Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Тяжкий вред здоровью

Модуль 8. Судебно-медицинская экспертиза потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц

Судебно-медицинская экспертиза живых людей - один из видов судебно-медицинской экспертизы, регламентированный законом и заключающийся в обследовании конкретного человека в целях решения вопросов, возникших при расследовании конкретного уголовного дела. Основанием для проведения экспертизы является письменное предложение правоохранительных органов.

Поводами к проведению судебно-медицинской экспертизы живых лиц являются:

- преступления, связанные с причинением вреда здоровью;

- преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности;

- преступления против военной службы;

- другие поводы (уклонение от отбывания лишения свободы; совершение преступных действий в состоянии алкогольного опьянения; уклонение от уплаты алиментов; умышленная утрата документов, удостоверяющих возраст, в связи с оформлением пенсии; утрата документов, удостоверяющих личность, в связи с сокрытием участия в совершении преступления; представление подложных документов о состоянии здоровья и др.).

Приведенное разнообразие поводов определяет перечень видов судебно-медицинской экспертизы живых лиц:

- установление тяжести вреда, причиненного здоровью;

- установление характера самоповреждений;

- установление состояния здоровья;

- установление факта нарушения половой неприкосновенности, полового сношения, беременности, родов, аборта, заражения ВИЧ-инфекцией или венерической болезнью;

- установление возраста;

- установление тождества личности;

- установление факта и степени алкогольного опьянения;

- установление трудоспособности.

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ 8.1. УСТАНОВЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ЗДОРОВЬЮ ЧЕЛОВЕКА

Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды.

Судебно-медицинское установление тяжести вреда здоровью определяется Уголовным кодексом РФ 1996 года, который разграничивает причинение тяжкого, среднего и легкого вреда здоровью.

Тяжкий вред здоровью

Критериями тяжкого вреда здоровью являются:

- опасность для жизни, создающая угрозу для жизни либо вызвавшая развитие угрожающего жизни состояния;

- потеря зрения, речи, слуха, какого-либо органа или утрата органом его функций;

- прерывание беременности;

- психическое расстройство;

- заболевание наркоманией или токсикоманией;

- неизгладимое обезображивание лица;

- расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть;

- полная утрата профессиональной трудоспособности. Опасными для жизни являются повреждения, которые угрожают жизни пострадавшего в момент их нанесения или при обычном их течении заканчиваются смертью. Если при таком повреждении смерть предотвращена медицинской помощью, то благоприятный исход не влияет на оценку повреждений как опасных для жизни. В перечень опасных для жизни повреждений входят:

- рана головы (волосистой части, века и окологлазничной области, носа, уха, щеки и височно-нижнечелюстной области, других областей головы), проникающая в полость черепа, в том числе без повреждения головного мозга;

- перелом свода (лобной, теменной костей) и (или) основания черепа: черепной ямки (передней, средней или задней) или затылочной кости, или верхней стенки глазницы, или решетчатой кости, или клиновидной кости, или височной кости, за исключением изолированной трещины наружной костной пластинки свода черепа и переломов лицевых костей: носа, нижней стенки

глазницы, слезной косточки, скуловой кости, верхней челюсти, альвеолярного отростка, небной кости, нижней челюсти;

- внутричерепная травма: размозжение вещества головного мозга; диффузное аксональное повреждение головного мозга; ушиб головного мозга тяжелой степени; травматическое внутримоз-говое или внутрижелудочковое кровоизлияние; ушиб головного мозга средней степени или травматическое эпидураль-ное, или субдуральное, или субарахноидальное кровоизлияние при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов;

- рана шеи, проникающая в просвет глотки или гортани, или шейного отдела трахеи, или шейного отдела пищевода; ранение щитовидной железы;

- перелом хрящей гортани: щитовидного или перстневидного, или черпаловидного, или надгортанного, или рожковидного, или трахеальных хрящей;

- перелом шейного отдела позвоночника: перелом тела или двусторонний перелом дуги шейного позвонка, или перелом зуба II шейного позвонка, или односторонний перелом дуги I или II шейных позвонков, или множественные переломы шейных позвонков, в том числе без нарушения функции спинного мозга;

- вывих одного или нескольких шейных позвонков; травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шейного отдела позвоночника со сдавлением спинного мозга;

- ушиб шейного отдела спинного мозга с нарушением его функции;

- рана грудной клетки, проникающая в плевральную полость, или в полость перикарда, или в клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;

- закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной полости: сердца или легкого, или бронхов, или грудного отдела трахеи; травматический гемоперикард или пневмоторакс, или гемоторакс, или гемопневмоторакс; диафрагмы или лимфатического грудного протока, или вилочковой железы;

- множественные двусторонние переломы ребер с нарушением анатомической целости каркаса грудной клетки или множественные односторонние переломы ребер по двум и более анатомическим линиям с образованием подвижного участка грудной стенки по типу «реберного клапана»;

- перелом грудного отдела позвоночника: перелом тела или дуги одного грудного позвонка с нарушением функции спинного мозга либо нескольких грудных позвонков;

- вывих грудного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе со сдавлением спинного мозга;

- ушиб грудного отдела спинного мозга с нарушением его функции;

- рана живота, проникающая в брюшную полость, в том числе без повреждения внутренних органов;

- закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов брюшной полости: селезенки или печени, или (и) желчного пузыря, или поджелудочной железы, или желудка, или тонкой кишки, или ободочной кишки, или прямой кишки, или большого сальника, или брыжейки толстой и (или) тонкой кишки; органов забрю-шинного пространства: почки, надпочечника, мочеточника;

- рана нижней части спины и (или) таза, проникающая в забрю-шинное пространство, с повреждением органов забрюшинно-го пространства: почки или надпочечника, или мочеточника, или поджелудочной железы, или нисходящей и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, или восходящей и нисходящей ободочной кишки;

- перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника: тела или дуги одного либо нескольких поясничных и (или) крестцовых позвонков с синдромом «конского хвоста»;

- вывих поясничного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в поясничном, пояснично-крестцовом отделе с синдромом «конского хвоста»;

- ушиб поясничного отдела спинного мозга с синдромом «конского хвоста»;

- повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) тазовых органов: открытое и (или) закрытое повреждение мочевого пузыря или перепончатой части мочеиспускательного канала, или яичника, или маточной (фаллопиевой) трубы, или матки, или других тазовых органов (предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящего протока);

- рана стенки влагалища или прямой кишки, или промежности, проникающая в полость и (или) клетчатку малого таза;

- двусторонние переломы переднего тазового полукольца с нарушением непрерывности: переломы обеих лобковых и обеих

седалищных костей типа «бабочки»; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в заднем отделе: вертикальные переломы крестца, подвздошной кости, изолированные разрывы крестцово-подвздошного сочленения; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в переднем и заднем отделах: односторонние и двусторонние вертикальные переломы переднего и заднего отделов таза на одной стороне (перелом Мальгеня); диагональные переломы - вертикальные переломы в переднем и заднем отделах таза на противоположных сторонах (перелом Воллюмье); различные сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза в переднем и заднем отделах;

- рана, проникающая в позвоночный канал шейного или грудного, или поясничного, или крестцового отдела позвоночника, в том числе без повреждения спинного мозга и синдрома «конского хвоста»;

- открытое или закрытое повреждение спинного мозга: полный или неполный перерыв спинного мозга; размозжение спинного мозга;

- повреждение (разрыв, отрыв, рассечение, травматическая аневризма) крупных кровеносных сосудов: аорты или сонной артерии (общей, наружной, внутренней), или подключичной, или подмышечной, или плечевой, или подвздошной (общей, наружной, внутренней), или бедренной, или подколенной артерий и (или) сопровождающих их магистральных вен;

- тупая травма рефлексогенных зон: области гортани, области каротидных синусов, области солнечного сплетения, области наружных половых органов при наличии клинических и морфологических данных;

- термические, или химические, или электрические, или лучевые ожоги III-IV степени, превышающие 10% поверхности тела; ожоги III степени, превышающие 15% поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 20% поверхности тела; ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;

- отморожения III-IV степени с площадью поражения, превышающей 10% поверхности тела; отморожения III степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; отмо-

рожения II степени с площадью поражения, превышающей 20% поверхности тела;

- лучевые поражения, проявляющиеся острой лучевой болезнью тяжелой и крайне тяжелой степени.

К проникающим в полость черепа и позвоночника ранениям следует относить и такие, при которых твердая мозговая оболочка остается неповрежденной, а повреждены только мягкие ткани и кости. Под открытым переломом следует понимать такой перелом, который сообщается через рану мягких тканей и кожных покровов с внешней средой. Для признания перелома костей черепа опасным для жизни необходимо, чтобы имелись повреждения обеих пластинок кости - наружной и внутренней. Неполные переломы (только наружной или только внутренней пластинок кости) оцениваются по исходу.

К опасным для жизни относят также повреждения, которые сопровождаются угрожающими жизни состояниями, т.е. расстройствами функций органов, систем и организма в целом, которые не могут корригироваться путем саморегуляции и требуют проведения специального комплекса медицинских мер по восстановлению жизнедеятельности организма.

К угрожающим жизни состояниям относятся:

- шок тяжелой степени (III-IV степени);

- кома II-III степени различной этиологии;

- острая, обильная или массивная кровопотери;

- острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;

- острая почечная или острая печеночная недостаточность; острая надпочечниковая недостаточность тяжелой степени или острый панкреонекроз;

- острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;

- гнойно-септические состояния; сепсис, или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона;

- расстройства регионального и органного кровообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой, жировой, тканевой или тромбоэмболии) сосудов головного мозга или легких;

- острое отравление химическими и биологическими веществами медицинского и немедицинского применения, в том числе наркотиками, или психотропными средствами, или снотворными средствами, или препаратами, действующими преиму-

щественно на сердечно-сосудистую систему, или алкоголем и его суррогатами, или техническими жидкостями, или токсическими металлами, или токсическими газами, или пищевое отравление, вызвавшее угрожающее жизни состояние, приведенное в предыдущих пунктах; - различные виды механической асфиксии; последствия общего воздействия высокой или низкой температуры (тепловой удар, солнечный удар, общее перегревание, переохлаждение организма); последствия воздействия высокого или низкого атмосферного давления (баротравма, кессонная болезнь); последствия воздействия технического или атмосферного электричества (электротравма); последствия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение, перенапряжение организма), вызвавшие угрожающее жизни состояние, приведенное в предыдущих пунктах. К опасным для жизни могут быть отнесены тяжелые последствия переливания иногруппной крови и иные варианты гемотрансфузи-онных конфликтов, тяжелые отравления ядами общетоксического действия без явлений местного химического поражения.

Опасность для жизни является единственным признаком, по которому вред здоровью устанавливается независимо от исхода повреждения. Все остальные критерии определяют только в зависимости от реального исхода повреждения.

Под потерей зрения понимают стойкую, т.е. необратимую, полную слепоту на оба глаза или такое необратимое посттравматическое состояние, когда острота зрения снижена до счета пальцев на расстоянии 2 м и менее (острота зрения 0,04 и ниже). Повреждение незрячего глаза, потребовавшее его удаления, потерей зрения не считается.

Под потерей речи понимают утрату способности членораздельной речи.

Под потерей слуха понимают стойкую полную глухоту на оба уха или такое необратимое посттравматическое состояние, когда пострадавший не слышит разговорной речи на расстоянии 3-5 см от ушной раковины. Потеря слуха на одно ухо оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.

К потере какого-либо органа или утрате им функций относят: или потерю руки либо ноги, т. е. отделение их от туловища (потеря кисти или стопы приравнивается к потере руки или ноги), или полный необратимый паралич, или потерю производительной способности,

т.е. необратимую утрату способности к совокуплению либо оплодотворению, зачатию, вынашиванию плода и деторождению (родоразре-шению). Потеря одного яичка тоже является потерей органа.

К тяжкому вреду здоровью относят травмы, которые приводят к прерыванию беременности, причем независимо от ее срока. Экспертиза проводится с обязательным участием акушера-гинеколога. В таких случаях требуется установить факт прерывания беременности, факт причиненной травмы, наличие прямой причинной связи между травмой и прерыванием беременности, отсутствие индивидуальных особенностей организма, способных самостоятельно привести к прерыванию беременности. Прерывание беременности в результате заболеваний матери и плода должно находиться в прямой причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью и не должно быть обусловлено индивидуальными особенностями организма женщины и плода (заболеваниями, патологическими состояниями), которые имелись до причинения вреда здоровью. Если внешние причины обусловили необходимость прерывания беременности путем медицинского вмешательства (выскабливание матки, кесарево сечение и пр.), то эти повреждения и наступившие последствия приравниваются к прерыванию беременности и оцениваются как тяжкий вред здоровью.

Если в результате причиненной травмы развивается психическое расстройство, то причиненный вред здоровью расценивается как тяжкий. Диагностика психического расстройства, определение наличия и характера его причинной связи с повреждением являются компетенцией судебных психиатров.

Длительное систематическое употребление психоактивных веществ может привести к развитию наркомании или токсикомании. В таких случаях причиненный здоровью вред оценивается как тяжкий.

Последствием травмы может стать неизгладимое обезображивание лица, такой вред здоровью расценивается как тяжкий. Врач должен установить, изгладимы или неизгладимы последствия повреждения. Под изгладимостью понимается значительное уменьшение и устранение последствий травмы в процессе заживления или под влиянием нехирургических лечебных мероприятий. Под неизгладимыми изменениями следует понимать такие повреждения лица, которые с течением времени не исчезают самостоятельно (без хирургического устранения рубцов, деформаций, нарушений мимики и пр. либо под влиянием нехирургических методов) и для их устранения требуется оперативное

вмешательство (например, косметическая операция). Степень обез-ображенности лица устанавливают судебно-следственные органы.

Признаком причиненного тяжкого вреда является расстройство здоровья со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть (свыше 30%).

К тяжкому вреду здоровья, вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, относят следующие повреждения:

- открытый или закрытый перелом плечевой кости: внутрисуставной (головки плеча) или околосуставной (анатомической шейки, под- и чрезбугорковый), или хирургической шейки или диафиза плечевой кости;

- открытый или закрытый перелом костей, составляющих локтевой сустав;

- открытый или закрытый перелом-вывих костей предплечья: перелом локтевой в верхней или средней трети с вывихом головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджа) или перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости (перелом-вывих Галеацци);

- открытый или закрытый перелом вертлужной впадины со смещением;

- открытый или закрытый перелом проксимального отдела бедренной кости: внутрисуставной (перелом головки и шейки бедра) или внесуставной (межвертельный, чрезвертельный переломы), за исключением изолированного перелома большого и малого вертелов;

- открытый или закрытый перелом диафиза бедренной кости;

- открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника;

- открытый или закрытый перелом диафиза большеберцовой кости;

- открытый или закрытый перелом лодыжек обеих берцовых костей в сочетании с переломом суставной поверхности боль-шеберцовой кости и разрывом дистального межберцового синдесмоза с подвывихом и вывихом стопы;

- компрессионный перелом двух и более смежных позвонков грудного или поясничного отдела позвоночника без нарушения функции спинного мозга и тазовых органов;

- открытый вывих плеча, или предплечья, или кисти, или бедра, или голени, или стопы с разрывом связочного аппарата и капсулы сустава.

Стойкая утрата общей трудоспособности в иных случаях определяется в процентах, кратных пяти, в соответствии с Таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин.

Закон относит к тяжкой степени причиненного вреда полную утрату профессиональной трудоспособности (например, утрата одного пальца пианистом, повреждения лицевого нерва у артиста и т.п.).