Читайте также:
|
Инфузионная терапия в неотложной кардиологии
Инфузионная терапия – неотъемлемая часть комплекскного лечения ургентных состояний и хронических заболеваний внутренних органов человеческого организма. Отличительной особенностью современной инфузионо–трансфузионной терапии является то, что в основу ее метода входит не цельная донорская кровь, а ее компоненты и фармакологические препараты в сочетании с кровезамещающими растворами и средствами парентерального питания. \
Основная цель инфузионной терапии быстрое и эффективное восстановление центральной и периферической гемодинамики, коррекция реологических параметров крови, кислотнощелочного и электролитного баланса, системы гемостаза, выведение токсических продуктов жизнедеятельности патогенных микроорганизмов и компонентов нарушенного метаболизма, обеспечение энергетикой жизнедеятельности внутренних органов [1,2,3].
Инфузионнотрансфузионная терапия может дать оптимальный лечебный эффект лишь при условии, что врач имеет четкое представление о патофизиологических сдвигах в организме больного при острой и хронической патологии, а также представляет конечную цель применения трансфузионных средств и механизмы их лечебного действия, особенно это важно в клинической практике неотложной кардиологии [7].
Теоретическое обоснование инфузионной терапии в неотложной кардиологии
Гемодинамические параметры, обеспечивающие нормальное функционирование и жизнедеятельность внутренних органов зависят от взаимодействия трех структур сердечнососудистой системы (ССС): 1 сердце насос; 2 кровь транспортная система; 3 сосуды распределительная система (рис. 1). Патология в каждой из этих структур влечет за собой расстройство центральной и периферической гемодинамики.
Рис. 1. Схема структур ССС
Функционирование сердца как насоса следует рассматривать, как самооптимизирующуюся систему с замкнутым циклом регулирования, в которой при изменении регуляторов автоматической настройки (преднагрузка и постнагрузка) и свойства регулируемого объекта (сократительная способность миокарда) обеспечивается оптимальный режим работы (минутный объем крови).
Основной характеристикой насосной деятельности сердца является минутный объем, адекватный метаболическим нуждам организма, величину которого контролируют частота сердечных сокращений (ЧСС) и сократительное состояние миокарда, т.е. ударный объем (УО): МО = ЧСС x УО л/мин.
Регуляция работы сердца как насоса осуществляется по четырем параметрам: 1 давление наполнения сердца (ДНС), для правого желудочка центральное венозное давление, для левого желудочка давление заклинивания в легочной артерии; 2 объем циркулирующей крови (ОЦК); 3 сократительное состояние миокарда (F), определяющее величину ударного объема; 4 сопротивление на выходе из сердца общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) (рис. 2).
Рис. 2. Схема регуляции насосной деятельности сердца
Основной параметр центральной гемодинамики – уровень артериального давления (АД), обеспечивающий органную перфузию, является производной величиной произведения МО и ОПСС: АД = МО x ОПСС.
Таким образом, величина МО регулируется не только насосной деятельностью сердца за счет эффекта Франка Старлинга (увеличение притока крови к сердцу, что ведет к увеличению конечного диастолическому объему и усилению сократительной способности миокарда), но и через увеличение постнагрузки увеличение ОПСС (эффект Анрепа):
МО = АД / ОПСС
Энергетический баланс насосной деятельности сердца осуществляется величиной коронарного кровотока (доставка энергоносителей, в частности, кислорода - основного источника окислительного фосфорилирования), и величиной потребления миокардом кислорода (ПМО2). В свою очередь, уровень ПМО2 регламентирован ЧСС, сократительным состоянием миокарда (чем сильнее сокращается сердце, тем больше потребляется кислорода), внутримиокардиальным напряжением, определяемое формулой Лапласа:
Т = Р x R / 2, где
Т - внутримиокардиальное напряжение, Р - давление внутри полости сердца, R - радиус внутреннего объема сердца, в частности, левого желудочка. Уровень потребления кислорода (основной показатель энергобаланса) миокардом левого желудочка в зависимости от давления и объема левого желудочка, согласно формуле Лапласа, представлен на рисунке 3.
Рис. 3. Зависимость величины ПМО2 от давления и радиуса полости левого желудочка
Из графика видно, что сохранение МО на необходимом уровне за счет увеличения притока крови к сердцу энергетически в два раза выгоднее, чем за счет повышения давления.
Приток крови к сердцу контролируется ОЦК и тонусом венозного отдела сосудистого русла, которое по емкости в 20 раз больше емкости артериального русла, поэтому изменения со стороны ОЦК и тонуса вен могут привести к значительным изменениям МО. Снижение тонуса вен увеличение их емкости, вызывает депонирование крови и падение давления наполнения сердца. Уменьшение ОЦК (кровотечения, обильный диурез, потоотделение, диарея) также сопровождается снижением МО.
Должная величина ОЦК находится в соответствии с массой тела:
ОЦК (мл) = М (кг) x 67 для женщин
ОЦК (мл) = М (кг) x 77 для мужчин
ОЦП (мл) = М (кг) x 41 для мужчин и женщин.
Потеря жидкой части крови воды (дегидратация) вследствие обильного диуреза, потоотделения, диареи ведет к нарушению водноэлектролитного и кислотнощелочного баланса. Расчетная формула дефицита воды:
Дифф. Н2О (л) = 0,6 x М (кг) x (1 (144 / [Na]ｰ)), где
М масса тела, [Na]ｰ концентрация натрия в плазме крови.
Нормативные показатели кислотнощелочного баланса крови:
рН = 7,4
рСО2 = 36 44 мм рт.ст.
StBic (НСО3-) = 26,5 28,5 мЭкв/л
ВЕ = (3) ё (+3).
Клинические и лабораторные признаки дефицита воды представлены в таблице 1.
Наряду с ОЦК большое влияние на гемодинамику оказывают реологические свойства крови. С возрастанием гематокрита и повышением концентрации белков плазмы увеличивается вязкость крови. В таком случае необходимо более высокое давление с тем, чтобы «протолкнуть» кровь через периферические сосуды, т.е. вязкость крови является одним из факторов, определяющих ОПСС, и увеличивает постнагрузку сердцу, как органу–насосу.
Исходя из вышеизложенного инфузионную терапию следует проводить у пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) в сочетании с ИМ правого желудочка, при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), при гиповолемическом, токсикоинфекционном и анафилактическом шоках, при сердечной недостаточности, осложненной ДВСсиндромом (первая тромботическая фаза).
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 91 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |