маски в комплексе методов сердечно-легочной реанимации.
Наиболее надежным и эффективным методом поддержания проходимости верхних дыхательных путей является интубация трахеи. Этот метод как составляющая часть сердечно-легочной реанимации должен использоваться сразу, при первой же возможности. Интубация трахеи значительно снижает риск аспирации желудочного содержимого. Конечно, выполнять этот прием должен только опытный врач. Следует отметить, что во время сердечно-легочной реанимации дыхательная пауза, которая связана с интубацией трахеи, не должна превышать 30 с. У женщин обычно применяют интубационные трубки с внутренним диаметром 7,5 - 8 мм, у мужчин - 8-8,5 мм. После интубации необходимо убедиться, что трубка расположена в трахее (наличие признаков адекватного дыхания, нормальные экскурсии грудной стенки, синхронное дыхание, наличие газового потока на выдохе, наличие дыхательных шумов при аускультации). Возможно рентгенологическое подтверждение места расположения интубационной трубки.
Наиболее частыми ошибками при интубации являются интубация пищевода, эндобронхиальное введение интубационной трубки, повреждение пищевода или трахеи. Систематическая аспирация содержимого трахеобронхиального дерева через интубационную трубку позволяет поддерживать бронхиальную проходимость.
После восстановления проходимости верхних дыхательных путей начинают ИВЛ. Если же и в этом случае не удастся произвести вдох с помощью вдувания, следует заподозрить обтурацию нижних дыхательных путей, в частности трахеи или гортани. Исключить наличие инородного тела особенно важно во всех случаях острого удушья у детей, иногда протекающего с потерей сознания. Аспирация инородных тел чаще всего происходит во время еды. У взрослых таким инородным телом наиболее часто оказывается мясо, хотя возможна обтурация кусками плохо пережеванной пищи, а также зубными протезами. Часто это осложнение происходит после приема алкоголя. Ранняя диагностика аспирации инородных тел может быть решающим фактором успешного лечения.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с инсультом, сердечным приступом, эпилепсией, острыми отравлениями и с другими состояниями, которые могут осложниться острыми расстройствами дыхания. Инородное тело может частично или полностью обтурировать гортань или трахею. При частичной обструкции гортани могут возникать выраженные расстройства фонации при относительно свободном дыхании, но часто дыхание носит стридорозный характер с резко затрудненным хрипящим вдохом и более свободным выдохом (не путать с бронхиальной астмой). Часто аспирация инородных тел сопровождается кашлем, который иногда оказывается эффективным. Если же попытки откашлять инородное тело оказываются неэффективными, развиваются приступы удушья с цианозом, иногда с потерей сознания. При полной обтурации гортани или трахеи инородным телом человек не в состоянии дышать, кашлять, звать на помощь, чаще он хватается руками за шею с выражением ужаса на лице. Затем теряет сознание. Если не оказать эффективную помощь, быстро наступит остановка сердца.
Первая помощь при аспирации инородного тела. Для освобождения дыхательных путей от инородного тела в первую очередь используют так называемый поддиафрагмальный толчок, или прием Геймлиха. Для этого, если пациент находится в вертикальном положении, реаниматор становится за спиной пациента, обхватывает его двумя руками, располагая ладони в надчревной области по средней линии, и производит резкий толчок руками по направлению к грудине. Такой толчок можно повторить несколько раз. Во время этого толчка резко повышается давление в дыхательных путях пациента, происходит имитация кашля, и часто удается вытолкнуть инородное тело из дыхательных путей.
Если пациент находится в положении лежа лицом кверху, реаниматор становится у ног пациента, ладони рук устанавливает в надчревной области по средней линии и производит резкий толчок руками по направлению к грудине, направление силы должно совпадать со средней линией. При толчке реаниматор использует собственный вес. Осложнениями приема Геймлиха могут быть разрыв внутренних органов, переломы грудины и ребер (нельзя прикасаться к ним при выполнении этого приема), регургитация желудочного содержимого.
Человек может сам воспользоваться этим приемом. Этому необходимо обучать людей для оказания само- и взаимопомощи при острой асфиксии, связанной с попаданием инородного тела.
Если пациент находится в бессознательном состоянии, то рекомендуют следующее:
При развитии асфиксии и если предполагается обтурация верхних дыхательных путей инородным телом, реаниматор открывает рот пострадавшего и производит попытку извлечь инородное тело пальцами.
Если инородное тело не обнаруживается, реаниматор начинает ИВЛ.
Если вентиляция неэффективна, несмотря на выполнение всех условий, изложенных выше, реаниматор выполняет прием Геймлиха (до 5 раз).
Снова производит попытку извлечь пальцами инородное тело и т.д.
Общие рекомендации. Прием Геймлиха, или поддиафрагмальный толчок, рекомендуется для освобождения дыхательных путей от инородного тела у взрослых. Его можно повторять несколько раз (до 5 раз). Если восстановить проходимость дыхательных путей не удается, но пациент остается в сознании, эти действия продолжают до тех пор, пока пациент не утратит сознание либо не будет достигнут эффект.
При выраженных отеках или во 2-й половине беременности альтернативой поддиафрагмальному толчку является грудной толчок.
При неэффективности описанной выше тактики и если пациент потерял сознание, можно произвести прямую ларингоскопию и под визуальным контролем удалить инородное тело, располагающееся в области гортани. Конечно, такие действия допустимы только при наличии специального инструментария и врача, владеющего этим методом. Для удаления инородного тела, располагающегося в дыхательных путях, которое не удалось удалить ургентными методами, применяют трахеобронхоскопию либо под наркозом, либо под местной анестезией с помощью фиброброихоскопа. В тех случаях, когда такая манипуляция невозможна и у больного развилась асфиксия в результате аспирации инородного тела, которое не удалось удалить описанными выше приемами, необходимо провести коникотомию, то есть пересечение тиреоперстневидной мембраны. При этом, если инородное тело расположено выше, то дыхание после расширения разреза и установки канюли (если такая имеется) сразу облегчается. Если же инородное тело расположено ниже, необходимо зажимом (или похожим инструментом) удалить его из нижних дыхательных путей. После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо начать ИВЛ.
Методы ИВЛ делят на инспираторные и экспираторные. Инспираторные по механизму действия имитируют естественное дыхание. При этих методах легкие расправляются вторично вслед за изменяющимся объемом грудной клетки, таким образом точкой приложения силы является грудная стенка. К классическим инспираторным методам относят методы Сильвестра, Хольгера - Нильсена, Шефера.
Недостатками всех этих методов являются дефицит дыхательного объема, а также невозможность обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, если ИВЛ проводит один человек. Эффективность названных методов очень низкая и пользоваться ими врач может только в случае особо опасных инфекций или отравлений фосфорорганическими соединениями, если нет возможности провести аппаратную ИВЛ.
Поэтому сейчас для ургентной ИВЛ используют экспираторные методы, которые заключаются в том, что легкие расправляются путем вдувания воздуха (так производится активный вдох, а выдох происходит пассивно за счет эластичности легких и грудной стенки). Наиболее простым и эффективным методом является дыхание «изо рта в рот». Выдыхаемый человеком воздух содержит достаточно кислорода и нетоксичный уровень двуокиси углерода. Методика заключается в следующем: после освобождения дыхательных путей нос пациента закрывают большим и указательным пальцами чаще левой руки, ладонь при этом должна быть расположена на лбу. Пальцами второй руки удерживают челюсть, потом реаниматор плотно прижимает свой рот ко рту пациента (можно через марлю) и делает выдох в дыхательные пути пациента, затем происходит пассивный выдох. Таких вдуваний должно быть не менее 10-12 в 1 мин. Адекватность вентиляции оценивают по экскурсии грудной стенки: при выдохе реаниматора грудная клетка пациента должна приподниматься, а при выдохе пациента - опускаться. При ригидности грудной клетки должны быть видны экскурсии надчревной области. Если такие экскурсии не отмечаются, то проходимость дыхательных путей нарушена. В таком случае необходимо изменить положение головы и нижней челюсти пациента, проверить проходимость ротовой части глотки и, если после этого ИВЛ неэффективна, следует заподозрить наличие инородного тела в дыхательных путях и действовать соответственно. При эффективном дыхании можно определить объем газа на выдохе. Обычно дыхательный объем составляет 400-600 мл.
Оптимальная продолжительность одного дыхательного цикла - 1,5-2 с. При чрезмерно большом дыхательном объеме раздувается желудок, повышается внутрижелудочное давление, что увеличивает риск регургитации желудочного содержимого и его аспирации.
Пациентам, которым трудно раскрыть рот (судороги, нарушение подвижности нижней челюсти и т.д.) более целесообразно проводить дыхание «изо рта в нос». При этом одна рука реаниматора должна находиться на лбу пациента, второй он выводит нижнюю челюсть и перекрывает рот во время дыхания в нос пациенту. Может возникнуть необходимость раскрывать рот пациента при пассивном выдохе.
Дыхание «изо рта в маску», «изо рта в трубку», «изо рта в воздуховод» также возможно при применении этих приспособлений.
Более эффективным методом ИВЛ, по сравнению с дыханием «изо рта в рот», является применение специальной аппаратуры. Наиболее простым приспособлением является мешок Амбу или похожие аппараты. Этот прибор с помощью ручной вентиляции обеспечивает достаточный дыхательный объем (10-15 мл/кг), позволяет оксигенировать дыхательный газ, использовать для вентиляции ларингеальную маску, интубационную трубку.
Для полноценного восстановления функции внешнего дыхания в настоящее время используют специально созданные для этой цели дыхательные аппараты, которые позволяют устанавливать необходимые параметры дыхания, осуществлять постоянный мониторинг, увлажнять и согревать дыхательную газовую смесь, что чрезвычайно важно при длительной ИВЛ.
Наиболее оптимальным газом, которым следует проводить ИВЛ при остановке дыхания и кровообращения, является чистый кислород. Поэтому оксигенацию вдыхаемого газа необходимо осуществлять как можно быстрее. В газе, выдыхаемом реаниматором при дыхании «изо рта в рот» или при использовании подобных методов, концентрация кислорода не превышает 16-17%, следовательно, наблюдается артериальная гипоксемия, а в сочетании с низким сердечным выбросом это приводит к тяжелой гипоксии тканей. Поэтому необходима максимальная оксигенация газовой смеси.
////****///
Острая дыхательная недостаточность (ОДН). Наиболее частые причины: травмы грудной клетки и органов дыхания, сопровождающиеся переломами ребер, пневмо- или гемотораксом, нарушением положения и подвижности диафрагмы; расстройства центральных механизмов регуляции дыхания при травмах и заболеваниях головного мозга; нарушения проходимости дыхательных путей; уменьшение функционирующей поверхности легких при пневмонии или ателектазе легкого; расстройства кровообращения в малом круге (шунтирование, развитие так называемого шокового легкого, тромбоэмболия ветвей легочных артерий, отек легких).
Признаки острой дыхательной недостаточности: одышка, цианоз (отсутствует при кровотечении и анемии), тахикардия, возбуждение, затем прогрессирующая заторможенность, потеря сознания, влажность кожных покровов, багровый оттенок их, движения крыльев носа, включение в дыхание вспомогательной мускулатуры. При прогрессирующей дыхательной недостаточности артериальная гипертензия сменяется гипотензией, нередко развиваются брадикардия, аритмия, и при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности наступает смерть. Реанимационные мероприятия в терминальной фазе ОДН малоэффективны, поэтому особенно важна своевременная интенсивная терапия ОДН.
С целью диагностики причины возникновения ОДН проводят физикальное и рентгенологическое исследование органов грудной клетки (выявление пневмо-, гидроторакса, переломов ребер, пневмонии и других нарушений). Целесообразно также произвести исследование газового состава крови для определения степени гипоксии и гиперкапнии. До выяснения причины ОДН категорически запрещается вводить больному препараты снотворного, седативного или нейролептического действия, а также наркотики.
При выявлении пневмоторакса для лечения ОДН следует дренировать плевральную полость путем введения во второе межреберье по парастернальной линии резинового или силиконового дренажа, который подсоединяют к отсосу или подводному клапану. При скоплении большого количества жидкости в плевральной полости (гемо- или гидроторакс, эмпиема плевры) ее удаляют путем пункции через иглу или троакар.
Нарушения проходимости верхних дыхательных путей требуют немедленного осмотра ротовой полости и входа в гортань с помощью ларингоскопа, освобождения их от содержимого и инородных тел. Если препятствие располагается ниже входа в гортань, для устранения обтурации необходима бронхоскопия (желательно с помощью фибробронхоскопа), во время которой удаляют твердые инородные тела из трахеи и бронхов, а ппи наличии в бронхиальной системе патологического содержимого (кровь, гной, пищевые массы) производят санацию, т. с. промывание (лаваж) бронхов. Использование современных фибробронхоскопов, позволяющих проводить под контролем зрения очищение отдельных сегментов бронхиального дерева, дает наилучший лечебный эффект на фоне инжекционной вентиляции легких. Промывание бронхов (лаваж) применяют при невозможности простого отсасывания содержимого бронхов, когда в их просвете находятся плотные слизисто-гнойные массы (например, при тяжелых астматических состояниях). Очищение трахеобронхиального дерева от жидких слизисто-гнойных масс можно осуществить путем отсасывания их с помощью стерильного катетера, вводимого поочередно в правый и левый бронх через интубаци-онную или трахеостомическую трубку или через нос (вслепую). При невозможности применить вышеописанные мероприятия для восстановления проходимости дыхательных путей и проведения санации бронхов производят трахеостомию.
Борьба с ОДН при парезе или параличе желудочно-кишечного тракта, нарушении положения и подвижности диафрагмы заключается во введении зонда для эвакуации содержимого желудка и придании больному возвышенного положения.
Лечение ОДН при отеке легких подробно см. в главе «Болезни органов кровообращения». Кроме медикаментозной терапии, необходимы кислородотерапия и создание постоянного повышенного давления в дыхательных путях (ППД), повышенного сопротивления в конце выдоха (ПДКВ), что часто оказывается эффективным. Разработаны соответствующие клапаны и устройства, при отсутствии которых применяют простейшее приспособление к кислородному ингалятору или наркозно-дыхательному аппарату. Для этого шланг выдоха помещают в сосуд с водой на глубину 5—6 см, вдох больной делает через маску из дыхательного мешка аппарата. Дыхание проводят по полуоткрытой системе (вдох из аппарата, выдох наружу), для чего требуется поток газовой смеси, несколько превышающий минутный объем дыхания.
Если острую дыхательную недостаточность вызывает или усугубляет резкая боль придыхании (травма грудной клетки, острый процесс в брюшной полости), анальгезирующие препараты можно применить только после установления диагноза. Должна быть произведена блокада межреберных нервов. При переломах ребер осуществляют новокаиновую блокаду места перелома, паравертебральную блокаду, при повреждении более 2 ребер—вагосимпатическую блокаду.
При кислородотерапии больного с ОДН необходимо следить за глубиной и частотой дыхания. Остановка дыхания или гиповентиляция при ингаляции кислорода свидетельствует о наличии тяжёлого гипоксического состояния, требующего искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
ИВЛ должна быть начата при грубых нарушениях дыхания, признаках тяжелой гипоксии и гиперкапнии (спутанное сознание, возбуждение или заторможенность, багрово- или блед-но-цианотичный цвет кожи, тахикардия или брадикардия, гипертензия, иногда, наоборот, гипотензия, одышка свыше 40 дыхательных движений в 1 мин, влажность кожных покровов).
Лечение больныхс развившейся ОДН должно проводиться анестезиологом-реаниматопогом в отделении реанимации и интенсивной терапии. На догоспитальном этапе, включая транспортировку бального в лечебное учреждение, необходимо проводить интенсивные лечебные мероприятия, при наличии показаний—ИВЛ. Такими показаниями являются остановка дыхания, клиническая смерть, критические формы ОДН.
Наиболее простым и доступным способом проведения ИВЛ, применяемым при клинической смерти при отсутствии необходимого технического оснащения, является экспираторный, т. е. вдувание воздуха, выдыхаемого врачом, в легкие больного. Для улучшения проходимости дыхательных путей голову больного максимально запрокидывают, приподнимая подбородок кверху и выводя вперед нижнюю челюсть. Открыв рот больного, убеждаются в том, что в полости рта нет пищевых масс, скопления крови и др. Если они есть, их удаляют и полость рта протирают. Затем через платок, салфетку или непосредственно обхватывают своим ртом приоткрытый рот больного, зажимают рукой его нос и делают выдох в легкие больного, наблюдая за движением грудной клетки. Грудная стенка при искусственном вдохе должна подниматься. Можно проводить дыхание изо рта в нос, зажимая рот больного и делая выдох в нос. Соотношение времени вдоха и паузы (выдоха) должно составлять 1:2 при частоте 12—16 в 1 мин.
Более эффективна ИВЛ с помощью специальных аппаратов, наиболее простым из которых является мешок Амбу с маской и нереверсивным клапаном. Могут быть также применены любые аппараты для ИВЛ, имеющиеся в распоряжении врача.
Наиболее эффективным способом поддержания проходимости дыхательных путей при ИВЛ является интубация трахеи, для проведения которой необходимы: ларингоскоп с осветительным устройством, набор интубационных трубок с надувными манжетами, соединительный элемент для подключения интубационной трубки к аппарату для ИВЛ. Через интубационную трубку можно проводить искусственную вентиляцию легких экспираторным способом (ртом в трубку).
Техника интубации трахеи: больного укладывают на спину, вводят клинок ларингоскопа в рот (оставляя язык слева от клинка) и под контролем зрения подвигают его до основания надгортанника (изогнутый клинок концом вводят между корнем языка и надгортанником, прямым клинком захватывают и приподнимают надгортанник). Затем, стараясь не давить на зубы больного, отводят надгортанник кверху, смещая клинок ларингоскопа в направлении вверх к ногам больного, при этом в поле зрения оказывается голосовая щель. Под контролем зрения в голосовую щель вводят интубационную трубку, продвигая ее конец в трахею на 5—7 см, следя, чтобы надувная манжета скрылась за голосовыми связками. Ларингоскоп удаляют, в трубку делают пробный экспираторный вдох, чтобы убедиться в правильном ее положении, затем подсоединяют ее к аппарату. Признаком попадания интубационной трубки в пищевод является отсутствие видимых движений грудной клетки и дыхательных шумов при вдохе, раздувание желудка при продолжающихся попытках искусственной вентиляции легких.
Убедившись в правильном стоянии трубки, ее фиксируют к голове больного во избежание выпадения или проскальзывания в дыхательные пути, что приводит к перекрытию просвета бронха (обычно левого). Во избежание пережатия больным трубки зубами в рот вводят распорку (свернутая марлевая салфетка диаметром 3—4 см, воздуховод), которую фиксируют к интубационной трубке.
ИВЛ проводят одним из доступных способов. Оптимально использовать специальные аппараты для автоматической или ручной ИВЛ (пригодны аппараты для наркоза, все виды респираторов, в том числе портативные). При отсутствии аппаратов ИВЛ проводят экспираторным способом.
///****////
Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо произвести “тройной прием на дыхательных путях” [Р. J. F. Baskett et al., 1996]. При этой манипуляции происходит растяжение передних мышц шеи, за счет чего корень языка приподнимается над задней стенкой глотки.
Методика выполнения тройного приема (рис. З):
1) запрокидывание головы);
2) выдвижение нижней челюсти вперед;
3) открывание рта.
II— V пальцами обеих рук захватывают восходящую ветвь нижней челюсти больного около ушной раковины и выдвигают ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов.
При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшему следует придать положение лежа на боку и в межлопаточной области произвести 3—5 резких ударов нижней частью ладони. Пальцем очищают ротоглотку, пытаясь удалить инородное тело, затем делают попытку искусственного дыхания. Если нет эффекта, осуществляют надавливание на живот. При этом ладонь одной руки прикладывают к животу по средней линии между пупком и мечевидным отростком. Вторую руку кладут поверх первой и надавливают на живот быстрыми движениями вверх по средней линии.
В связи с опасностью инфицирования реаниматора при прямом контакте со слизистой рта и носа пострадавшего искусственное дыхание целесообразно проводить с помощью специальных устройств. К простейшим из них относятся воздуховоды, устройство для искусственной вентиляции УДР, “life-key” (“ключ жизни”), лицевые маски и др.
Интубационные трубки и интубация трахеи
Каждый врач скорой медицинской помощи должен безукоризненно уметь проводить интубацию трахеи, так как она остается “золотым стандартом” обеспечения надежной защиты дыхательных путей и вентиляционного контроля в реанимационной практике [И. П. Латто, М. Роузен, 1989]. Интубация трахеи позволяет изолировать дыхательные пути, поддерживать их проходимость, предотвращать аспирацию, проводить вентиляцию, оксигенацию и санацию трахеобронхиального дерева. Ее можно осуществлять через рот или нос. Оротрахельная интубация более предпочтительна в неотложных ситуациях, так как она может быть произведена быстрее.
Сутью метода является введение эластичного воздуховода (интубационной трубки) в трахею под контролем ларингоскопа. Интубацию трахеи можно провести “слепым методом” (по пальцу). Существует большой выбор интубационных трубок разной длины и диаметра.
Методика проведения оротрахеальной интубации изогнутым клинком Макинтоша [по А. А. Бунятяну, 1984]:
1) открыть рот пациента правой рукой;
2) поместить ларингоскоп в левую руку и ввести клинок в правый угол рта пациента, сместив его язык влево таким образом, чтобы можно было осмотреть полость рта больного;
3) провести клинок ларингоскопа вперед по средней линии (делая тракции по оси рукоятки ларингоскопа), осмотреть рот больного, язычок, глотку и надгортанник;
4) осмотреть черпаловидные хрящи, вход в гортань и голосовые связки, подняв надгортанник клинком ларингоскопа;
5) ввести эндотрахеальную трубку с проводником правой рукой через правый угол рта пациента под контролем зрения, чтобы манжетка расположилась за голосовыми связками;
6) извлечь проводник и начать вентиляцию легких;
7) извлечь ларингоскоп, раздуть манжетку для достижения герметичности, зафиксировать трубку с помощью завязки или лейкопластыря.
Для предотвращения регургитации желудочного содержимого необходимо использовать прием Селлика, который заключается в сдавлении пищевода нажатием на перстневидный хрящ.
Интубацию при необходимости можно успешно провести вслепую (по пальцу). При этом безымянным пальцем поднимают надгортанник, а указательный вводят в пищевод. Интубационную трубку проводят между ними в голосовую щель.
Коникотомия
Коникотомия (крикотиреотомия) заключается в вскрытии (проколе) перстнещитовидной мембраны при невозможности интубации трахеи или наличии обструкции в области гортани. Основные достоинства этого метода заключается в простоте технического выполнения и скорости выполнения (по сравнению с трахеостомией).
Перстнещитовидная мембрана располагается между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хряща гортани. В этой области отсутствуют крупные сосуды и нервы. Коникотомия выполняется в положении максимального разгибания головы назад. В подлопаточную область лучше положить небольшой валик. Большим и средним пальцем необходимо зафиксировать гортань за боковые поверхности щитовидного хряща. Над перстнещитовидной мембраной делается поперечный разрез кожи. По ногтю указательного пальца скальпелем перфорируют саму мембрану, после чего через отверстие в трахею проводят пластиковую или металлическую канюлю.
Для облегчения коникотомии созданы специальные устройства — коникотомы. Одноразовые наборы “Partex” для коникотомии состоят из ножа для рассечения кожи, троакара и канюли.
Трахеостомия
Трахеостомией принято называть создание соустья трахеи с окружающей средой путем введения канюли или интубационной трубки через рассеченные кольца трахеи (трахеотомия — рассечение колец трахеи) [Р. J. F. Baskett et al., 1996]. Трахеостомию производят при непроходимости дыхательных путей в верхних отделах, невозможности интубации трахеи, необходимости проведения длительной искусственной вентиляции легких и т.п. В зависимости от уровня рассечения колец трахеи различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию (по отношению к перешейку щитовидной железы). Взрослым обычно производят верхнюю трахеостомию.
Для облегчения наложения трахеостомы необходимо максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Больной при этом лежит на спине, голова запрокинута назад, под плечи подложен небольшой валик. Обычно манипуляцию проводят под местной анестезией новокаином или лидокаином. В экстренных условия трахеостому накладывают без анестезии. Производят по средней линии разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции от нижнего края щитовидного хряща до яремной ямки. Мышцы раздвигают тупым путем. Поперечным надрезом рассекают фасцию, прикрепляющую капсулу щитовидной железы к перстневидному хрящу. Обнажив кольца трахеи выше перешейка, их вскрывают продольным разрезом (между первым-вторым или вторым-третьим). Края разреза разводят расширителем и вводят канюлю или интубапионную трубку.
Этап В. Искусственное дыхание
Искусственное дыхание — это вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси в легкие пациента, выполняемое без или с применением специальных устройств, то есть временное замещение функции внешнего дыхания [D. Benson et al., 1996]. Выдыхаемый человеком воздух содержит от 16 до 18% кислорода, что позволяет его использовать для искусственного дыхания при проведении реанимации.
Следует отметить, что у больных с остановкой дыхания и сердечной деятельности происходит спадение легочной ткани, чему в значительной степени способствует проведение непрямого массажа сердца [П. Е. Пеле, 1994]. Поэтому необходимо проводить при массаже сердца адекватную вентиляцию легких. Каждое вдувание должно занимать 1—2 секунды, поскольку при более длительном форсированном вдувании воздух может попасть в желудок. Вдувание надо производить резко и до тех пор, пока грудная клетка пациента не начнет заметно подниматься. На рисунках показана методика проведения искусственной вентиляции рот в рот и рот в нос.
Выдох у пострадавшего при этом происходит пассивно, благодаря создавшемуся повышенному давлению в легких, их эластичности и массе грудной клетки [A. Gilston, 1987]. Пассивный выдох должен быть полным. Частота дыхательных движений должна составлять 12—16 в минуту. Адекватность искусственного дыхания оценивается по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.
Следует отметить, что с 1988 года эти методы экспираторного искусственного дыхания не рекомендуются Всемирной ассоциацией анестезиологов в связи с опасностью инфицирования реаниматора при прямом контакте со слизистой рта и носа пострадавшего (показано использование “ключа жизни”, УДР, лицевых масок, воздуховодов и т.п.) [European Resuscitation Council, 1992].
Вспомогательную вентиляцию используют на фоне сохраненного самостоятельного, но неадекватного дыхания у больного. Синхронно вдоху больного через 1—3 дыхательных движения производится дополнительное вдувание воздуха. Вдох должен быть плавным и по времени соответствовать вдоху больного.
Надо отметить, что восстановление самостоятельного дыхания быстро восстанавливает все остальные функции. Это связано с тем, что дыхательный центр является водителем ритм
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 205 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Клиническая картина при расщелинах нёба | | | ЕВРОПЕЙСКИЙ ГНИЛЕЦ |