|
Читайте также: |
ГБОУ ВПО ОрГМА МИНЗДРАВА РОССИИ
КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИИ ИМ. С.С. МИХАЙЛОВА
РЕФЕРАТ
на тему:
«КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА»
Выполнила:
студентка 32М гр.
медико-профилактического
факультета Микаелян Г.В.,
Преподаватель:
к. м. н. Урбанский А.К.
Оренбург, 2013
Введение.
Изучение строения плечевого сустава в настоящее время достаточно актуально, так как из-за тесной близости разнообразных структур многие повреждения и заболевания имеют сходную симптоматику, что затрудняет дифференциальную диагностику данного образования. Плечевой сустав представляет собой типичное многоосное шаровидное сочленение, отличается большой подвижностью и позволяет обеспечить функционирование всей верхней конечности. Этот сустав обладает обширным связочным и мышечным аппаратом, но при систематических нагрузках механическая прочность элементов сустава оказывается недостаточной и происходят различные нарушения её конструкции.
Плечевой сустав.
Плечевой сустав (articulation humeri) является связующим звеном между плечевым поясом и свободной верхней конечностью, расположен в дельтовидной области. Сустав полый, окружен суставной капсулой из плотной волокнистой соединительной ткани, внутренняя поверхность которой выстлана тонкой синовиальной мембраной.
В образовании плечевого сустава принимают участие шаровидной формы головка плечевой кости (caput humeri) и слабо углубленная суставная впадина (саvitas glenoidalis), расположенная в области латерального угла лопатки. Суставная головка примерно в 3 раза больше суставной впадины, в результате чего в плечевом суставе формируется добавочное приспособление в виде суставной губы (labrum glenoidale), которая срастается по краям с суставной впадиной и увеличивает ее объем без ограничения движения в суставе.
Наиболее частое повреждение плечевого сустава - это перелом. Различают переломы:
-головки плечевой кости,
-анатомической шейки (надбугорковые),
-эпифизеолиз (остеоэпифизеолиз) головки,
-чрезбугорковые,
-переломы суставной впадины.
Механизм травмы может быть как прямым, так и непрямым, например падение с упором на локоть. Переломы встречаются вколоченными, оскольчатыми, без смещения и со смещением. При внутрисуставных переломах возникают боли, припухлость сустава за счет гемартроза, болезненность при надавливании на головку плечевой кости в месте перелома и на локтевой сустав в направлении лопатки. На рентгенограммах плечевого сустава трудно распознать вколоченные переломы и переломы без смещения отломков. Более четкая рентгенологическая картина бывает на повторных рентгенограммах через 10-14 дней, когда появляется зона резорбции костной ткани в месте перелома. Лечение обычно консервативное. После обезболивания устраняют смещение и накладывают гипсовую повязку. При переломах большого бугорка плечевой кости иммобилизацию осуществляют с помощью отводящей шины. При оскольчатых переломах у пожилых людей иногда используют так называемый функциональный метод лечения - рано начинают движения и стараются максимально восстановить функцию сустава, не ожидая сращения.
К частым повреждениям также относятся вывихи плеча:
-врожденные,
-произвольные,
-травматические (первичные),
-привычные (развившиеся после травматического вывиха),
-патологические хронические (обусловленные поражением суставных поверхностей плечевого сустава, капсульно-связочного аппарата, сухожилий и мышц различными патологическими процессами).
Так же существуют вывихи:
-передние (подклювовидный, внутриклювовидный, подключичный, внутригрудной),
- задние (подакромиальные и подостные),
-нижний (подмышечный, или подкрыльцовый),
-горизонтальный,
-с полным поворотом плеча кверху.
Среди первичных вывихов передние составляют основную часть, и лишь до 2% приходится на задние и нижние. Обычно передние вывихи возникают от непрямой травмы - падение на отведенную и ротированную кнаружи руку, но иногда возможен и прямой механизм травмы (удар по плечевому суставу сзади). В результате головка плечевой кости смещается кпереди и книзу от суставной впадины лопатки. Для травматических вывихов плеча характерны резкая боль, нарушение функции руки вслед за травмой. Типично положение плеча: при подкрыльцовом вывихе рука отведена, пострадавший держит ее другой рукой, наклонившись в сторону поражения; при подклювовидном, внутриклювовидном, подключичном вывихе плечо согнуто, отведено и ротировано кнаружи. Продольная ось плеча проецируется кнутри от акромиально-ключичного сустава. Хорошо видна асимметрия контура плечевого сустава из-за характерной его деформации: вместо округлых очертаний поврежденный сустав имеет угловатую форму в результате западения по наружной поверхности дельтовидной мышцы. При пальпации сустава головку плечевой кости не находят на обычном месте, выявляют западение, которое более четко определяется при расслаблении дельтовидной мышцы и приподнимании плеча. При наиболее частом типе смещения - передненижнем вывихе (до 75% всех вывихов) головка находится ниже клювовидного отростка или в переднем отделе подмышечной впадины. Движения в суставе невозможны из-за боли, характерного пружинящего сопротивления, связанного с рефлекторным сокращением околосуставных мышц. При задних вывихах головка плечевой кости смещается кзади от суставной впадины лопатки, рука приведена и ротирована внутрь. Под акромионом, так же как и при переднем вывихе, видно западение (его можно пропальпировать), у худых людей можно заметить округлое выпячивание под остью лопатки; обычно положение головки определяют с помощью пальпации. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование. Артистам цирка или спортсменам рекомендуется после устранения вывиха артроскопическое исследование. В ходе него могут быть выполнены закрытые оперативные вмешательства (шов суставной губы, сухожилий ротаторов плеча, ушивание дефекта капсулы и связок и др.), что полностью восстанавливает анатомическое строение сустава.
К вправлению приступают после местной или общей анестезии. Залогом успеха и малой травматичности его является полное расслабление мышц, поэтому для лиц с хорошо развитой мускулатурой предпочтителен наркоз. Для устранения вывиха плеча предложено много различных способов, один из них - Гиппократа – Купера: врач садится лицом к лежащему на столе больному со стороны вывиха и двумя руками захватывает область запястья. Пятку выпрямленной ноги, одноименной с вывихнутой рукой больного, помещает в его подмышечную впадину и надавливает на сместившуюся головку, осуществляя одновременно вытяжение по оси руки. В момент вправления ощущается щелчок и устраняется пружинящее противодействие движениям. Этот способ прост и мало травматичен, если все манипуляции выполняются плавно и без грубого насилия. После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенографию.
Плечевой сустав укрепляет ряд связок, которые являются утолщением фиброзного слоя капсулы. Наиболее постоянной и выраженной является клювовидно-плечевая связка (Ііg.coracohumerale), которая вместе с акромионом и клювовидным отростком лопатки образует свод плеча. Свод плеча защищает сустав сверху и тормозит вместе с натяжением суставной капсулы отведение плеча и поднятие руки выше горизонтального уровня, что предотвращает развитие верхних вывихов. Спереди, снаружи и сзади плечевой сустав прикрыт дельтовидной мышцей, под которой непосредственно к капсуле сустава прилежат и частично срастаются с ней спереди сухожилие подлопаточной мышцы, сзади сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Данные мышцы, противодействуя силе тяжести, стабилизируют головку плечевой кости относительно суставной впадины, подтягивая ее вовнутрь и слегка вниз в сустав и прижимая головку плечевой кости к суставной впадине лопатки. Нижне-медиальный участок капсулы не укреплен мышцами и связками, что предрасполагает к более частым вывихам плечевого сустава именно в этом отделе.
Мало развиты и так называемые суставно-плечевые связки, ligg. glenohumerale, или связки Флуда, верхняя, средняя и нижняя. Они натянуты между анатомической шейкой и labrum glenoidale.
Между связками остаются «слабые места». Особенно тонка капсула между средней и нижней связками Флуда — это место является передним «слабым местом» капсулы. При отсутствии средней связки (встречается в 1/6 случаев) легко может быть получен вывих в плечевом суставе.
Капсула плечевого сустава плотная, несколько истончается в области синовиальных заворотов и утолщается в местах прикрепления к кости. Суставная капсула на лопатке прикрепляется по краю суставной впадины, за исключением переднего верхнего отдела, где граница фиксации может смещаться медиально вплоть до основания клювовидного отростка лопатки. На плечевой кости линия прикрепления капсулы проходит сверху и снаружи вдоль края суставного хряща головки плечевой кости, что соответствует анатомической шейке, таким образом, большой и малый бугорки оказываются вне полости сустава. Снизу и медиально на внутренней поверхности плечевой кости суставная капсула прикрепляется вдоль хирургической шейки.
Полость плечевого сустава незначительно увеличена за счет выпячиваний синовиальной оболочки суставной капсулы, то есть расширена за счет трех заворотов:
1. Подмышечный заворот (recessus axillaris) соответствует передне-нижнему отделу капсулы, который расположен в щели между подлопаточной и началом длинной головки трехглавой мышцы и опускается до хирургической щели плеча. Тотчас кнутри от подмышечного заворота в месте его прикрепления к хирургической шейке проходит подмышечный нерв, который при вывихе нередко повреждается и вовлекается в процесс при артритах. Сзади подмышечный заворот прикрыт m. teres minor, что позволяет подойти к нему через щель между этой мышцей и подостной, не входя в контакт с подмышечным нервом, проходящим в четырехстороннем отверстии. Подмышечный заворот, являясь более свободным и низко расположенным, может служить основным местом скопления гноя при воспалении сустава. Пути распространения гнойных затеков из подмышечного заворота вниз через 3 или 4 стороннее отверстия в подмышечную ямку или по ходу длинной головки трицепса в заднее фасциальное ложе плеча.
2.Подлопаточный заворот находится на уровне передне-верхнего отдела шейки лопатки и представляет собой синовиальную сумку подлопаточной мышцы (bursa synovialis subscapularis), располагающуюся на передней поверхности капсулы сустава под верхним отделом сухожилия подлопаточной мышцы и всегда сообщающуюся с полостью сустава одним-двумя отверстиями. При разрыве подлопаточного заворота гной распространяется кзади и медиально в подлопаточное костно-фиброзное ложе или в подмышечную впадину.
3.Межбугорковый заворот представляет по существу синовиальное влагалище сухожилия длинной головки бицепса. Оно лежит на передне-латеральной поверхности проксимального конца плечевой кости в межбугорковой борозде. На этом участке суставная капсула перекидывается в виде мостика над бороздой, а дальше в борозду продолжается лишь синовиальный ее слой, образуя пальцевидный карман, окружающий сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, оканчивающийся слепо на уровне хирургической шейки плечевой кости. Из-за плотного прикрытия межбугоркового заворота сухожилиями гной редко прорывается через него. Если это происходит, то гной попадает в поддельтовидное пространство и переднее фасциальное ложе плеча с вторичными затеками по ходу сосудисто-нервных пучков.
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 108 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |