Острый парапроктит (ОППр) и прямокишечные свищи представляют две разные стадии одного патологического процесса в параректальной клетчатке. Парапроктит является довольно распространенным заболеванием и занимает 4 место в структуре проктологических заболеваний. Заболевание чаще встречается в возрасте 20-50 лет, у мужчин в 1,5-2 раза чаще.
ОППр - острое воспаление в параректальной клетчатке, возникающий вследствие воспаления анальных желез, преимущественно в криптах задней стенки заднепроходного канала. Внедрение инфекции, закупорка протока воспаленной железы, застой секрета в ней приводят к возникновению ОППр. После вскрытия абсцесса в одной из крипт остается отверстие, которое служит входными воротами инфекции. Предрасполагающими факторами являются микротравмы слизистой оболочки прямой кишки (поверхностные ссадины, надрывы слизистой оболочки, возникающие при прохождении плотных каловых масс), с последующим лимфогенным распространением инфекции.
Возбудителями ОППр являются кишечная палочка, стафилококк, протей, стрептококк, реже - анаэробы, микобактерии туберкулеза.
Классификация (Ю. В. Дульцев, К. Н, Саламов, 1981) парапроктита:
1. По этиологическому признаку: банальный, специфический, посттравматический.
2. По активности воспалительного процесса: острый, инфильтративный и хронический (свищи прямой кишки).
3. По локализации инфильтратов, абсцессов, затеков: подкожный и подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.
4. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, боковой, задний.
5. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный (подкожно-подслизистый), транссфинктерный, экстрасфинктерный (1-1У степени сложности).
Клиническая картина ОППр определяется локализацией, формой и распространенностью воспалительного процесса.
Подкожный парапроктит проявляется болью в области заднего прохода, усиливающейся во время дефекации, повышением температуры тела, возможно затруднение мочеиспускания, Больные ходят, расставив ноги. Сидеть и лежать
могут только на здоровой стороне. При осмотре в области заднего прохода обнаруживается плотный болезненный инфильтрат с гиперемией кожи, возможно размягчение в его центре. При ректальном осмотре инфильтрат не распространяется выше гребешковой линии.
Подслизистый парапроктит встречается редко. Больные отмечают умеренную боль, повышение температуры, при ректальном осмотре определяется эластическое уплотнение с размягчением в центре.
Седалищно-прямокишечный парапроктит проявляется тупой болью в глубине таза, усиливающейся при дефекации, возможно появление дизурических расстройств. Гной быстро распространяется на окружающую клетчатку, распространяется вниз, реже вверх, в сторону пельвиоректальной клетчатки или в противоположную сторону с образованием "подковообразного" абсцесса. При осмотре вначале заболевания определяется отечность ягодицы, затем появляются воспалительный инфильтрат, гиперемия кожи. При пальцевом исследовании обнаруживается болезненный, иногда выпячивающийся в просвет кишки, инфильтрат.
Пельвиоректальный парапроктит характеризуется воспалением клетчатки, расположенной над мышцами, поднимающими задний проход. Это - наиболее тяжелая и трудная для диагностики форма парапроктита. Начинается постепенно с появления боли в области малого таза, иногда - затруднения при дефекации, дизурические нарушения. Состояние больного быстро ухудшается. При осмотре заднего прохода патологии обычно не определяется. При пальцевом исследовании определяется высоко расположенный, плотный, болезненный, выпячивающийся в прямую кишку инфильтрат. При пальпации живота определяется болезненность и напряжение в нижних отделах. Необходимо выполнение бимануального исследования.
Наиболее тяжело протекают анаэробные парапроктиты, характеризующиеся обширным некрозом клетчатки, распространяющимся на ягодицы, промежность, брюшную стенку. Заболевание протекает очень тяжело, с высокой температурой тела, выраженной интоксикацией.
Диагноз ставится на основании клинических проявлений заболевания.
Лечение острого парапроктита.
Консервативная терапия допустима в начальных стадиях развития заболевания в виде назначения постельного режима, диеты, сидячих ванн, теплых лекарственных клизм с антисептиками.
Оперативное лечение.
Операция направлена на вскрытие и дренирование абсцесса и устранение внутреннего отверстия свища и выполняется под общим обезболиванием.
Абсцесс вскрывается широким дугообразным разрезом над местом размягчения, его полость обследуют пальцем, разрушают возможные перемычки, промывают раствором антисептика и дренируют. При затеке гноя на противоположную сторону выполняется контрапертура и дренирование. Глубокие абсцессы, которые не распространяются на подкожную клетчатку, вскрываются через прямую кишку. В связи с наличием отверстия в прямой кишке, способствующее переходу процесса в хроническую стадию, наряду со вскрытием абсцесса, применяются способы, направленные на устранение этого отверстия: иссечение пораженной морганиевой крипты в области внутреннего отверстия. Частичную сфинктеротомию, лигатурный способ (при экстрасфинктерном расположении гнойного хода). При анаэробных парапроктитах применяются широкие множественные разрезы, с соответствующей обработкой гнойных затеков.
Хронический парапроктит.
Хроническим парапроктитом считается возникновение прямокишечных свищей после перенесенного острого парапроктита, как после самостоятельного вскрытия абсцесса, так и после оперативного лечения.
Основной причиной хронического течения парапроктита является постоянное инфицирование параректальной клетчатки через внутреннее отверстие свища. Параректальные свищи чаще встречаются у мужчин, что объясняется анатомическим строением таза, строением клетчаточных пространств. Основное значение имеет отношение свища к просвету прямой кишки и сфинктеру заднего прохода. Полные свищи имеют 2 отверстия: внутреннее – на слизистой оболочке прямой кишки и наружное – на коже заднепроходной области. Неполные свищи оканчиваются слепо в параректальной клетчатке и имеют только одно внутреннее отверстие на слизистой оболочке, которое располагается в одной из крипт на уровне гребешковой линии. Различают интрасфинктерные (25-30%), чрезсфинктерные (40-45%), экстрасфинктерные (20-25%) свищи.
Клиническая картина зависит от характера, ширины и длины свищевого хода, давности заболевания. При длительно текущих свищах выделяется несколько мл гноя в сутки. Наблюдается раздражение и мацерация кожи вокруг заднего прохода. При временном нарушении наружного оттока наблюдается обострение с формированием абсцесса, что требует его оперативного лечения.
Диагностика прямокишечного свища проводится на основании осмотра заднепроходной области, где видно наружное отверстие свища, при пальпации чрезсфинктерного свища определяется плотный тяж. Проводится зондирование свищевого хода для определения его направления и локализации внутреннего отверстия свища, что облегчается путем введения в свищевой ход красящего вещества. Для диагностики сложных свищевых ходов используют фистулографию (введение рентгеноконтрастного вещества в свищевой ход).
Лечение оперативное.
Все методы операций делятся на следующие группы: рассечение и иссечение свища, иссечение свища с дозированным рассечением сфинктера, иссечение свища с низведением слизистой оболочки, лигатурный метод. Наиболее часто выполняются операции первой и второй групп. При подкожных, подслизистых и чрезсфинктерных свищах применяется операция Габриэля (1932). При этом после рассечения свища свищевой ход удаляют, кожу над ним иссекают в виде треугольника с вершиной у внутреннего отверстия свища. Поэтому края раны не склеиваются, что способствует выполнению ее грануляциями и предупреждает рецидив заболевания. При более сложных свищах применяются различные модификации операций из перечисленных выше групп. У подавляющего большинства больных (95%) после хирургического лечения удается добиться
излечения. У 5% больных наступают рецидивы заболевания, что требует повторного оперативного лечения.
Дата добавления: 2015-02-16; просмотров: 69 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |