Читайте также:
|
Симметричность: симметричное.
Исследование грудной клетки
Форма грудной клетки: нормально-физиологическая; пальпаторно целостность не нарушена, безболезненна, дыхательные движения сильные и симметричные; положение лопаток – нормальное прилегание
Деформация грудной клетки – нет
Пальпация грудной клетки – грудная клетка безболезненна, целостность ребер пальпаторно – не нарушена.
Перкуссия грудной клетки: сравнительная перкуссия при положение животного «на животе» сопровождается легочным звуком с коробочным оттенком, в большей степени в дорсальной части грудной клетки. Топографическая перкуссия не проводилась.
Аускультация грудной клетки: тип дыхания – жесткое везикулярное, проводится равномерно во все доли легких, симметрично. Проводные сухие свистящие хрипы из верхних дыхательных путей.
Органы пищеварения
Прием корма и питья: анорексия
Ротовая полость: правильное закрытие ротовой щели, состояние ротовой полости без особенностей. Слизистые сухие.
Язык: розовый, чистый, сухой, без видимых повреждений.
Зубы: состояние зубной аркады удовлетворительное, без патологии.
Жевание: отсутствует
Отрыжка: нет
Саливация: уменьшена
Рвота: отсутствие
Глотка: положение шеи – несколько вытянутое
Пищевод: пальпаторно без патологических особенностей
Слюнные железы – околоушные и подчелюстные: тестоватой консистенции, безболезненные, не увеличены
Брюхо: конфигурация – подтянутое, симметричное, безболезненно при пальпации, внутренние органы не увеличены, инородные тела пальпаторно не определяются.
Желудок: перистальтика отсутствует, пальпаторно не определяется.
Кишечник: безболезненный, не вздут, толстый отдел содержит небольшое количество мягких каловых масс.
Акт дефекации: последний раз 22.03.2005
Печень: граница на уровне последнего ребра, безболезненная, край гладкий, острый.
Селезенка: не определяется пальпаторно. Перкуссия не проводилась.
Мочевая система
Наружные половые органы: без особенностей
Акт мочеиспускания: цвет мочи соломенно-желтый, олигурия по приблизительной оценке.
Почки: безболезненность области почек при глубокой пальпации
Мочевой пузырь умеренно наполнен.
Нервная система
Поведение животных: сознание сохранено, сниженная реакция на внешние раздражители, вынужденная поза с опорой на передние лапы
Черепная коробка и позвоночный столб: без особенностей
Органы чувств:
Глаза -состояние глазных сред – чистые, реакция зрачков на свет – живая, зрение – сохранено (рефлекс угрозы нормальный с обеих сторон)
Слух – не исследовался
Обоняние – не исследовался
Вкус – не исследовался
Осязание – не исследовалось
Чувствительность: нормальная
Рефлексы – не исследовались
Вегетативные пробы – не проводилась
Органы движения и состояние костной ткани
Постановка конечностей: правильная
Движения: свободные, вынужденная поза
Координация движений: правильная
Развитие мускулатуры: хорошее
Суставы: без особенностей
Кости: безболезненные, без особенностей
Хвостовые позвонки: хвост прямой
Последние ребра: упругие, гладкие, межреберные промежутки не изменены.
Постановка диагноза
Семиотика
(резюме)
1. Тахипноэ, инспираторная (смешанная?) одышка, сопровождаемая хрипами в верхних дыхательных путях
2. Тахикардия
3. Вынужденная поза
4. Приглушенность тонов сердца
5. Коробочный оттенок звука при перкуссии легочных полей
6. Бледность слизистых
7. Адекватная гемодинамика
8. Разлитая подкожная эмфизема туловища
9. Анорексия, отсутсвие стула
10. Олигурия, предположительно преренальной этиологии
11. Дегидратация, предположительно гипертоническая
Предварительный диагноз
по результатам первичного физикального обследования
1. Состояние тяжелое
2. Острая компенсированная дыхательная недостаточность
3. Пневмоторакс (?), гидроторакс (?), пневмомедиастенум (?)
4. Нарушение целостности дыхательных путей (?) и/или пищевода (?)
5. Дегидратация ~8% от массы тела
Дифференциальная диагностика
1. Перфорация трахеи
2. Перфорация пищевода
3. Травматический разрыв легкого или бронха
4. Разрыв буллезно-измененного легкого
5. Инородное тело дыхательных путей
6. Диафрагмальная грыжа
7. Травматический ателектаз, контузия легкого
План диагностических и лечебных мероприятий
1. Установка внутривенного катетера
2. Взятие крови на общий клинический анализ
3. Регидратационная инфузионная терапия
4. Обзорный рентген грудной и брюшной полостей
5. Торакоцентез
6. Контроль симптомов дыхательной недостаточности, ЭКГ, диуреза
7. Антибиотикотерапия
8. Противошоковая терапия
9. Ларингорахеобронхоскопия (?)
10. Фиброэзофагогастроскопия (?)
11. Диагностическая торакотомия (?)
Установлен внутривенный катетер, взята кровь на ОКА, начата инфузионная терапия из расчета: дефицитный объем (256 мл) + поддерживающий объем (190 мл/сутки) + потери влаги вследствие одышки (56 мл/сутки) = 502 мл/сутки
Натрия хлорид 0,9% - 100 мл в/в
Преднизолон 15 мг в/в 1 раз в сутки
Цефазолин 0,1 г в/в 2 раза в сутки
Выполнен обзорный рентгеновский снимок грудной и брюшной полости в латеральной проекции (см. фото 1 и 2). Рентгенологический диагноз:
1. Пневмоторакс
2. Пневмомедиастенум
3. Воздух в забрюшинном пространстве
4. Подкожная эмфизема
При торакоцентезе аспирировано справа ~400 мл воздуха, слева – 0 мл
Предварительный диагноз по результатам специальных исследований
и рекомендации по ведению больного
Пневмоторакс и пневмомедиастенум неясной этиологии, дыхательная недостаточность, дегидратация. Рекомендовано помещение животного в стационар клиники с целью динамического наблюдения, проведения регидратационной, противошоковой и антибиотикотерапии, стабилизации состояния, диагностических исследований, торакоцентеза при необходимости.
Динамика курации
| Диагностические данные | Анализ | Назначения |
| 23.03.2005 | ||
| Одышка сохраняется, диурез 1,5 мл/кг/час, слизистые бледно-розовые, при пункционном торакоцентезе аспирируется ~40 мл воздуха в час ОКА крови: Эр-7,1 млн/мкл; Htc-42%; Hb-125 г/л; Лей-14,5 тыс/мкл; П-5, С-86, Л-4, М-5; СОЭ-13 | Необходима установка постоянного плеврального дренажа для аспирации воздуха. Продолжать терапию и динамическое наблюдение | Премедикация: атропин 0,2 мл в/м, золетил 0,1 в/в, преднизолон 0,5 в/в Устрановлены дренажи, подключен электроотсос для постоянной аспирации воздуха и жидкости (отрицательное давление 0,1 атм) |
| Усиление одышки (100/мин), слабый пульс, дыхание с открытым ртом, двигательное беспокойство, СНК 3 с, резкая бледность слизистых, температура 37,2 | Развивающийся шок. Необходимо – инотропная терапия под контролем ЭКГ, восполнение ОЦК под контролем диуреза. Обезболивание. Коррекция метаболического ацидоза. | Добутамин 4 мкг/кг/мин Стадол 0,3 мл в/м с интервалом не менее 4 часов Реополиглюкин 50 мл в/в NaHCO3 4%-6 мл в/в – v=3 мл/час |
| Макрогематурия Аспирация геморрагической жидкости по дренажу ~50 мл./час | Кровотечение? Коагулопатия? Контроль гематокрита каждые 3 часа, времени свертывания крови (ВСК) Коррекция инфузионной терапии с учетом потерь в «третье пространство» геморрагического экссудата | Этамзилат 0,7 мл 4 раза в сутки Инфузия кристаллоидов (ацесоль, глюкоза 5%, NaCl 0,9%) - 20 мл/час Коллоиды (Рефортан ГЭК, реополиглюкин) - 15 мл/кг/сутки |
| Положительная динамика симптомов сердечно-сосудистой недостаточности | Снижение дозы добутамина | 4 -> 3 -> 2 -> 1,5 -> 1 мкг/кг/мин Аспирация подкожной эмфиземы |
| 24.03.2005 | ||
| Гематокрит 30%, ВСК 3 минуты | Отменить контроль гематокрита и ВСК | |
| ЧДД – 70 / минуту, слизистые бледно-розовые, дыхание носом, двигательного беспокойства нет, тургор 4, СНК 2 с, температура стабильная 38,3 Периодически – усиление одышки до 100 / мин | Болевой синдром? | Продолжать обезболивание стадолом каждые 4 часа |
| 25.03.2005 | ||
| Температура стабильная, ЧСС 130, ЧДД 60, пульс хорошего наполнения и напряжения Аспирация геморрагической жидкости и воздуха из плевральной полости От еды и воды отказывается | Состояние стабильное, продолжать терапию, санация дренажей с диоксидином (2 мл) | |
| 26.03.205 | ||
| Состояние без изменений, за 12 часов аспирировано 6 мл жидкости и воздуха из плевральной полости | Несостоятельность дренажей? Принято решение о диагностической торакотомии | Премедикация, наркоз, торакотомия, ревизия грудной полости, установка новых дренажей. |
| Интраоперационно причины утечки воздуха в грудную полость не найдены, грудная полость герметична, утечек воздуха из легких не найдено. | ||
| Слизистые бледные, пульс 160, слабый, температура 37,0 Аспирация незначительных количеств жидкости и газа (2-3 мл за несколько часов) ОКА крови: Эр-4,6 млн/мкл; Htc-29%; Hb-100 г/л; Лей-13,0 тыс/мкл; П-8, С-80 Л-8, М-2; СОЭ-24 | Увеличение дозы кардиотоника, контроль всех витальных показателей и ЭКГ Добавить антибактериальный препарат к терапии | Добутамин 2 мкг/кг/мин Метрогил 10 мл 2 раза в сутки Рентгеновский снимок (Фото 3.) |
| 27.03.2005 | ||
| Апноэ, синусовая тахикардия 180 Олигурия (диурез менее 1 мл/кг/час) Резка бледность слизистых, слабый пульс | Остановка дыхания при сохраненной сердечной деятельности. Показана ИВЛ до восстановления спонтанного эффективного дыхания Лечение дыхательного ацидоза Инфузионная терапия | Экстренная интубация трахеи ИВЛ мешком Амбу NaHCO3 4%- 5 мл в/в за 1 час Добутамин 2 мкг/кг/мин Фуросемид 0,2 в/в Инфузия 40 мл/час |
| 28.03.2005 | ||
| Тургор 4, слизистые бледные, пульс 180 умеренного наполнения, дыхание 80, преимущественно с закрытым ртом, температура 38,0 Аспирация по дренажам больших объемов воздуха ~200 мл / час | Состояние стабильное, тяжелое | |
| 29.03.2005 | ||
| Состояние без изменений ОКА крови: Эр-2,0 млн/мкл; Htc-16%; Hb-100 г/л; Лей-30,2 тыс/мкл; П-3, С-92 Э-2, Л-3; СОЭ-34 | Взят ОКА крови Лейкоцитоз –> смена антибиотика Анемия | Цефазолин отменен Клафоран 0,1 г 2 раза в сутки |
| 30.03.2005 | ||
| Кошка поела немного мяса, усиление одышки после еды. Аспирация воздуха из плевральной полости ~ 100 мл/час | Нарушение целостности пищевода либо трахеи? Показано рентгеноконтрастное исследование ЖКТ | 4 мл Омнипака + 4 мл физ. р-ра пер ос => Весь контраст в желудке, утечки нет (фото 4) |
| 31.03.2005 | ||
| Кошка поела немного бульона. Аспирация воздуха из плевральной полости~10 мл / час | ||
| 01.04.2005 | ||
| Хороший аппетит, аспирация ~ 5 мл / 3 часа | Относительно стабильное улучшение. Один из возможных дифференциальных диагнозов – FIP. | Сыворотка на ИФА (АТ к коронавирусу кошек) и альбумин-глобулиновое отношение. |
| 02-03.04.2005 | ||
| Хороший аппетит, регулярное мочеиспускание и дефекация оформленными каловыми массами Слизистые бледно-розовые, пульс 130, тургор 5, дыхание 50, незатрудненное, с закрытым ртом По дренажам не аспирируется воздух и жидкость | Положительная динамика общего состояния. Состояние удовлетворительное | |
| 04.04.05 | ||
| Симптомы без изменений | Стабильно удовлетворительное состояние. Показано снятие дренажей и наблюдение. | Рентгеновский снимок (фото 5.) Удаление дренажей под седацией |
| 05.04.05 | ||
| Дыхание 40, пульс 130, тургор 5, аппетит N | Анализы на FIP отрицательные | |
| 06.04.05 | ||
| Одышки нет, дыхание 30, слизистые бледно-розовые, тургор 5, аппетит хороший | Удовлетворительное состояние, позволяющее констатировать клиническое выздоровление. | Амбулаторное наблюдение, 5 дней антибиотикотерапия, снятие швов 13.04.2005. |
Эпикриз
Кошка Малышка поступила в клинику «Белый Клык» 23.03.2005 г. в тяжелом состоянии с симптомами острой дыхательной недостаточности. При обследовании были выявлены симптомы, характерные для пневмоторакса, что послужило показанием для диагностической рентгенографии и пункции плевральной полости с целью эвакуации воздуха.
Этиология данного состояния не была выяснена, вследствие чего проведение этиотропной терапии было невозможно. Кошка оставлена в стационаре клиники для проведения патогенетической и симптоматической терапии, диагностических исследований и динамического наблюдения
Отсутствие положительной динамики и диагностированное в результате многочисленных пункций плевральной полости постоянное наполнение ее воздухом послужило показанием к установке под наркозом трубчатых дренажей в грудную полость для постоянной активной аспирации воздуха из нее – т. е. патогенетической терапии пневмоторакса.
Через несколько часов после оперативного вмешательства развился шок смешанной этиологии, который был купирован внутривенной инфузией минимальных доз кардиотоников, а также коллоидных и кристаллоидных растворов.
Установленная через 3 суток несостоятельность дренажей и относительно стабильное состояние кошки сделало возможным диагностическую торакотомию с полным гемодинамическим контролем, медикаментозной остановкой спонтанного дыхания и ИВЛ. В ходе операции этиология не была выявлена, но были исключены некоторые из дифференциальных диагнозов и установлены состоятельные дренажи.
В течение нескольких суток животное находилось в относительно тяжелом состоянии, характеризуемом дыхательной недостаточностью, болезненностью и нарушением газового состава крови и водно-электролитного равновесия, что привело к однократному эпизоду апноэ, потребовавшему интубации и ИВЛ мешком Амбу.
Последующая положительная динамика, уменьшение симптомов дыхательной недостаточности и скопления воздуха и жидкости в плевральной полости, восстановление аппетита и дефекации вплоть до состояния, которое было расценено как клиническое выздоровление, позволило перевести животное на амбулаторное лечение, которое завершилось снятием в установленный срок кожных швов.
Несмотря на достигнутое выздоровление, этиология состояния не была выяснена, поскольку хронических заболеваний легких, которые могли привести к пневмотораксу, не было обнаружено, травма отрицалась хозяевами животного. Одним из возможных (неисключенных) вариантов является нарушение целостности трахеи.
Приложения
Фотоприложение
Диагностическая рентгенография
Фото 1. Первый снимок от 23.03.2005. Пневмоторакс, пневмомедиастенум, подкожная эмфизема. Снимок выполнен при положении животного лежа на правом боку
Фото 2. Первый снимок от 23.03.2005. Обозначения:
1 – характерное расстояние между верхушкой сердца и грудиной – рентгенологический признак пневмоторакса
2 – контрастирование воздухом верхней (указано стралками) и нижней границ пищевода – рентгенологический признак пневмомедиастенума
3 – воздух в забрюшинном пространстве - рентгенологический признак пневмомедиастенума
4 – подкожная эмфизема
Фото 3. Снимок после диагностической токакотомии (26.03.2005). Небольшой пневмоторакс; пневмомедиатенум.
Фото 4. Контрастная рентгенография (30.03.2005) после выпаивания препарата «Омнипак». Весь контраст в желудке, нарушения целостности пищевода нет.
Фото 7. Контрольный снимок перед извлечением дренажей (04.04.05). Небольшое количество воздуха в забрюшинном пространстве, небольшой пневмомедиастенум (остаточные явления)
Клиническое обследование
(31.03.2005)
Фото 6. Кошка Малышка в стационаре
Фото 7. Кожные швы и дренажи
Фото 8. Оценка цвета слизистых и скорости наполнения капилляров (СНК)
Фото 9. Измерение ректальной температуры
Фото 10. Аускультация легких
Фото 11. Перкуссия легочных полей
Фото 12. Пальпация брюшной полости
Фото 13. Активная аспирация воздуха по дренажу
Оценка общего состояния животного
(по Скаченко Е. В., 2004)
| Общее состояние | Характеристика физического состояния |
| Удовлетворительное | Соматически здоровые пациенты с локализованными хирургическими заболеваниями без системных расстройств и сопутствующих заболеваний |
| Средней тяжести | Больные с легкими или умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с основным хирургическим заболеванием |
| Тяжелое | Больные с выраженными системными расстройствами, которые обусловлены или не обусловлены хирургическим заболеванием |
| Крайне тяжелое | Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и представляют опасность для жизни больного без операции или во время операции |
| Терминальное | Больные в терминальном состоянии с выраженными явлениями декомпенсации функции жизненно важных органов и систем, при котором можно ожидать смерти во время операции или в ближайшие 24 часа без нее |
Дата добавления: 2015-09-10; просмотров: 77 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Состояние тяжелое | | | Сцена 2. |