On industrial accident

Читайте также:

APPENDIX

Reference Addition 1 to Provision on an investigation and conduct order of consideration professional accidentsdiseases and failures in industry Form N-1 I CONFIRM _________________________________________________ (appointment, signature, name, surname __________________________________ of employer) "____"______________200 year (stamp)

ДОДАТОК

Зразок Додаток 1 до Положення про порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництвіФорма Н-1 ЗАТВЕРДЖУЮ _________________________________ (посада, підпис, ім'я, по батькові та прізвище __________________________________ роботодавця) "____"______________200 р (печатка)

ACT # ________

On industrial accident

-----------------------------------------------------------------

(last name, name and patronymic of the victim)

-----------------------------------------------------------------

(home address of the victim)

1. Date and time of accident

-------------------------------------------------------------

(number, month, year)

-------------------------------------------------------------

(hour, minute)

2. Enterprise the worker of which the victim is

-------------------------------------------------------------

(denomination)

2.1. Address of enterprise, which worker is the victim:

Autonomous Republic of Crimea

region -----------------------------------------------------

district -------------------------------------------------------

settlement ---------------------------------------------

2.2 Form of own -----------------------------------------

2.3. Organ which sphere of management

of an enterprise belongs to ---------------------------------

2.4. Name and address of enterprise

where the accident had happened ----------------------------------

-------------------------------------------------------------

2.5. Workshop, area

place of accident --------------------------------

------------------------------------------------------------------

АКТ N ________ про нещасний випадок на виробництві ----------------------------------------------------------------- (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) ----------------------------------------------------------------- (домашня адреса потерпілого)1. Дата і час нещасного випадку ------------------------------------------------------------- (число, місяць, рік) ------------------------------------------------------------- (година, хвилина) 2. Підприємство, працівником якого є потерпілий ------------------------------------------------------------- (найменування) 2.1. Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий: Автономна Республіка Крим, область ----------------------------------------------------- район ------------------------------------------------------- населений пункт --------------------------------------------- 2.2 Форма власності -----------------------------------------2.3. Орган, до сфери управління якого належить підприємство --------------------------------- 2.4. Найменування і адреса підприємства, де стався нещасний випадок ---------------------------------- -------------------------------------------------------------2.5. Цех, дільниця, місце нещасного випадку --------------------------------

3. Information about the victim: ------------------------------

3.1. Sex: male, female--------------------------------

3.2. Number, month, year of

birth --------------------------------------------------

3.3. Profession (opportunity) --------------------------------------

grade (class) -----------------------------------------------

3.4. General work experience ----------------------------------

3.5. Work experience of the victim --------------------------------

on a profession (by opportunity) ----------------------------------------

4. Conducting of teaching of the victim and instructing on labour precaution:

4.1. Teaching after a profession or type of work, during implementation

which the accident happened -------------------------------------

(number, month, year)

Conducting to instructing:

4.2. Introductory ----------------------------------------------

(number, month, year)

4.3. Primary ---------------------------------------------

(number, month, year)

4.4. Repeated ---------------------------------------------

(number, month, year)

4.5. Having A Special Purpose ------------------------------------------

(number, month, year)

4.6. Verification of knowledge after a profession or type of work, under time implementation of which the accident happened (for works of promoted dangers)

-------------------------------------------------------------

(number, month, year)

5. Passing of medical examination:

5.1. Previous -------------------------------------------

(number,month,year)
3. Відомості про потерпілого: ------------------------------ 3.1. Стать: чоловіча, жіноча --------------------------------3.2. Число, місяць, рік народження -------------------------------------------------- 3.3. Професія (посада) -------------------------------------- розряд (клас) ----------------------------------------------- 3.4. Стаж роботи загальний ---------------------------------- 3.5. Стаж роботи потерпілого --------------------------------за професією (посадою) ------------------------------------------4. Проведення навчання потерпілого та інструктажу з охорони праці:4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок ------------------------------------- (число, місяць, рік)Проведення інструктажу: 4.2. Вступного ---------------------------------------------- (число, місяць, рік) 4.3. Первинного --------------------------------------------- (число, місяць, рік) 4.4. Повторного --------------------------------------------- (число, місяць, рік) 4.5. Цільового ---------------------------------------------- (число, місяць, рік)4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під часвиконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеноїнебезпеки) ------------------------------------------------------------- (число, місяць, рік) 5. Проходження медичного огляду: 5.1. Попереднього ------------------------------------------- (число, місяць, рік)

5.2. Periodic -------------------------------------------

(number, month, year)

6. Circumstances, which the accident happened for

-------------------------------------------------------------

6.1. Type of event ----------------------------------------------

6.2. Harmful or dangerous factor and his value

-------------------------------------------------------------

7. Reasons of accident --------------------------------

-------------------------------------------------------------

8. Equipment, machines, machineries, transport vehicles

exploitation of which resulted in the accident

------------------------------------------------------------------

(name, type, brand, year of issue

an enterprise is a manufacturer)

------------------------------------------------------------------

9. Diagnosis after the sheet of disabled or reference

medical-and-prophylactic establishment

9.1. Stay of the victim in a state of alcoholic inebriation or

narcotic intoxication

-------------------------------------------------------------

(yes/no)

10. Persons which assumed violation of legislation labour precaution:

------------------------------------------------------------------

(last name, name and patronymic, profession, appoint, enterprise

------------------------------------------------------------------

violation of requirements of legislative and other normative-legal acts

| DNAOP |

5.2. Періодичного ------------------------------------------- (число, місяць, рік) 6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------- 6.1. Вид події ----------------------------------------------6.2. Шкідливий або небезпечний фактор та його значення ------------------------------------------------------------- 7. Причини нещасного випадку -------------------------------- ------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,експлуатація яких призвела до нещасного випадку------------------------------------------------------------------ (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство - виготовлювач)------------------------------------------------------------------9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкоюлікувально-профілактичного закладу9.1. Перебування потерпілого в стані алкогольного чинаркотичного сп'яніння ------------------------------------------------------------- (так, ні)10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці:------------------------------------------------------------------(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,------------------------------------------------------------------ порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів | ДНАОП |

------------------------------------------------------------------

on a labour precaution with pointing of the articles, paragraphs, points and others like that)

11. Witnesses of accident

------------------------------------------------------------------

(last name, name and patronymic, permanent residence)

------------------------------------------------------------------

12. Measures on the removal of reasons of accident

------------------------------------------------------------------ --------------- N | Name of | Due Date | Executor | Sign on execution | measures | | | --------------------------------------------------------------------------------- | | | |---------------------------------------------------------------------------------- Commission’s head_________ _________ _________________ (appointment) (signature) (surname) Commission’s members__________ _________ ______________ (appointment) (signature) (surname) ___________ _________ ______________ (appointment) (signature) (surname) ___________ _________ ______________ (appointment) (signature) (surname) "_____"___________________200__р.
------------------------------------------------------------------ з охорони праці із зазначенням статей, параграфів, пунктів тощо)11. Свідки нещасного випадку------------------------------------------------------------------ (прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)------------------------------------------------------------------12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку------------------------------------------------------------------ --------------- N | Найменування | Термін | Виконавець | Відмітка проп/п| заходів | виконання | | виконання--------------------------------------------------------------------------------- | | | |----------------------------------------------------------------------------------

Голова комісії ___________ _________ __________________ (посада) (підпис) (ініціали, прізвище) Члени комісії _____________ ___________ __________________ (посад (підпис) (ініціали, прізвище) ____________ ___________ _____________________ (посада) (підпис) (ініціали, прізвище) ____________ ___________ _____________________ (посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

"_____"___________________200__р.

Reference Addition 2

to Provision on

the order of investigation

& conduct of consideration

of accidents,

professional diseases and failures

in industry

__________________________________________

(name of treatment-and- prophylactic

establishment

__________________________________________

last name, name and patronymic of its

leader

__________________________________________

name of enterprise

__________________________________________

last name, name and patronymic of the employer)

Дата добавления: 2015-09-10; просмотров: 92 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав

<== предыдущая лекция	\|	следующая лекция ==>
What about sunrise, what about rain,	\|	Measures on the removal of accident reasons (failure).

lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2025 год. (0.011 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав