Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

Нервная анорексия — это прогрессирующее са­моограничение в еде при снижении аппетита с целью похудения в связи со сверхценным или навязчивым страхом располнеть и убежденностью в чрезмерном весе. Нервная анорексия занимает про­межуточное положение между неврозами и психо­соматическими расстройствами. Встречается пре­имущественно у девочек в подростковом возрасте.

Характерна триада признаков: отказ от еды, значительное похудание, аменорея. При нерезко выраженной анорексии речь идет о подростковом, психологически понятном, хотя и обостренном, интересе к своей внешности, недовольстве ею, болезненной чувствительности к оценке со сторо­ны, опасениях по поводу своей непривлекательнос­ти. Чрезмерная полнота ассоциируется в сознании подростка с неповоротливостью, отсутствием изя­щества, что может служить поводом для насмешек.

Определяющим в формировании синдрома яв­ляется страх несоответствия своему воображаемому или реальному идеалу. Пусковым механизмом ста­новится неосторожное замечание педагогов, роди­телей, сверстников, воспринимаемое в силу лич­ностной ранимости как особо значимое. Нередко нервная анорексия сопровождается депрессивным настроением, которое бывает маскированным. Если отказ от пищи частичный (например, исключаются высококалорийные продукты), резкого и стойкого похудания не отмечается. Однако это может быть начальным этапом, сменяющимся полным отказом от пищи, вызыванием рвоты, приемом слабитель­ных, изнурительными физическими нагрузками. В тяжелых случаях развивается алиментарная дистро­фия. Лицо становится бледным, подкожная жиро­вая клетчатка исчезает, тургор кожи резко умень­шается, появляются сухость, Шелушение, живот становится впалым, изо рта запах ацетона. Наруша­ется менструальный цикл.

Случаи спонтанного выздоровления являются казуистическими. В 4—30% наблюдений это состо­яние заканчивается летально, при длительном те­чении высок риск самоубийства.

Распознавание болезни крайне затруднительно, так как подростки тщательно скрывают отказ от пищи. Больных месяцами водят по разным врачеб­ным кабинетам в поисках источника истощения. Некоторым совершенно необоснованно проводят курсы гормональной терапии.

В МКБ-10 указаны признаки, определяющие достоверность диагноза:

сохранение веса тела на уровне ниже ожидаемо­го на 15% или индекс Кветелена (соотношение веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах) составляет 17,5 или менее;

потерю веса вызывает сам пациент, избегая пищи и применяя один из способов избавления от нее (рвота, слабительные, диуретики и пр.);

ужас перед ожирением сохраняется в виде глу­боко укоренившейся сверхценной идеи; имеет место аменорея или потеря половой по­тенции;

при возникновении в препубертатном периоде (10—11 лет) начало пубертата задерживается или даже не наступает; при выздоровлении пубертация возобновляется.

При шизофрении анорексия сопровождается следующими признаками:

• нежелание есть превращается в невозможность принятия пищи (насильственная потребность вызывания рвоты после еды из-за появления непереносимого чувства переполненности же­лудка);

• появление вялой и витальной депрессии с по­давлением жизненно важных соматических фун­кций (голод, жажда, сексуальная неудовлетво­ренность);

• тревожная подозрительность, нарастание ипо­хондрической симптоматики, неряшливость в одежде, нарушение критики. Нередко возникают приступы ажитации и аг­рессивности.

Для иллюстрации нервной (непроцессуальной) анорексии приводим следующее наблюдение.

Больная С., 16 лет, из очень конфликтной семьи. В грудном возрасте перенесла тяжелую диспепсию, в до­школьном — корь, паротит, ветряную оспу. В периоды после инфекций на некоторое время теряла аппетит, худе­ла. Была общительной, любила групповые игры, но отли­чалась обидчивостью, ранимостью, конфликтовала с деть­ми. Училась в школе хорошо, дружила с двумя девочками из класса. Одну из них часто ставили в пример как «изящную», женственную. Это вызывало зависть у С. При­мерно с 13 лет стала прислушиваться к похвалам матери в адрес ее подруги, оценивала свои физические данные, сравнивала. Постепенно сложилось убеждение, что она физически ущербна, слишком неповоротлива, толста. Смот­релась в зеркало, старалась больше двигаться. Как-то под­руга заметила вскользь, что ей «надо бы немного постройнеть». Мысли о своем несовершенстве зафиксировались. Стала фантазировать, представлять себя худой, стройной, пользующейся успехом у мальчиков. В 15 лет стала ограни­чивать себя в еде, крутила «хула-хуп». Перестала есть сахар, масло, хлеб, вторые блюда. Через несколько месяцев поху­дела. Упорно соблюдала диету, стала ощущать слабость, утомляемость. Изменился характер — появились вспыльчи­вость, раздражительность. После тяжелого гриппа похудела настолько, что была помещена в терапевтическое отделе­ние, где отмечались истощение (вес 40 кг при росте 160 см), вялость, бездеятельность. За время пребывания в боль­нице, несмотря на то что больная ела немного и часто выбрасывала пищу, поправилась на 1,5кг. Ее выписали, посчитав, что она перенесла диэнцефальный криз. После выписки решила снова снизить вес и отказывала себе во всем, хота есть очень хотелось. Боязнь показаться паяной была так сильна, что она не надевала «толстой» одежды. На фоне частичного голодания и похудания появились зяб­кость, запоры, плохое настроение. Только после угроз родителей положить ее в больницу начинала есть лучше. Летом, предоставленная себе, опять похудела. В 9-м классе училась слабо — не хватало сил. Худела, появились боли в желудке после приема пищи. Менструации прекратились. Снова была стационирована, на этот раз в психиатричес­кую больницу.

Правильный психотерапевтический подход, общеукреп-ляющие средства, витамины, антидепрессанты привели к сдвигу в лучшую сторону. За 3 месяца девочка поправилась на 6 кг, изменились ее взгляды, стала адекватно рассуждать о своем будущем.

Последующая динамика состояния положитель­ная, с полной нормализацией.

В приведенном наблюдении мы имеем дело с непроцессуальной нервной анорексией, развившей­ся в рамках пограничных состоянии и содержащей все признаки болезненного состояния. У девочки в пубертатном возрасте сначала возникают явления сверхценной дисморфофобии, а затем — нервной анорексии. Неблагоприятная динамика, имевшая место в начале заболевания, была прервана тера­певтическими мерами.

АСТЕНИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ (Термин «невроз» выделен W.Cullen (1776) (НЕВРАСТЕНИЯ (Термин введен А.Крейндлером (1963) )

Выделяют реактивную неврастению, невроз пе­реутомления, информационный невроз (по М.М.Хананашвили). Клинически все три формы идентич­ны. В детском возрасте встречается только психо­генная форма, в подростковом реактивная неврастения преобладает, но наблюдается и не­врастения переутомления (как вариант «школьного невроза»).

Астенический невроз чаще всего возникает на «почве» невропатии, ранней церебральной резидуально-органической недостаточности, у лиц из группы «тормозимых» со слабым типом нервной системы, у детей, ослабленных тяжелыми сомати­ческими или психогенными заболеваниями (вклю­чая туберкулез, сепсис и пр.), перенесших острые шоковые психозы или затяжные реактивные состо­яния. В случаях психогений и при отсутствии лич­ностной аномальности астенический невроз бывает кратковременным. Самый ранний возраст, в кото­ром описана неврастения, составляет 2 года.

При описании динамики становления астени­ческого невроза выделяют преневротическую ста­дию, которая представлена обычно соматогенной астенизацией, «предневрозным» характером по астени­ческому типу, кратковременными астеническими реакциями. В ней уже заложена готовность к разви­тию болезненного состояния. В это время ребенок пассивен, робок, неуверен в себе, не пытается преодолевать какие-либо трудности, несамостояте­лен. Его внушаемость и подчиняемость очень вели­ки и определяют на этом этапе согласие со всем, что бы его ни заставляли делать. Однако исполняет любое задание он плохо.

Начало клинически очерченного астенического невроза относится к периоду, близкому к психоген­ной травме. Роль последней в детском возрасте далеко не всегда исполняют сверхсильные «удары судьбы». На фоне описанной выше «почвы» и при возрастной неразвитости интеллекта и критики любой значимый для ребенка факт может стать травмирующим (помещение в детское учреждение, пропажа любимой собачки и пр.).

Внутренний конфликт в этих случаях проявля­ется в непреодолимом противоречии «надо» и «не могу», «хочу» и «не могу». Он связан с тем, что желания у астеника такие же, как и у любого нормального ребенка, а энергетический психофи­зический потенциал значительно ослаблен. Поэто­му такой ребенок обычно защищается попытками избавиться от любых нагрузок, являющихся для него перегрузками. Ему легче, если его будут счи­тать больным. Поэтому он склонен искать помощи, сочувствия, лишь бы его оставили в покое. В клинической картине астенического невроза на первом месте поэтому оказываются повышенная истощаемость, утомляемость и раздражительная сла­бость. Последняя проявляется как реакция ребенка на непосильные требования окружающих в виде вспышек раздражения с последующими слезами и раскаянием.

Наряду с утомляемостью и истощаемостью пос­ле интеллектуальных и нервно-психических нагру­зок отмечается быстрое после начала любой дея­тельности снижение продуктивности (интенсивнос­ти и качества), неспособность 'к длительному сосредоточению, отвлекаемость. Характерны тензионные (сдавливающие) головные боли с ощущени­ем стягивающей голову каски («каска неврастени­ка»), нарастающие по мере утяжеления и сопро­вождающиеся головокружением, озабоченностью своим неблагополучием. В такие периоды отмеча­ются безрадостное настроение, подавленность и тревожность.

Возможно присоединение разнообразных навяз­чивостей, но они никогда не занимают ведущего положения и обычно кратковременны. Отмечаются также нарушения сна с трудностью засыпания, гиперсомния (излишняя сонливость), пробуждение с чувством разбитости, вялости, неспособности сра­зу включиться в какие-либо занятия. Такие дети «приходят в себя» только к середине учебного дня, а к концу уроков они опять выглядят и чувствуют себя переутомленными, всегда нуждаются в днев­ном сне.

Всем перечисленным симптомам обычно сопут­ствуют явления вегетодистонии по гипотоническо­му типу, с потливостью, холодными кистями и стопами, сердцебиениями, болями в животе. У та­ких детей часты нарушения кишечной перистальти­ки, спазмы пищевода, разных протоков кишечника. Нарушения функций внутренних органов (соматизированные неврозы) помогают ребенку убегать от трудностей. От него ничего не требуют, его опека­ют, жалеют. Некоторые авторы даже считают ха­рактерным для астенических невротиков «бегство в болезнь». Старшие дети и подростки с неврастенией слывут слабыми, незаметными, но все знают, что не­ожиданно они могут «напрячь свои силы» и в каком-то рывке сделать то, что непосильно способ­ным ученикам. Они замкнуты, но жаждут общения, нерешительны, но честолюбивы, ранимы. Часто и много фантазируют, но никто не знает, как им хочется стать героем, сверхчеловеком, душой об­щества.