Читайте также:
|
Ситуационная задача по хирургии
У больной 25 лет среди полного здоровья появилась дисфагия, возникли боли за грудиной после проглатывания пищи, срыгивание непереваренных кусков пищи. Пища лучше проходит после запивания её теплой водой, молоком или чаем. При резком откидывании головы и наклоне туловища назад больная иногда чувствовала, как пища
«проваливалась» в желудок.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Полость рта, шея, грудина, эпигастральная область без особенностей. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перитониальных симптомов нет. Стул регулярный
Вопросы к задаче по хирургии
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?
3. Какова этиология и патогенез данного заболевания?
4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
5. Опишите рентгенологическую семиотику заболевания.
6. Какие стадии заболевания по Б. В. Петровскому следует различать?
7. Какие виды лечения применяются при данном заболевании?
8. Каковы показания к оперативному лечению, варианты операций?
Ответы к задаче по хирургии
1. Ахалазия пищевода
2. Рентгеноконтрастное исследование, фиброэзофагоскопия, эзофагоманометрия.
3. В основе заболевания лежит поражение парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ауэрбахово сплетение), волокон блуждающего нерва (Уоллеровская дегенерация) и гиперчувствительная реакция к холинэргической стимуляции и гастрину. В результате последовательных нарушений изменяется рефлекс раскрытия кардии, появляется нескоординированная непропульсивная моторика пищевода. Большое значение в развитии заболевание придается общим психоневротическим факторам.
4. Дифференцировать данную патологию необходимо с диффузным эзофагоспазмом, другими заболеваниями пищевода, проявляющимися дисфагией (дивертикулы, рак, рубцовый стеноз).
5. Основные рентгенологические признаки – сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными и эластичными контурами «пламя перевернутой свечи», «мышиный хвост»
6. По классификации Б.В. Петровского различают 4 стадии ахалазии.
7. Нитраты, антихолинергические препараты, β-адреномиметические средства, блокаторы кальциевых каналов, баллонная пневмодилятация.
Оперативное лечение показано при отсутствии стойкого эффекта после кардиодилятации, невозможности провести кардиодилятацию при IV стадии заболевания. Операцией выбора является эзофагокардиомиотомия с пластикой дефекта мышечного слоя лоскутом диафрагмы на ножке по Б.В. Петровскому или передней стенкой желудка по Т.А. Суворовой.
2. Выпишите рецепт на препарат Этамзилат 12,5%
Ответы на вопрос №2
Rp.: Sol. Etamsylati 12,5%-2 ml
D.t.d. № 10 in amp.
S. По 2 мл в/м
3. Опишите поэтапно технику пункции плечевого сустава
Пункцию плечевого сустава лучше выполнять в положении сидя при пронированном плече. Нащупывают головку плечевой кости и клювовидный отросток и делают пометку на коже между ними. Кожу тщательно обрабатывают антисептиком и в отмеченное место внутрикожно вводят лидокаин, используя иглу 26 G.
Затем берут иглу 20-22 G и, направляя ее латерально, назад и немного вверх, пунктируют сустав. При проколе суставной капсулы должен ощущаться "провал" иглы. Если игла упирается в кость, ее подтягивают назад и вводят снова, чуть изменив направление.
Для инъекции в субакромиальную сумку находят передний край акромиона, ориентируясь по ключице (как правило, это не вызывает затруднений), и вводят под него иглу. При попадании в сумку обычно ощущается "провал" иглы. Инъекцию можно делать с латеральной стороны, между акромионом и головкой плечевой кости; иногда здесь же пунктируют и плечевой сустав.
4. Рубцовые сужения пищевода. Этиология, патогенез. Клиника (основные клинические симптомы). Диагностика (перечислить методы, рентгенологические симптомы). Лечение.
Рубцовые стриктуры пищевода – это сужения просвета пищевода различной протяженности и на разных его уровнях за счет разрастания и созревания рубцовой ткани в стенке пищевода, сопровождающейся его деформацией. Этиология и патогенез:Чаще всего рубцовые стриктуры пищевода развиваются после химических ожогов. Но встречаются также посттравматические стриктуры (вследствие ятрогенных повреждений или инородными телами), стриктуры при пептическом эзофагите и постинфекционные стриктуры (при дифтерии, оспе, актиномикозе, сифилисе). Рубцовые сужения пищевода возникают при заживлении глубоких язв его стенки. Процесс образования рубца занимает обычно 1 – 2 месяца, но процесс созревания рубца может растягиваться на срок от 2 до нескольких лет. Просвет пищевода в зоне рубцовых изменений может быть узким, извитым, эксцентрично расположенным, а выше зоны сужения может наблюдаться супрастенотическое расширение просвета пищевода, где могут скапливаться пища, слюна и задерживаться там на некоторое время. Клиника: Жалобы больных являются следствием нарушенной проходимости пищевода для пищи и воды, и сводятся к трем основным симптомам – дисфагии (нарушение глотания), регургитации (срыгивание ранее съеденной не переваренной пищи) и болям за грудиной. Обычно больные отмечают затруднение проходимости вначале плотной, а затем и жидкой пищи. Могут быть жалобы на слабость, похудание. При высоко расположенных стриктурах возможно попадание пищи в дыхательные пути, вызывающее поперхивание, кашель, удушье. Диагностика: Рентгенография пищевода с контрастированием его водорастворимым препаратом (урографин, гастрографин) или сульфатом бария выявляет трубчатое или кольцевидное сужение просвета его, а также – наличие супрастенотического расширения пищевода. Канал суженного участка обычно извитой, деформированный, с неровными контурами. Фиброэзофагоскопия позволяет осмотреть просвет пищевода изнутри, уточнить расположение и выраженность сужения, оценить состояние слизистой, выраженность ее воспаления. При подозрении на раковое перерождение рубцовой ткани пищевода проводится биопсия с патогистологическим исследованием. лечения послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода является бужирование, заключающееся в проведении через рот в пищевод бужа, диаметр которого незначительно превышает диаметр суженного отдела пищевода и проходит через него с некоторым сопротивлением. 1) «слепое» бужирование через рот, 2) расширение пищевода рентгеноконтрастными полыми пластмассовыми бужами по металлическому проводнику, проведенному через стриктуру с помощью эзофагоскопа (этот вид бужирования применяетсянаиболее часто); 3) бужирование под контролем эзофагоскопа, 4) бужирование по принципу «бужирования без конца» (при наличии гастростомы, у больных с множественными и извитыми стриктурами); 5) ретроградноебужирование (через гастростому). К операции прибегают в следующих случаях: при полной облитерации просвета пищевода, после неоднократных неудачных попыток проведения бужа через стриктуру, при быстром рецидивировании рубцовых стриктур после повторных бужирований, при наличии свищей пищевода с трахеей или бронхом, при выраженных распространенных стриктурах и при повторных перфорациях пищевода при бужировании.
5. Согласно нумерации напишите анатомические образования
Ответ на вопрос № 5
1.Короткие желудочные артерии; 2. Короткие желудочные вены;3.Левая желудочная артерия;4. Левая желудочная вена; 5.Левая желудочно-сальниковая артерия; 6. Левая желудочно-сальниковая вена; 7.Правая желудочно-сальниковая артерия; 8. Правая желудочно-сальниковая вена
6. Свищи желточного протока и урахуса. Клиника. Диагностика. Лечение.
Желточно-кишечный проток (ductus omphalo-entericus) при задержке обратного развития может частично остаться открытым. Симптомы зависят от отдельного варианта. Снаружи в области пупка можно прощупать медленно увеличивающуюся предбрюшинную кисту Розера. При неполной облитерации наружного конца остается свищ, иногда с пазухой. Количество и характер отделяемого могут быть различными. Обычно над отверстием свища располагается небольшая гранулема. Пуговчатый тонкий зонд позволяет ориентироваться в отношении протяженности свища и наличия пазухи. Сообщающийся, или открытый, желточно-кишечный свищ (ductus omphalo-entericus persis-tens) является кишечным свищом, по которому выделяется содержимое тонкого кишечника. В его окружности кожа мацерирована, эк-зематозна. Диагноз устанавливается осмотром, подтверждается зондированием и введением контрастного вещества в свищ. В некоторых случаях стенка такого свища выворачивается в виде так называемой аденомы или полипа пупка. Описана даже эвагинация тонкого кишечника через пупок при незаращении желточного протока у новорожденного (П. Д. Рогаль, 1967). Свищ урахуса — остаток мочевого протока, который ко времени рождения облитерируется. У отдельных детей встречается незаращение его, чаще отрезка, ближайшего к мочевому пузырю или к пупку. При наружном свище также отмечается симптом «мокнущего пупка». Кисты обнаруживаются при исследованиях больного по другому поводу, если они достигли размеров, доступных пальпации. Их следует дифференцировать с опухолями. Неполный внутренний свищ выявляется при цистограмме у верхушки мочевого пузыря. Иногда обнаруживаются клетки плоского эпителия в моче. Полный свищ распознается по выделению мочи через свищ в пупке, обычно каплями, а при надавливании на область пузыря — даже струей. В окружности свища кожа мацерирована. Диагноз выясняется осмотром и подтверждается введением через наружное отверстие пупочного свища в пузырь контрастного вещества или метиленовой сини.
Нередко в этих случаях присоединяются инфекции и воспаление, иногда образуются конкременты, сопровождающиеся приступами болей в животе. Эктопия (экстрофия) мочевого пузыря. Эта аномалия встречается один раз на каждые 4000—50 000 родов (по данным сборной статистики Sorrentino, 1: 30 000). У мальчиков в 3—4 раза чаще, чем у девочек. Различают эктопию (экстрофию), т. е. незаращение мочевого пузыря, разделение его полости на две части (vesica bilocularis), удвоение (vesica bipartita), эписпадию (незаращение верхней, т. е. передней, стенки мочеиспускательного канала) и гипоспадию (незаращение нижней, т. е. задней, стенки канала). Одновременно отмечаются пороки развития передней брюшной стенки: недоразвитие мышц, грыжи, неспустившееся яичко. В более легких случаях пузырь занимает обычное место, но имеет место незаращение только шейки пузыря и передней (верхней) стенки мочеиспускательного канала. У мальчиков определяется слабо развитый половой член с желобком на передней (верхней) поверхности с расширенным входом в мочевой пузырь. У девочек аномалия развития становится заметной после раздвигания больших срамных губ, нарушено удер-жание мочи. В типичных случаях эктопии (экстрофии) нет пе только всей передней стенки мочевого пузыря, но и соответствующей ей части брюшной стенки с отсутствием лобкового сращения и широким расхождением (диастазом) между лобковыми костями. Задняя стенка мочевого пузыря выпячивается в виде округлой опухоли, покрытой ярко-красной и легко кровоточащей слизистой оболочкой, резко отграниченной от окружающей кожи. Видеп треугольник мочевого пузыря (trigonum vesicae Lietaud) — треугольник Льето, с отверстиями обоих мочеточников и складкой между ними. Из этих отверстий периодически каплями или струйками выделяется моча. Кожа вокруг незаращения, на бедрах и промежности, постоянно мокнет, поэтому воспаляется и инфицируется. Путь для микробов в мочевыводящие пути открыт, вследствие чего присоединяется восходящая инфекция мочевых путей, от которой дети в дальнейшем обычно погибают, если им своевременно не производят пластическую операцию.
7. Острый приступ глаукомы. Патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, возможности лечения и прогноз
Острый приступ глаукомы — проявление закрытоугольной глаукомы, характеризуется резким подъёмом внутриглазного давления и типичной клинической картиной. Прекращение оттока жидкости ведёт к резкому повышению внутриглазного давления, которое и становится причиной боли. Нередко ему предшествует затуманивание зрения.
Острый приступ глаукомы – это результат влияния провоцирующих факторов:
Нервного напряжения;
Длительного пребывания в темноте;
Переутомления;
Длительной работы в положении с наклоном головы;
Медикаментозного расширения зрачка;
Приема большого количества жидкости.
Пациент жалуется на сильные боли в глазу с иррадиацией в надбровье, половину головы, появление радужных кругов при попадании в поле зрения источника света, затуманивание зрения. Боли являются следствием сдавления нервных элементов в цилиарном теле и корне радужки. Зрительный дискомфорт вызван отёком роговицы. Резко выраженный приступ может сопровождаться рвотой и тошнотой, в некоторых случаях – болями, которые отдают в область живота и сердца (весьма схожими с проявлениями сердечнососудистых патологий). В ходе визуального осмотра такого глаза, выполняемого без специальных приборов, можно увидеть только резкое расширение сосудов, расположенных на передней поверхности глаза. Глазное яблоко становится «красным» с некоторым синеватым оттенком (признак застойной инъекции сосудов). Ввиду развития отёка, роговица несколько мутнеет. Характерным признаком также является расширенный, не реагирующий на свет зрачок. Ещё одним проявлением острого приступа глаукомы может быть резкое снижение остроты зрения. Показатель внутриглазного давления может повышаться до 80мм рт. ст., тогда как отток жидкости из глаза практически прекращается. На ощупь глаз становится плотным, как камень.В случае если в течение нескольких часов после возникновения приступа давление не будет снижено (хирургическим путём или посредством применения медикаментозных препаратов), глаз может безвозвратно потерять зрение. Острый приступ глаукомы относится к неотложным ситуациям и требует незамедлительного оказания медицинской помощи. С течением времени данная патология приобретает хронический характер. Такая форма глаукомы протекает с прогрессирующим повышением внутриглазного давления, нарастающей блокадой угла передней камеры и подострыми приступами. Рассматриваемые процессы естественным образом приводят к развитию глаукомной атрофии зрительного нерва и потере зрительных функций.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПРИСТУПА
- По 1 капле 0,5% раствора тимолола в каждый глаз. Противопоказания
– бронхиальная астма или нарушение сердечной проводимости (описаны случаи летального исхода).
- Инстилляции 2% раствора пилокарпина дважды с 15-минутным интервалом, а затем 1-2 капли 4 раза в сутки.
Применение пилокарпина не показано при наличии у больного зрелой катаракты либо ирита.
- В/м вводят литическую смесь: 1-2мл 2,5% раствора хлорпромазина и 1 мл 2% раствора дифенгидрамина (можно в одном шприце).
- Для снижения ВГД можно применять ацетазоламид (500 мг в/м, в/в или внутрь), анальгетики. Противопоказание – аллергия к сульфаниламидам. Наиболее эффективно в/в введение препарата. ЛС не назначают внутрь при рвоте.
- Необходимо немедленно направить больного с острым приступом закрытоугольной глаукомы в офтальмологическое отделение для проведения лазерной периферической иридэктомии либо трабекулэктомии с базальной иридэктомии
- В случае, если снизить ВГД другими методами не удается, можно назначить препараты, повышающие осмотическое давление крови, в/в (маннитол 2 г/кг в виде 20% раствора в течение 30 минут).Следует помнить, что применение этих препаратов может спровоцировать приступ острой сердечной недостаточности.
8. Переломы лодыжек: Классификация. Пронационный перелом Дюпюитрена.
Классификация;
Анатомическая
• Однолодыжечные.
• Двухлодыжечные.
• Трехлодыжечные (данная классификация хотя и широко распространена между коллегами, однако она не полностью описывает все виды повреждения, а терминология является несколько сленговой).
По механизму травмы
• Супинационные.
• Пронационные.
• Ротационные.
• Сгибательные.
Пронационный перелом Дюпюитрена перелом медиальной лодыжки и малоберцовой кости в нижней трети с разрывом связок межберцового синдесмоза. При этом переломе нередко наступает подвывих стопы кнаружи. Дюпюитрена перелом встречается часто;
Механизм возникновения этого перелома — пронационно-абдукционный.
Клиническая картина
При Дюпюитрена перелом обычно определяется припухлость в области голеностопного сустава. В случае подвывиха стопы кнаружи имеется патологический вальгусная установка стопы, особенно чётко видимая при осмотре сзади. Пальпаторно определяется резкая болезненность в области медиальной лодыжки, по ходу малоберцовой кости и в области межберцового синдесмоза. Активные и пассивные движения в суставе резко болезненны и ограничены.
9. Лечение пиелонефритов.
Лечение пиелонефрита
При лечении пиелонефрита назначают разные группы препаратов для воздействия на различные механизмы развития заболевания. Антибиотики устраняют причину возникновения пиелонефрита. При наличии препятствия свободному току мочи необходимо его устранение лекарственным или хирургическим путем. Остальные группы препаратов влияют на другие нарушения в почке, возникшие при развитии заболевания. При хроническом пиелонефрите обязательна плановая терапия, предупреждающая обострения. Для быстрейшего выздоровления желательно санаторно-курортное лечение, физио- и фитотерапия, соблюдение определенного режима и диеты.
Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 92 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Часть 1 | | | Санаторно-курортное лечение при пиелонефрите |