Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Лечение трофобластической болезни

Химиотерапия. С момента внедрения в практику антиметаболитов химиотерапия стала основным методом лечения злокачественной трофобластической болезни (табл. 15.1).

Таблица 15.1. Принципы выбора схемы химиотерапии

Примечание. МТС — метотрексат; ФА — фолиевая кислота; Акт-D — актиномицин D.

Показания к химиотерапии следующие:

▲ Гистологический диагноз хорионкарциномы.

▲ Наличие метастазов.

▲ Стабильный или повышающийся уровень сывороточного (3-ХГ после удаления пузырного заноса.

▲ Повышение уровня β-ХГ после предварительного возвращения его к норме.

Активными химиопрепаратами против злокачественной трофобластической болезни являются метотрексат, дактиномицин, алкилирующие препараты, цисплатин и 5-фторурацил.

Выбор режима лечения в настоящее время осуществляется с учетом степени риска развития резистентности опухоли к химиотерапии по шкале ВОЗ (табл. 15.2).

Таблица 15.2. Шкала ВОЗ для определения риска развития резистентности

* Интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии.

** Низкий уровень ХГ может быть при трофобластических опухолях на месте плаценты.

Согласно табл. 15.2, у больных с трофобластической болезнью выделены 3 степени риска развития резистентности: низкая, умеренная, высокая. В зависимости от степени риска лечение варьирует от монохимиотерапии до интенсивных режимов полихимиотерапии.

Общее количество баллов определяется путем суммирования количества баллов для каждого прогностического признака. При общем количестве баллов менее 5 риск развития резистентности опухоли низкий, 5—7 баллов — умеренный и при сумме баллов, равной 8 и более — высокий.

Неметастазирующая трофобластическая болезнь. Методом выбора является монохимиотерапия метотрексатом или дактиномицином. От 80 до 90 % больных могут быть излечены одним препаратом, в остальных необходимо проведение вторичного курса.

В целях создания возможностей для увеличения дозы метотрексата и снижения токсичности вместе с метотрексатом используют фолиевую кислоту. Метотрексат в дозе 1 мг/кг массы тела назначают внутримышечно в 1, 3, 5 и 7-й день, а фолиевую кислоту в дозе 5 мг/сут назначают на 2, 4, 6 и 8-й день. Курсы повторяют, как только больная восстанавливается после предыдущего курса.

Метастазирующая трофобластическая болезнь. При трофобластической болезни низкой степени риска используется такая же тактика лечения, как и при неметастазирующей. При высокой степени риска наиболее часто применяют сочетание метотрексата, дактиномицина и хлорамбуцила или циклофосфамида.

Для больных с I — II стадией заболевания рекомендуется следующее.

1. В качестве первой линии химиотерапии: метотрексат (по 20 мг/м² внутривенно 1 раз в 3 дня); дактиномицин (по 500 мкг внутривенно через день). Курсы лечения повторяют каждые 2 нед.

2. В качестве второй линии химиотерапии в случае возникновения резистентности опухоли к предыдущему лечению: цисплатин (по 100 мг/м² внутривенно капельно с водной нагрузкой и на фоне противорвотной терапии —в 1-й день); этопозид (по 150 мг внутривенно капельно на 2, 3, 4, 5, 6-й день). Курсы лечения повторяют каждые 2 нед.

Для больных с III — IV стадией заболевания применяют:

• цисплатин (по 100 мг/м² внутривенно капельно с водной нагрузкой и на фоне противорвотной терапии);

• метотрексат (по 20 мг/м² внутривенно капельно 1 раз в 3 дня до суммарной дозы 180—200 мг);

• дактиномицин (по 500 мк внутривенно капельно через день);

• винкристин (по 1,5 мг внутривенно 1 раз в неделю).

Курсы повторяют каждые 2—3 нед при наличии нормальных показателей креатинина и нейтрофилов.

Химиотерапия продолжается до тех пор, пока уровень (3-ХГ в сыворотке крови падает до нормального уровня. После этого проводят еще 1—3 цикла. В последнее время используется чувствительная реакция на (3-ХГ, и эти дополнительные курсы могут не потребоваться у больных с низкой степенью риска. Для больных из группы высокого риска рекомендуется проведение 2—6 дополнительных циклов химиотерапии.

Оперативное лечение. Методы эвакуации пузырного заноса: выскабливание стенок полости матки или вакуумэкскохлеация, в редких случаях — надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

Гистерэктомия является важным компонентом в лечении трофобластической болезни.

Показаниями к операции служат:

1. Устойчивость к химиотерапии или токсичность при заболевании, ограниченном пределами матки.

2. Такие осложнения, как влагалищные кровотечения, перфорация матки, инфекция.

3. Пожилые, много раз рожавшие больные с локальным процессом.

Лучевая терапия. У больных с метастазами в печень или головной мозг могут развиться кровоизлияния вследствие некроза опухоли при химиотерапии. В таких случаях дистанционное облучение в дозе 20 Гр за 10—14 фракций показано в сочетании с полихимиотерапией. При проведении облучения с целью предотвращения или уменьшения отека головного мозга необходимо проводить дегидратационную терапию.

Последующее наблюдение. Все больные должны наблюдаться ежемесячно с исследованием уровня ХГ по меньшей мере в течение первого года. Через год больные с высокой степенью риска должны обследоваться дважды в год в течение 5 лет, а затем ежегодно. Уровень β-ХГ проверяют при каждом визите.

Оптимальный срок наступления беременности — не менее 1 года после последнего профилактического курса химиотерапии для пациенток с I—II стадией заболевания и 1,5 года —для пациенток с III—IV стадией. Вариантом предохранения от нежелательной и несвоевременной беременности для женщин, перенесших трофобластическую болезнь, является гормональная контрацепция. При этом регулируется и нормализуется функция яичников, нарушенная вследствие перенесенного заболевания и/или проводимой химиотерапии.

Препараты, применяемые для лечения трофобластической болезни, не влияют на хромосомный набор матери и ребенка, что подтверждено результатами цитогенетических исследований.

Прогноз. С помощью химиотерапии могут быть излечены 100 % больных с неметастазирующим заболеванием и 70 % и более больных с высокой степенью риска. Хорионкарцинома яичников плохо поддается химиотерапии, прогноз почти всегда плохой.

Ухудшает прогноз заболевания наличие метастазов.

Основной фактор прогноза — длительность существования хорионкарциномы. Причем особенность ее в отличие от многих форм гинекологического рака заключается в том, что промедление с началом лечения всегда происходит по вине врачей и связано с их низкой квалификацией.