Читайте также:
|
Лекция 9
Тема: «Медицинское страхование»
Согласно Закону, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
В широком смысле медицинское страхование – это новая форма экономических отношений в сфере здравоохранения, обеспечивающая восстановление здоровья населения в условиях рыночной экономики.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.
Обязательное медицинское страхование
В системе обязательного медицинского страхования объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
При этом страховой риск – это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай – уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды).
Участниками (субъектами) обязательного медицинского страхования являются: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), организация здравоохранения, фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС)
Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.
Гражданин – застрахованное физическое лицо. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории РФ.
Граждане РФ в системе обязательного медицинского страхования имеют право на:
• выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;
• получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
Наряду с гражданами РФ такие же права в системе обязательного медицинского страхования имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.
Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения – органы исполнительной власти субъектов РФ; для работающего населения – работодатели (предприятия, учреждения, организации и др.). Лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, а также лица свободных профессий (лица творческих профессий, не объединенных в творческие союзы) сами являются страхователями.
Функции страховщиков в обязательном медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации (СМО) и территориальные фонды ОМС (ТФОМС).
В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основной задачей
страховой медицинской организации является осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Эта программа является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.
Страховые медицинские организации осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Важную роль по защите интересов граждан при получении медицинской помощи выполняют эксперты страховых медицинских организаций, которые осуществляют контроль объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая.
Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохранения с любой формой собственности, лицензированныев установленном порядке
Лицензирование – выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление имопределенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированиемедицинской деятельности муниципальных и частных организацийздравоохранения осуществляют органы исполнительной власти субъектов РФ. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохраненияи социального развития лицензирует деятельность государственных
организаций здравоохранения, а также муниципальных и частных, которые оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь.
Медицинские организации финансируются СМО на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной организацией. Для амбулаторно-поликлинических учреждений такой единицей помощи является врачебное посещение, для стационарных – законченный случай госпитализации.
Федеральный и территориальные фонды ОМС являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, реализующими государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд ОМС создается высшими органами законодательной и исполнительной власти РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ. Фонды ОМС являются юридическими лицами и их средства отделены от средств государственного бюджета.
Фонды ОМС предназначены для накопления финансовых средств, выравнивания финансирования территориальных программ ОМС и тем самим обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС.
Финансовые средства системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на всех работающих и неработающих граждан.
Размер страхового взноса на работающее население устанавливается Федеральным законом как процентная ставка к начисленной оплате труда каждого работника в составе единого социального налога. Размер страхового взноса на неработающих граждан ежегодно устанавливают органы государственной власти субъекта РФ при утверждении территориальной программы госгарантий за счет средств, предусмотренных на эти цели в бюджете субъекта РФ. Эти взносы аккумулируются в федеральном и территориальных фондах ОМС.
Финансирование страховых медицинских организаций осуществляют территориальные фонды ОМС на основе дифференцированных подушевых нормативов и числа застрахованных граждан.
Финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования и территориальными правилами ОМС, которые утверждают соответствующие органы государственной власти субъекта РФ.
Таким образом, являясь составной частью государственного социального страхования, ОМС носит выраженный социальный характер. Его основными принципами являются:
• всеобщий и обязательный характер: все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС;
• государственный характер: реализацию государственной финансовой политики в области охраны здоровья граждан обеспечивают Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации. Все средства ОМС находятся в государственной собственности;
• общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы на работающее и неработающее население перечисляют за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый
платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»); несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старших возрастах больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).
В целом несмотря на ошибки и трудности начального периода, введение обязательного медицинского страхования обеспечило не только выживание, но и развитие системы здравоохранения в условиях крайне нестабильной политической и экономической ситуации
90-х годов XX в. Система ОМС обеспечила предоставление минимума гарантированной (бесплатной) медицинской помощи, позволила внедрить вневедомственный контроль за качеством медицинской помощи, начать структурную перестройку здравоохранения в соответствии с реальной потребностью населения в основных видах медицинской помощи и перейти к более рациональному использованию имеющихся в здравоохранении ресурсов.
Созданные механизмы финансирования обеспечили бóльшую «прозрачность» прохождения финансовых потоков в здравоохранении. Особенно важно отметить, что введение обязательного медицинского страхования способствовало созданию организационноправовых механизмов защиты прав пациента как потребителя медицинских услуг.
Дата добавления: 2015-02-16; просмотров: 73 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |