Анатомия прямой кишки.
Прямая кишка в среднем имеет длину 15-16 см и делится на 3 отдела: надампулярный – покрыт брюшиной и имеет длину 4-5 см; ампула прямой кишки – расположена внебрюшинно, имеет длину 9-10 см; заднепроходный или анальный канал – имеет длину 3-4 см. Внутренний циркулярный мышечный слой прямой кишки в нижней части ампулы постепенно утолщается и образует внутренний сфинктер заднего прохода, который снаружи покрыт наружным сфинктером, состоящим из гладких мышечных волокон. Слизистая оболочка нижнеампулярной части при переходе в заднепроходный канал образует несколько продольных складок (валиков) и углублений (карманов) носящих название колонн и синусов Морганьи. В нижней части они соединены поперечно расположенными складками слизистой оболочки, называемые полулунными заслонками. Все вместе по окружности они образуют зубчатую или гребешковую линию, где однослойный цилиндрический эпителий слизистой переходит в плоский эпителий кожи.
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется непарной верхней прямокишечной артерией (бассейн нижней брыжеечной артерии) и двумя парами средних и нижних прямокишечных артерий (бассейн подвздошной артерии). Вены прямой кишки сопровождают артерии.
Способы диагностики заболеваний ободочной и прямой кишки были изложены в предыдущей лекции.
Геморрой.
Термин «геморрой» (hemo rrhoe) переводится как кровотечение, так как этот симптом является основным проявлением заболевания. Сведения о геморрое (Г) имелись еще в трудах Гиппократа, предложившего этот термин. Болеют в основном люди среднего возраста, мужчины чаще женщин.
Этиология и патогенез.
Факторами, способствующими развитию Г считаются: анатомические особенности строения аноректального отдела и неблагоприятные воздействия эндо- и экзогенного характера. Из большого числа теорий образования Г ведущими являются механическая, инфекционная и теория врожденных аномалий сосудистой системы аноректального отдела прямой кишки. Механическая теория объясняет развитие Г. воздействием факторов, способствующих застою и повышению венозного давления в органах малого таза (длительное физическое напряжение, продолжительное пребывание в положении стоя или сидя, хронический запор, беременность, опухоли малого таза, нарушение оттока в системе воротной или нижней полой вен). По инфекционной теории Г развивается вследствие прогрессирующего хронического эндофлебита, возникающего на фоне воспалительных процессов в аноректальной зоне. Согласно теории врожденных аномалий сосудистой системы аноректальной зоны считается, что ведущую роль в развитии Г играют врожденные особенности строения геморроидальных сплетений и венозной стенки. Длительной время считалось, что Г – заболевание прямокишечных вен. Однако в последующем было выявлено, что в каудальной части подслизистого слоя прямой кишки имеются пещеристые тельца, имеющие связь с системой верхней прямокишечной артерии. Эта артерия, подходя непосредственно к прямой кишке делится на 3 ветви, идущие по линиям, проецирующимся на 3, 7 и 11 часах по условному циферблату (при положении тела на спине). Именно здесь и формируются 3 группы кавернозных телец. Эти тельца являются нормальными кавернозными сосудистыми тельцами, закладывающимися в процессе эмбриогенеза. Поэтому сейчас считается, что Г – это патологическое изменение не обычных, а кавернозных вен прямой кишки. Наличие прямых артериовенозных анастомозов кавернозных телец прямой кишки объясняют артериальное кровотечение из геморроидальных узлов. В подавляющем большинстве случаев формируются только 3 основных внутренних геморроидальных узла на 3, 7 и 11 часах по циферблату. Впечатление о большем числе узлов создается из-за разветвлений дистальных участков 3 основных узлов. К экзогенным факторам, способствующим развитию и обострению геморроя относятся также злоупотребление алкоголем, прием острой пищи, т. к. они увеличивают приток крови к тазовым органам, кровенаполнение вен и застой в них. Также придается большое значение двухмоментной дефекации, при этом опорожнение кишечника осуществляется с временным интервалом, а постоянное натуживание приводит к повышению внутрибрюшного давления.
Классификация.
По происхождению Г бывает врожденный (у детей) и приобретенный. Приобретенный Г может быть первичным и вторичным (симптоматическим). По локализации Г бывает внутренним (подслизистым), наружным (подкожным) и межуточным, при котором узлы располагаются под переходной складкой (линией Хилтона). Обычно вверху они соединяются с внутренними узлами, а внизу переходят в наружные. По течению различают острую и хроническую стадии заболевания.
Клиническая картина Г зависит от выраженности геморроидальных узлов, наличия осложнений. Длительной время Г протекает бессимптомно, затем появляются неприятные ощущения, зуд в области заднего прохода. Обычно эти явления возникают после нарушения функции кишечника, приема алкоголя. Первым симптомом, который возникает при наличии клинических проявлений, является кровотечение вначале во время дефекации (на каловых массах, на туалетной бумаге), иногда каплями после дефекации. Количество теряемой крови может быть незначительным, но иногда бывает настолько сильным, что приводит к анемии. У большинства больных Г протекает с периодическими обострениями, воспалением (тромбозом) и выпадением узлов. Вначале обострения наблюдается болезненное припухание узлов, ощущение распирания в заднем проходе и неловкости при ходьбе. Далее узлы резко увеличиваются, появляется резкая боль, отек заднего прохода. Дефекация затруднена и резко болезненна. Воспалительная реакция может привести к частичному поверхностному некрозу узлов. К осложнениям относятся трещины, зуд заднего прохода, острый парапроктит, свищи и прокталгия. Вторичный геморрой является следствием портальной гипертензии из-за наличия в этой зоне портокавальных анастомозов.
Диагностика геморроя не представляет затруднений. Осмотр заднего прохода и ректоскопия в неосложненных случаях позволяют поставить правильный диагноз.
Лечение.
Выбор метода лечения зависит от локализации геморроидальных узлов, размеров, наличия осложнений. Лечение может быть консервативным, инъекционным (склерозирующим) и оперативным.
При неосложненном Г с нечастыми и небольшими кровотечениями проводится консервативная терапия, включающая в себя диету с содержанием достаточного количества клетчатки и исключением острой, пряной пищи и приема алкоголя; применение слабительных средств, клизм; туалет области заднего прохода; применение физиотерапевтического лечения (УВЧ, электрофорез).
При умеренном кровотечении назначают постельный режим, местно применяются свечи с адреналином, гемостатические средства.
При сильном кровотечении показана тампонада по Локкарту-Маммери (1934 г.). Для этого на резиновую трубку в виде валика набинтовывают марлевую турунду, и, смочив вазелином, вводят в прямую кишку. При потягивании за трубку валик плотно сдавливает сосуды слизистой оболочки. Для фиксации снаружи делают второй такой же валик. Для стойкой остановки кровотечения такой тампон можно держать до 2 суток.
При остром тромбозе геморроидальных узлов назначается вышеуказанная диета, эскузан, гливенол, слабительные средства, свечи с гепарином и протеолитическими ферментами, примочки с риванолем, новокаином, жидкостью Бурова, свинцовой водой. Проводится введение антикоагулянтов, дезаггрегантов, спазмолитиков, антибиотиков.
Склерозирующая терапия показана при частых рецидивах кровотечения. Противопоказаниями к ее применению являются воспаление и выпадение узлов, анальная трещина, парапроктит, параректальный свищ. Для склерозирующей терапии используются те же препараты, что и при проведении склерозирующей терапии при варикозной болезни (аврикоцид, тромбовар). Хорошие результаты при ее проведении наблюдаются до 90% больных, рецидив у 10%.
Оперативное лечение показано при упорном геморроидальном кровотечении, повторных тромбозах, изъязвлениях и больших геморроидальных узлах, нарушающих акт дефекации. Противопоказаниями к операции являются портальная гипертензия, гипертоническая болезнь III ст., выраженное нарушение кровообращения. Предоперационная подготовка включает в себя безшлаковую диету, назначение очистительных клизм накануне и в день операции. Способы операции: перевязка узлов, иссечение узлов, циркулярное иссечение слизистой оболочки вместе с варикознорасширенными венами, иссечение геморроидальных узлов в подслизистом слое. Обезболивание может быть и общее и местное. Наиболее простым и дающим хорошие исходы является лигатурный метод, заключающийся в рассечении кожного края и круговом надсечении слизистой оболочки у основания узлов с последующей их перевязкой. Одномоментно перевязывается не больше 3 узлов (с основанием на 3, 7, 11 часах). Широко применяется иссечение геморроидальных узлов (описано более 30 способов). Наиболее часто применяемым является операция Миллигана-Моргана, в основу которой положено учение о трех геморроидальных комплексах, расположенных на 3, 7, 11 часах по циферблату. Узлы захватывают зажимом, растягивают, образуя "миллигановский треугольник", окаймляют V-образным разрезом и выделяют снаружи внутрь. Ножку узла прошивают и перевязывают, узел отсекают. Рану не зашивают. В другой модификации оставшуюся треугольную рану ушивают с подшиванием свободного кожно-слизистого края ко дну раны. Излечение наступает у 85-90% оперированных. У 10-15% наступает рецидив заболевания.
Дата добавления: 2015-02-16; просмотров: 89 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |