Читайте также: |
|
Одонтогенный очаг — хронический воспалительный процесс, связанный с зубом.
В качестве такого очага рассматриваются верхушечные периодонтиты, кисты, хронические формы воспаления пульпы, а также пародонтальный карман, остемиелиты (Г.Д.Овруцкий, 1993).
Хронический верхушечный периодонтит. Когда речь идет о зубном очаге, обычно подразумевается хронический воспалительный процесс у верхушки корня.
Такое представление достаточно обоснованно и подтверждено полувековой практикой. Околоверхушечные заболевания в силу их исключительно широкой распространенности и в связи со стрептококком занимают одно из первых мест как источник очагово-обусловленных заболеваний; это касается как различных форм хронического верхушечного периодонтита, так и корневых кист. Заболевания околоверхушечных тканей играют важную роль в патогенезе разнообразной висцеральной патологии, уступая лишь воспалению глоточных миндалин. На долю хронических стоматогенных очагов приходится более половины всех очагов.
Активность так называемого очагового действия околоверхушечного процесса связывают с характером клинического течения хронического верхушечного периодонтита. Активной, т.е. опасной в смысле очагового действия, признавалась гранулирующая форма верхушечного периодонтита. При хроническом фиброзном или гранулематозном верхушечном периодонтите вероятность развития очагово-
обусловленных висцеральных заболеваний считалась незначительной. Такое отношение к различным формам верхушечного периодонтита основывалось на защитной роли капсулы, окружающей участок хронического воспаления при гранулематозном периодонтите. Это представление не выдержало элементарной и бактериологической проверки.
Полученные в последнее время данные о влиянии различных форм хронического верхушечного периодонтита на организм дают основания считать, что потенциальное очаговое действие не сопряжено с клинической формой хронического воспаления верхушечного периодонтита Так, установлено, что частота и степень стрепто- и стафилококковой сенсибилизации организма больных различными формами хронического верхушечного периодонтита характеризуются сходными показателями. У больных околокорневыми кистами повышенная чувствительность к стрептококку обнаружена в такой же степени часто, как при хроническом верхушечном периодонтите: в сыворотке крови больных хроническим верхушечным периодонтитом выявлены существенные изменения содержания общего белка и белковых фракций, повышение концентрации сиаловых кислот, понижение активности лизоцима, которые сочетались с возрастанием титра АС Л-0.
Показатели ортоклиностатической и фармакодинамической проб (на адреналин и гистамин), а также активность холинэстераз крови у больных, страдающих различными формами хронического верхушечного периодонтита, достоверно отличаются от таковых у практически здоровых людей, у которых не выявлены зубные очаги либо очаги другой локализации. У отягощенных хроническим локализованным очагом воспаления наблюдается нейровегетативная дисфункция.
Сенсибилизирующим действием обладает каждый зуб с омертвевшей пульпой. Считается признанным, что околоверхушечные ткани зуба с некротизированной пульпой находятся в состоянии хронического воспаления, не подвергшийся лечению хронический воспалительный очаг в пульпе и околоверхушечных тканях является источником стрептококковой сенсибилизации и может вызвать аутосенсибилизацию организма.
Доказано оседание (Н А.Горячев, 1993) в соответствии с фено-
меном анахореза (по Асколи) и размножение микроорганизмов в просвете корневого канала. Исследование феномена Асколи с помощью радиоактивных йода и хлора показало наибольшее накопление изотопов в некротических участках и клетках гранулемы. Данный феномен реален вследствие травматического повреждения околоверхушечных тканей, приводящих к гибели пульпы, а также в результате технически несовершенного эндоканального лечения. В силу своеобразия строения верхушечной части корневого канала вышеуказанное обстоятельство приобретает немаловажное практическое значение, так как верхушечная часть корня с омертвевшей пульпой остается как бы вне системы васкуляризации.
Хронические формы пульпита. Воспаление пульпы зуба обычно не принято рассматривать как очаг. Такая точка зрения основывается, как правило, на представлении, в соответствии с которым пульпа зуба расценивается в качестве надежного барьера для инфекции, но барьерная роль воспаленной пульпы ослаблена. Кроме того, при воспалении пульпа может денатурироваться и превращаться в источник аутосенсибилизации организма.
В большинстве случаев при хронических формах пульпита весьма часто в воспалительный процесс вовлекаются околоверхушечные ткани. Для хронического пульпита временных и постоянных зубов, корни которых сформированы не полностью, поражение верхушечного периодонта считается правилом.
Поскольку устранение зубного очага как при хронических формах пульпита, так и при околоверхушечных заболеваниях связано с эндоканальным лечением, необходимо обратить внимание на возможность аллергических реакций от медикаментозных средств, используемых в эндодонтии.
Альвеолит. В поисках одонтогенного очага приходится интересоваться уже удаленными зубами. Если речь идет об относительно недавней экстракции зуба, обследование больного помогает выявить патологические изменения лунки. Определенное значение имеет возможная реакция больного на удаление зуба. У больного с очагово-обусловленной патологией даже после малотравматического вмешательства лунка может реагировать нерезко выраженным воспалени-
ем, а ее заживление затягивается на длительное время. Нередко удаление зуба при очагово-обусловленной патологии вызывает реакцию в виде обострения пораженного органа с выраженной общей реакцией, сопровождающейся, в частности, гипотермией.
При обследовании лунки удаленного зуба иногда обнаруживаются признаки хронического альвеолита, который для больного окажется незамеченным, вблизи эпителизировавшейся лунки - свищевой ход. При рентгенологическом обследовании выявляются петрификация костной ткани лунки или костные секвестры, остатки корня зуба.
Имеют значение "тлеющие, дремлющие" очаги инфекции хронического воспаления в челюстях, лишенных зубов. Поэтому так называемые беззубые челюсти необходимо обследовать рентгенологически в поисках кист и кистогранулем.
Лекарственная сенсибилизация как следствие эндоканаль-ного лечения. Зуб, лишенный пульпы, подвергшийся медикаментозному лечению, может явиться также и причиной аллергизации организма медикаментами. Описаны случаи бронхиальной астмы и отека Квинке у больных периодонтитом, корневые каналы зубов которых были запломбированы йодоформом; возможно возникновение аллергических реакций на повторное местное применение антибиотических препаратов, в том числе вводимых в корневые каналы.
Наблюдались аллергические реакции после введения в корневые каналы биомициновой и цинк-эвгенольной паст. Введение в корневой канал в качестве пломбировочного материала пасты, содержащей некоторые медикаменты, может привести к повышенной чувствительности и появлению антител в сыворотке крови.
Аллергизация организма йодоформом, биомицином, эвгенолом, вводимыми в корневые каналы зубов, выявлена в условиях клиники
Также она наблюдалась после введения в корневые каналы зубов полиантибиотической пасты и параформальдегида.
Пародонтальный очаг. Это прежде всего десневой и костный карманы, т.е. патогенным действием обладает и очаг в виде хронического парондонтита.
Один из ведущих современных пародонтологов (Т.И.Лемецкая,
1998); {созывает на исключительную очаговую активность пародон-тальных очагов. Микрофлора десневою кармана более опасна, чем микрофлора периапикальной области. Между тем некоторые специалисты считают, что десневые карманы менее чреЕаты, так как они относительно хорошо дренированы.
Десневой карман является очагом стрептококковой и стафилококковой сенсибилизации организма. При болезнях пародонта воспалительного характера имеют место высокие титры антистрептоли-зина-0. положительные аллергические пробы на стрептококковый и нередко стафилококковый аллерген.
Зубные протезы и пломбы из материалов, обладающих аллергенным действием. Клиническая практика и весьма обширные литературные сведения дают основания для суждения о резком увеличении за последние годы частоты аллергических реакций и заболеваний, вызываемых лекарственными веществами. Такие последствия нередко связаны со стоматологическим лечением
Локальное медикаментозное воздействие на ткани полости рта может привести к развитию общей реакции организма, формированию патологических изменений со стороны кожи, внутренних и других органов. На медикаменты реагирует и слизистая оболочка рта, длительно контактирующая с тем или иным препаратом либо пломбировочным материалом, обладающим аллергенным действием.
Поражения, связанные с вн\триротовой инъекцией или аппликацией раствора того или иного медикамента, по своим клиническим проявлениям фактически не отличаются от аллергических реакций, возникающих при подкожной или внутримышечной инъекции соответствующего препарата (Д.Л.Корытный. ГД Овруцкий, 1976) При этом могут наблюдаться как анафилактический шок или анафи-лактоидные реакции, гак и поражение кпжн и стизг.стых с весьма Неспецифическнми высыпаниями к • <м■.:■:•.. ■;; >*•",.:\'рсннн\ органов.
Особого внимания зас г•."•:<я- ■:■■■-.;;лер! ч icL'ai.: рСакцш- п.; медикаменты, обладающие»:-гл>' -л1!мы..;и аллергическими свойствами. При введении их в кариозти ло:кчл-:,, чопгк пые каналы, десневой Карман либо на фиьсмрлемые ь полос! и рта 1\(>лые протезы Прояв-
ляющиеся в таких условиях общая реакция, поражения кожи и слизистых, внутренних и других органов обычно характеризуются нерезко выраженной симптоматикой и торпидным течением.
Кариес зубов — заболевание стрептококковой природы. Бытует мнение, в соответствии с которым понятие "зубной очаг" ассоциируется с кариесом зубов. Терапевты, педиатры, дерматологи, желая обратить внимание на зубной очаг, как правило, говорят о кариозных зубах.
Поскольку у больных кариесом как острой, так и хронической формы не обнаружено существенного повышения антистрептолизи-на-0, нет основания считать, что формирование кариозного очага само по себе может рассматриваться как фактор стрептококковой сенсибилизации организма и его иммунологической перестройки.
Явления гальванизма, связанные с зубными протезами и пломбами из разных металлов. Литературные данные содержат сведения, которые послужили поводом для оценки явлений "гальванизма", связанных с зубными протезами и пломбами из разных металлов, как источника очагово-обусловленных заболеваний. Так, описано возникновение головных болей у пациентов, имевших золотые мостовидные протезы и многочисленные амальгамовые пломбы. После удаления этих пломб все жалобы прекратились. Spreng (1986) сообщает о 34 больных, пользовавшихся различными металлическими зубными протезами, жаловавшихся на боли в полости рта, бессонницу, боль в области желчного пузыря, сердца, отсутствие аппетита, разбитость. После удаления зубных протезов перечисленные симптомы исчезли, и больные считали себя здоровыми. В.Ю.Курляндский, А.Д.Гожая (1974) наблюдали группу больных, у которых пользование зубными протезами из разных металлов и амальгамовыми пломбами сочеталось с патологическими изменениями в полости рта и общими явлениями. После удаления зубных металлических протезов и замены амалы амовых пломб большинство больных отмечали улучшение общего состояния.
Наибольшее распространение получило представление о патогенном воздействии в полости рта электрического тока, образующегося в результате электрических потенциалов разных металлов, из которых изготовлены зубные протезы и содержащиеся в них включе-
ния и пломбы. При этом принято считать, что металлические протезы ведут себя как электроды, а ротовая полость — как электролит. Вместе с тем имеющиеся литературные данные о величине электрического потенциала, возникающего у носителей металлических протезов и пломб, чрезвычайно разноречивы. По крайней мере современными исследованиями существование такой зависимости не всегда подтверждается. При изучении сущности гальванического синдрома, происхождение которого связано с разнометаллическими включениями в полости рта, обращено внимание на процессы и явления, сопряженные с интересными данными о коррозии металлических протезов, находящихся в полости рта, и выходе ионов металлов.
Показано, что гальванические токи, образующиеся в полости рта, являются причиной выхода из зубных протезов и пломб большого количества ионов металла в слюну и окружающие ткани. Прослеживается также прямая зависимость клиники парестезии от качественного состава и количественного содержания микроэлементов слюны. По представлению В.Ю.Курляндского, содержание в слюне микроэлементов обусловлено электрохимическими процессами (коррозией) металлических протезов в условиях полости рта. При этом из стальных протезов и других сплавов, главным образом припоя, в слюну выходят ионы металла.
Чем выше способность металла окисляться и отдавать ионы в раствор, тем более высоким отрицательным потенциалом он обладает и химически более активен. Показано, что железо окисляется сильнее, чем медь, марганец - чем хром, никель - чем олово. При окислении из стали вымываются железо, никель, хром и марганец, а из припоя — медь, никель, марганец, магний и серебро. Поэтому патогенное действие протезов и пломб из разных металлов, находящихся в полости рта, также объясняется коррозией металлов, приводящей к их разрушению. Именно измененный коррозией металл, контактируя с тканями полости рта, оказывает на них неблагоприятное воздействие.
Особенно интересен тот факт, что образование гальванического потенциала, равно как и выделение металлов из зубных протезов и Пломб, возможно не только в условиях, когда в полости рта имеются включения из разных металлов.
Наряду с этим, В.Ю.Курляндский (1968) показал, что гальванические токи возникают и при пользовании зубными протезами из одного металла. Замечено, что растворение металла может происходить и при однородном металлическом включении в полости рта за счет сопряженного и независимого протекания электрохимических реакций на нем, например за счет различия потенциалов металла в слюне и слизистой оболочке полости рта. Сказанное дает основание рассматривать металлические включения как депо микроэлементов в полости рта. Общеизвестно, что ряд микроэлементов, вымываемых в полость рта из металлических включений, обладают выраженной аллергенностью. В частности, что касается хрома, никеля, ртути, золота. Иными словами, металлы, входящие в состав сплавов, применяемых для зубного протезирования, могут сенсибилизировать организм.
По-видимому, в результате электрохимических и других процессов в полости рта из металлических включений ь слюну поступаю! металлы, не обнаруживаемые обычно. Они обладают выраженной аллергенностью, в состоянии сенсибилизировать организм и обусловить развитие аллергозов.
При таком подходи становится понятным, почему при "гальваническом син'громе" не всегда обнаруживаются параллели между выраженностью клинических проявлений и регистрируемыми в полости рта силой тока и напряжением; вследствие чего далеко не всегда обнаруживаемое относительно большое количество того или иного металла приводит к развитию патологического процесса в полости рга или общей реакции.
Таким образом, при "гальваническом синдроме" диагностика, не исключающая гальванометрии. или определения содержания микро-количеств соответствующих металлов, должна основываться на индикации аллергической чувствительности организма к металлам, из которых изготовлены зубные протезы или пломбы, а также к элементам, которые могут выделяться и; припоя
11ри этом не следует исключать и возможность повышенной чув ствительности организма к электрическому току. Впрочем, аллергия к электрическому току явление очень редкое. Проявления аллергической реакции на ч'ч-мрическпй тк могут наблюдаться при са-
7 1
мых несущественных изменениях значении электрического потенциала полости рта. Лечение явлений "гальванизма" при пользовании зубными протезами из одного либо разных металлов (нержавеющая сталь, золото и др.) должно сводиться к устранению из полости рта зубного протеза из того металла, к которому организм сенсибилизирован. В равной степени это касается пломб из амальгамы и других аллергенных материалов. Для профилактики явлений "гальванизма" следует избегать введения в полость рта различных включений. Важно соблюдение технологического режима обработки металла, из которого изготавливается зубной протез, и режима пайки при соединении его деталей.
Заслуживает внимания предложение о гальваническом покрытии золотом каркасов зубных протезов из кобальто-хромового сплава при аллергических реакциях на входящие в его состав металлы. С целью профилактики "гальванозов" рекомендуют гальванопокрытие золотом при наличии в полости рта ранее изготовленных протезов из золотых сплавов.
При пломбировании амальгамой необходимо тщательно высушивать полость зуба, поскольку попадание влаги в пломбировочный материал значительно усиливает его коррозию.
Неполноценные или несостоятельные зубные протезы. Замечено, что в некоторых случаях то или иное очагово-обусловленное заболевание или очагово-обусловленный синдром, не поддающийся медикаментозной терапии, излечивались после снятия зубного протеза. 11олученный результат в таких случаях пытаются объяснить устранением протеза как источника патологических симптомов. Однако ни коне груктивная несостоятельность зубного протеза, ни его техническое несовершенство не в состоянии сами по себе вызвать или обусловить развитие какого-либо аллергического заболевания. Следовательно, нет оснований приписывать вероятное очаговое действие и зубному протезу, пришедшему в негодность. Причиной очагово-обусловленного заболевания зубной протез может явиться лишь в том случае, если он изготовлен из материала, к которому сенсибилизирован организм.
К числу стомагогенных очагов сенсибилизации могут быть отнесены и воспалительные процессы, и участки деструкции тканей.
связанные с использованием несовершенных по своему качеству искусственных коронок. Более того, возникший при этом патологический процесс выступает в роли очага лишь в тех случаях, когда образуется десневой карман.
Выявляется он зондированием, при котором зонд безболезненно погружают вдоль корня зуба на 4—5 мм и более. Больные испытывают при жевании дискомфорт, а нередко и неприятные либо болевые ощущения, иногда указывают на кровоточивость из пораженного участка. Внутриротовая рентгенография в таких случаях безошибочно подтверждает характерную для десневого кармана асимметричную резорбцию стенки лунки зуба. Впрочем, это является типичным для десневых карманов, развивающихся в области межзубных перегородок. При десневых карманах с губной (щечной) либо небной (язычной) стороны рентгенограмма может и не обнаружить дефекта костной ткани.
Известны и попытки рассматривать в качестве очага зубы, используемые как опорные при зубном протезировании. По-видимому, это возможно лишь в тех случаях, если у верхушки корня имеется хронически протекающий воспалительный процесс либо патологический процесс у десневого края привел к образованию десневого кармана. Так называемые опорные зубы с интактным верхушечным и краевым пародонтом расценивать как очаг нет оснований.
Дистрофические и некоторые воспалительные заболевания пародонта. К числу одонтогенных очагов следует относить некоторые формы гингивита, пародонтит и пародонтоз.Известны причины, позволяющие рассматривать катаральные формы гингивита и хронически протекающий язвенно-некротический гингивит как очаги. При гипертрофическом гингивите, особенно при его экссудативной форме, вследствие интенсивной экссудации, приводящей к отеку десны и гиперпластическим процессам в ней, могут образоваться различной глубины ложные десневые карманы с серозным или серозно-гнойным экссудатом. Основания рассматривать ложный десневой карман как источник очагово-обусловленных заболеваний неизвестны. Впрочем, при патологии пародонта, связанной, как правило, с зубными отложениями, приходится считаться с возможностью сен-
сибилизации организма стрептококками и стафилококками, которыми богаты зубной налет и зубной камень.
Таким образом, все вышеперечисленные заболевания вызывают сенсибилизацию организма, в основном повышенную чувствительность к стрептококку, а продукты измененных тканей периодонта и пародонта - аутосенсибилизацию организма. В результате формируются около 30 очагово-обусловленных заболеваний, для развития которых необходимы предрасполагающие факторы.
Для очагово-обусловленных заболеваний характерно несоответствие субъективных симптомов и объективно регистрируемых нарушений. Известно, что их развитию и активизации способствуют переутомление, переохлаждение, голодание, травмы, эмоциональные потрясения, а также перенесенный грипп, как и другие инфекционные заболевания, отражающиеся на иммунном статусе организма. Клинические проявления очагово-обусловленных заболеваний исключительно многообразны. К числу стоматогенных очагово-обусловленных заболеваний обоснованно относят ревматизм, артрит, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, системную красную волчанку, заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем, легких, опорно-двигательного аппарата, кожных покровов, желудочно-кишечного тракта и др.
Выделяют три группы стоматогенных очагово-обусловленных заболеваний, различающихся по своей сущности (Г.Д.Овруцкий, 1981).
Первая группа — это широкий круг болезней иммунных комплексов, включающий и собственно хрониосептическое состояние.
Хрониосептическое состояние, развиваясь исподволь, проявляется быстрой утомляемостью, недомоганием, периодически возникающей головной болью, ознобом, болями в мышцах и суставах. При этом появляются жалобы на сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, не обнаруживающие связи с физической нагрузкой. Иногда появляются геморрагии на коже, слизистых оболочках рта, Носа, конъюнктиве. Для этого синдрома характерна высокая чувствительность к боли, метеочувствительность и неподатливость медика-
ментозной терапии. При хрониосептическом состоянии к вечеру повышается температура тела, увлажняются кожные покровы, пульс учащается, артериальное давление снижается, СОЭ увеличивается, число эритроцитов, лимфоцитов и количество гемоглобина уменьшается.
Именно на фоне хрониосептических изменений при отчетливо выраженных вегетоневротических расстройствах может развиться то или иное типичное очагово-обусловленное заболевание. К этой группе относятся такие иммунокомплексные заболевания, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, узелковый пери-артериит, васкулит, а также хронические формы пиелонефрита и др
Вторая группа- это лекарственные аллергические реакции, связанные с подвергшимся лечению одонтогенным очагом, которые проявляются в виде васкулитов и эритем, капилляритов. анги-оневротического отека Квинке и др. Встречаются конъюнктивиты. риниты, экзематозные и зудящие дерматиты, бронхиты, приступы бронхиальной астмы, артралгии, поражения системы крови (геморрагические диатезы, анемия, лейкемия.лейкоцитоз. лейкопения). У большинства таких больных наблюдаются общие реакции: лихорадка, изменения со стороны крови, головокружение, головная боль, общая слабость. Может развиться длительное лихорадочное состояние, сопровождающееся симптомами со стороны дыхательной системы (ринит, бронхиальная астма), нарушениями функции почек, печени, сердечно-сосудистой системы.
Третья группа-вторичныеиммунодефицитныесостояния в виде ослабления клеточного звена иммунной системы. Хроническое воспаление всегда приводит к развитию очагово-обусловленного заболевания, которое имеет затяжное торпидное. как правило, осложненное течение. Перечень патологии, связанной с иммуноподавляю-щим действием хронического одонтогенного очага воспаления и формированием иммунодефицитного состояния, мог бы оказаться в некотором смысле безграничным. Не случайно С Ф Олейник (1967) считает, что при очаговом хрониосепсисе. когда речь идет об имму-нодефицитном состоянии, возможно поражение любого органа. Ведь при этом следует иметь в виду влияние очага на течение острых и
Развитие хронических заболеваний легких, на затяжное течениеи развитие осложнений болезней сердца, желудочно-кишечного тракта, нервной системы, кожи, слизистых оболочек, печени, системы крови и гипертонической болезни. Связанное со стоматогенным очагом понижение иммунного статуса организма обусловливает затяжное и осложненное течение острых инфекционных заболеваний бактериальной и вирусной природы. Носители стоматогенного очага склонны к простудным заболеваниям.
Доказано существование неблагоприятного влияния стоматогенного очага на течение раневого процесса и заживление огнестрельных и операционных ран мягких тканей и кости. Установлено неблагоприятное влияние очагов хронической инфекции на течение туберкулеза легких. Больных с вторичным стоматогенным иммунодефицитом не без оснований относят к столь характерному контингенту -"часто и длительно болеющие взрослые и дети". Для больных с хроническим стоматогенным очагом типичны частые обострения и рецидивы заболевания, непрерывно текущий процесс, трансформация в хроническое заболевание при монотонности клинических проявлений.
Путь устранения стоматогенного очага определяется главным образом нозологической принадлежностью заболевания. В тех случаях, когда очаг представляет собой хронический пульпит, его устранение достижимо в результате экстирпации пульпы. Как известно, существуют две возможности удаления корневой пульпы - витальная и девитальная.
При устранении очага в виде хронического фиброзного и гипертрофического пульпита целесообразна витальная экстирпация с пломбированием корневого канала пастой на основе гидроокиси кальция либо окиси цинка с эвгенолом. Нарядус этим известно, что эффективное лечение пульпита достигается, как правило, лишь при благоприятном состоянии иммунной системы. Поэтому у больныхс оча-гово-обусловленным заболеванием устранение очага в виде хронического фиброзного и гипертрофического пульпита, в частности, путем витальной экстирпации уместно сочетать с введением иммуно-тропных препаратов.
Судьба околоверхушечных изменений зависит от общей реакции организма. У лиц с высоким содержанием лизоцима в крови, смешанной и паротидной слюне и умеренным содержанием в крови про-пердина выявленные до лечения пульпита такого рода изменения спустя 6-12 месяцев после экстирпационного лечения хронических форм пульпита не обнаруживаются. У лиц с низкой активностью лизоцима в крови и слюне и небольшим содержанием в крови пропер-дина после экстирпационного лечения хронических форм пульпита на рентгенограмме нередко обнаруживались очаги деструкции даже в ранее интактных околоверхушечных тканях. Это означает, что при очагово-обусловленных заболеваниях лечение таких зубов также должно сочетаться с введением иммунотропных препаратов.
Ампутационное лечение пульпита как хронического очага неприемлемо в силу того, что корневая пульпа после ампутации корон-ковой пульпы может превратиться в источник аутосенсибилизации. Нереально и консервативное лечение хронического фиброзного пульпита как зубного очага, так как иммунодефицитное состояние, присущее очаговым болезням, предопределяет невысокую эффективность такого лечения.
Устранение очага в виде хронического околоверхушечного воспаления традиционно ассоциируется с удалением зуба. Это может быть объяснено тем, что до последнего времени при выявлении такого очага прибегали к удалению зуба. Последнее десятилетие специалисты по очагово-обусловленным заболеваниям допускают возможность сохранения зубов, служащих одонтогенным очагом. Так, С.Ф.Олейник (1967) считает, что при этих заболеваниях "в случае нерезких общих явлений" может быть применено консервативное лечение зубов. Весьма важно, что упомянутый автор, опытный интернист, возможность консервативного лечения связывает с общим состоянием больного.
Стоматологи (А.И.Рыбаков, В.С.Иванов, 1980) также придерживаются мнения, что у больных ревматизмом зубы с явлениями хронического верхушечного периодонтита не всегда подлежат удалению.
Решение вопроса о возможности консервативного лечения околоверхушечного процесса должно основываться на оценке влияния устранения очага (околоверхушечного) на состояние функциональ-
ных систем, ответственных за развитие типичных очагово-обусловленных заболеваний. В работах ряда авторов показано, что после лечения больных хроническими формами верхушечного периодонтита активность лизоцима сыворотки крови, смешанной и паротидной слюны возрастает (С.Б.Ковязина, 1979).
Нельзя не обратить внимания на достаточно большую частоту безуспешного хирургического устранения околоверхушечного очага хронического воспаления. Если одонтогенный очаг является источником лекарственной сенсибилизации организма, то его также можно устранить, не прибегая к удалению зуба. Так, если речь идет о пломбе из амальгамы или акриловой пластмассы, то эти пломбы должны быть немедленно удалены, иссечены твердые ткани кариозной полости, соприкасающиеся с пломбой. Если аллергеном является корневая пломба, она также удаляется из корневого канала, после чего его стенки многократно промываются, а содержимое корневого канала аспирируется шприцем или с помощью вакуума. Корневой канал необходимо расширить с помощью эндодонтических инструментов. После тщательной обработки корневого канала в него вводится белая глина или другой адсорбент. Окончательное пломбирование корневого канала возможно только после ликвидации всех признаков аллергических проявлений на соответствующий аллерген.
Устранение пародонтального очага очень сложно. С этой целью используется и терапевтический, и хирургический методы, которые можно рассматривать как важный фактор профилактики очагово-обусловленных заболеваний. Наибольшее распространение получил хирургический (оперативный) метод лечения — кюретаж, гингивэкто-мия и так называемые радикальные операции (лоскутная операция, открытый кюретаж) по поводу пародонтита. Когда удаление пародонтального очага производится как составная (неотъемлемая) часть комплексного лечения очагово-обусловленных заболеваний, применяются не все известные методы, в частности, нежелательно проводить травматические радикальные операции на фоне абсцедирова-ния. Доказано, что такие вмешательства могут вызвать развитие тран-зиторной бактериемии.
Важно обратить особое внимание при вмешательствах на паро-Донте при очагово-обусловленных заболеваниях на следующее. Во-
первых, такие больные чувствительны к боли, поэтому всякое вмешательство на пародонте должно быть безболезненным. Наиболее рациональным следует считать инфильтрационную анестезию растворами новокаина, лидокаина, ультракаина, а лучше применять ее в сочетании с местным аппликационным обезболиванием и премедика-цией для снятия эмоционального и вегетативного компонентов боли. Для этого можно использовать транквилизаторы (элениум, седуксен, триоксазин, фенозепам). Во-вторых, учитывая резкую ослабленность таких больных и, как правило, инфицированность тканей пародонта, кюретаж и гингивэктомия должны проводиться под прикрытием антибиотиков. Поэтому больным за 12 часов и непосредственно перед вмешательством вводятся антибиотики, в послеоперационном периоде они назначаются с учетом объема хирургического вмешательства и общего состояния больного.
Общепринято и вполне понятно стремление к щадящей, атрав-матической терапии. Особое значение такой подход имеет у лиц, страдающих очагово-обусловленными заболеваниями. Вот почему заслуживает внимание неоперативный метод устранения десневых карманов, в частности, путем склерозирующей терапии.
Исход лечения (устранения) десневых карманов в немалой степени зависит от состояния иммунной системы больного. Эта закономерность касается эффективности как неоперативного, так и хирургического (гингивэктомия) лечения (Н.А.Горячев, 1985). Поэтому устранение пародонтального кармана у лиц, отягощенных очагово-обусловленными заболеваниями, путем склерозирующей терапии или иссечения стенки десневого кармана следует сочетать с назначением иммунотропных препаратов, в частности нуклеината натрия (внутрь по 0,1 г 2 раза в день в течение месяца). При отсутствии эффекта прибегают к удалению зуба. Такая тактика применима и в тех случаях, если лунка зуба подверглась значительной степени деструкции.
После устранения десневых карманов независимо от того, какое проводилось лечение — терапевтическое или хирургическое, очень часто наблюдаются рецидивы, и такие больные требуют диспансерного наблюдения в течение многих лет. Наряду с систематическим лечением соответствующего пародонтального заболевания регуляр-
но должны удаляться зубные отложения, а при необходимости заблаговременно применяться противовоспалительные препараты и корректироваться соотношение зубных рядов. Большое значение имеет рациональный, контролируемый врачом гигиенический уход за полостью рта.
Обследование может выявить не один зубной очаг, а несколько. Кроме того, возможны очаги другой локализации как в полости рта, так и отдельно расположенные. Необходимо ликвидировать все очаги. В случаях, когда выявлены только зубные и пародонтальные очаги, начинать нужно с лечения тех очагов, которые предполагается устранить неоперативно, затем проводится удаление соответствующих зубов и их корней.
При множественных очагах, в том числе и одонтогенных, предложено несколько схем, предусматривающих первоначальное устранение зубных и пародонтальных очагов. Так, например, нередко рекомендуют сначала устранить одонтогенные очаги, затем тонзил-лярный, а после этого проводить вмешательство на придаточных полостях носа и отогенных очагах. Такой последовательности отдают предпочтение и врачи-терапевты, считающие, что санация относительно легко выявляемых и плохо дренируемых очагов (одонтоген-ный, тонзиллярный, отогенный) может способствовать затуханию воспалительного процесса в желчном пузыре, мочевыводящих путях, бронхах, в пораженных венах и др. Оценка эффективности устранения одонтогенного очага возможна лишь спустя определенное время, обычно не ранее 3—6 месяцев. Состояние сенсибилизации может сохраняться от 4—6 месяцев до 3—4 лет. Считается правилом удаление только одного очага, однако допустимо одномоментное воздействие на два смежных одонтогенных очага. При очагово-обуслов-ленных заболеваниях рекомендуется неоперативное устранение сто-матогенного очага хронического воспаления. К сожалению, данный метод лечения как околоверхушечных, так и пародонтальных заболеваний сопряжен с известными ограничениями. В частности, консервативное (эндоканальное) лечение околоверхушечных заболеваний может быть невыполнимо в силу анатомо-топографических особенностей корней зубов. Пределы возможности неоперативного уст-
ранения пародонтального очага чаще всего связаны с глубиной дес-невого кармана и степенью деструкции альвеолярного отростка. Пути устранения одонтогенного очага в немалой мере определяются характером очагово-обусловленного заболевания. В случаях, когда указанное заболевание приобретает угрожающий характер и промедление с устранением очага недопустимо, приходится ставить вопрос о хирургическом удалении очага. Не всегда оправдано консервативное лечение околоверхушечного очага и в тех случаях, когда организм сенсибилизирован в высокой степени, а иммунная система ослаблена. Поскольку в таких случаях обратное развитие процесса в около-верхушечных тканях затягивается на весьма длительные сроки, порою исчисляющиеся годами, оставлять на длительное время такой очаг сенсибилизации нельзя.
Следует иметь в виду; что при очагово-обусловленных заболеваниях и у больных группы риска крайне нежелательно повреждение околоверхушечных тканей эндодонтическими инструментами или вводимыми за верхушечное отверстие пломбировочными материалами. Установлено, что и после эндоканального лечения у 4% больных наблюдается транзиторная бактериемия.
На нормализацию иммунологических показателей можно рассчитывать лишь после бескомпромиссного лечения, предусматривающего корректное (полноценное) пломбирование всех корневых каналов. Это условие рассматривается как безоговорочное и относится не только к околоверхушечным заболеваниям, но и к экстирпационному лечению пульпита.
Существенным препятствием для проведения хирургического лечения околоверхушечного периодонтита считается и состояние больного в данный момент. Называют пять противопоказаний к проведению хирургических вмешательств по устранению одонтогенного очага, связанных только с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Это острый инфаркт миокарда или инфаркт в течение 6 месяцев после его возникновения, затянувшийся приступ стенокардии, нерегулируемая аритмия, выраженная устойчивая гипертензия и состояние декомпенсации сердечной деятельности. Впрочем, в наше время такие противопоказания преодолимы.
Приходится считаться с тем, что в части случаев удаление одон-
тогенного очага приводит не к улучшению в течении заболевания, а наоборот. Довольно часто наблюдается выраженная воспалительная реакция тканей экстракционной раны, в свою очередь сопровождающаяся ухудшением общего состояния больного.
Опасно удаление зубов у больных с так называемой комбинированной патологией, например, при одновременном поражении суставов, почек, кожных покровов. Противопоказанием (иногда временного характера) может быть ожидаемая реакция обострения, если оно явится угрозой для жизни больного или будет труднопереносимым. В частности, это касается больных с кардиопатологией, при серьезных неустановившихся нарушениях функции проводимости, острых нарушениях коронарного и общего кровообращения и др.
Особенно много сообщений последнего времени уделено развитию после удаления зуба инфекционного эндокардита, который может быть спровоцирован. Известно, что нередко бактериемия наблюдается в течение 20—30 мин. Решающее значение придают предрасположенности организма к инфекционному эндокардиту. При этом подразумеваются больные с врожденным либо приобретенным поражением сердечных клапанов, особенно с искусственным сердечным клапаном, и, разумеется, с имевшимся прежде эндокардитом.
Особую значимость имеют вмешательства на пародонте, даже если их принято рассматривать как безобидные. Действительно, у больных с заболеваниями пародонта наиболее часто развивается транзиторная бактериемия. У таких больных удаление зубов чревато бактериемией вдвое чаще, чем при интактном пародонте.
По заключению комитета Американской ассоциации кардиологов рискованным (в отношении эндокардита) может быть названо любое действие врача, вызывающее кровоточивость десен.
Таким образом, важно не только надежно устранять одонтоген-ные очаги, но и необходимо принимать меры к тому, чтобы проводимые вмешательства не осложнялись Вот почему при очагово-обусловленных заболеваниях ликвидация очага предусматривает выполнение комплекса профилактических мероприятий Прежде всего должен быть избран путь устранения очага в виде верхушечного периодонтита, предпочтение необходимо отдавать эндоканальному, а при пародонтите-консервативно-хирургическому лечению Весьма трав-
матические методы лечения околоверхушечных заболеваний, основанные на резекции верхушки корня, реплантации зуба; открытый кюретаж, лоскутную операцию по поводу заболеваний пародонта у таких больных следует отсрочить. В этих случаях риск, с которым связано удаление зуба, может быть допустим лишь при условии безуспешного консервативного лечения одонтогенного очага.
При всех без исключения вмешательствах, в том числе связанных с эндодонтическим лечением и удалением микробного налета, должно применяться обезболивание. При этом приходится считаться с тем, что введение анестетика может само по себе быть сопряжено с аллергической реакцией, поскольку очагово-обусловленные заболевания, как правило, формируются у людей, предрасположенных к иммунопатологическим реакциям. Следует также иметь в виду, что у таких больных имеет место симпатикотония. Это делает недопустимым введение в растворы анестетиков адреналина. У страдающих очагово-обусловленными заболеваниями с поражением сердца целесообразно применять местное обезболивание и недопустимо использовать общее обезболивание закисью азота, вызывающей ослабление сократительной способности миокарда.
Предупреждение обострений и осложнений очагово-обусловлен-ных заболеваний, равно как и профилактика инфекционного эндокардита, связанная с ликвидацией одонтогенного очага, предусматривает назначение антибиотиков. Разочарование ожидает тех врачей, которые предполагают, что устранение стоматогенного очага (подразумевается всех выявленных очагов) равнозначно излечению.
При лечении очагово-обусловленных заболеваний удаление стоматогенного очага является лишь одним из непременных условий. Результативность устранения одонтогенного очага, в частности, неодинакова при различной патологии. Несомненно, наиболее эффективна ликвидация очага у больных иммунокомплексными заболеваниями и при одонтогенной лекарственной аллергии.
У ряда больных изменение субъективной симптоматики совпадает с объективной оценкой состояния. Чаще приходится сталкиваться с определенным несоответствием жалоб больного и показателями его общего состояния. В одних случаях исчезновение жалоб больного
опережает нормализацию показателей функционального состояния вегетативной нервной системы. В других случаях нормализация температуры тела и состояния капиллярного русла отмечается до исчезновения субъективных ощущений больного.
У больных с аутоиммунными заболеваниями устранение очага может ничем себя клинически не проявить. Однако спустя определенное время можно выявить понижение степени стрептококковой сенсибилизации, а также некоторые благоприятные изменения уровня иммуноглобулинов A, G и М.
На важнейший патогенетический критерий заболевания этой группы — уровень аутоантител — ликвидация стоматогенного очага влияния не оказывает. Тем не менее устранение очага при очагово-обусловленных заболеваниях аутоиммунной природы необходимо, поскольку оно уменьшает особенно нежелательную для таких больных дополнительную антигенную нагрузку на организм.
Для больных с очагово-обусловленной одонтогенной лекарственной аллергией характерна относительно быстрая обратимость патологических изменений после удаления медикамента из просвета корневого канала, десневого кармана и др. Несмотря на это, при лекарственной сенсибилизации, связанной, в частности, с одонтогенным очагом, весьма важно как можно раньше устранить очаг.
Обследование больных после ликвидации стоматогенного очага обнаруживает благоприятные клинические изменения и нормализацию иммунных нарушений. Убедительные данные о влиянии устранения одонтогенного очага на клиническое течение туберкулеза легких получены И.М.Вайндинер (1988). В группе больных, у которых проведено эффективное лечение хронического пульпита, в течение ближайшего полугода отмечено снижение частоты острых респираторных заболеваний (В.В.Зорина, 1986).
Таким образом, устранение стоматогенного очага оказывает неодинаковое влияние на течение и исход различных очагово-обусловленных заболеваний. Однако лечение каждого, кто страдает очагово-обусловленными заболеваниями, должно включать устранение одонтогенного очага как непременный компонент лечения. У лиц, свободных от данной патологии, стоматогенный очаг также не остается
индифферентным, являя собою своеобразное депо антигенной пер-систенции. Вместе с тем стоматогенный очаг потенциально всегда приводит к развитию того или иного очагово-обусловленного заболевания. Наряду с генетически детерминированной предрасположенностью к формированию патологических реакций и инфекционно-аллергическим заболеваниям, развитию указанных патологий способствуют переохлаждение организма, переутомление, недоедание, чрезмерная инсоляция, злоупотребление некоторыми медикаментами и другие неблагоприятные влияния.
При определении групп риска развития очагово-обусловленных заболеваний заслуживает внимание длительность существования выявленного стоматогенного очага.
В заключение следует отметить, что одонтогенные, часто скрытые очаги инфекции таят в себе угрозу тяжелого воздействия на организм. Об этом следует помнить врачам любого профиля и тем более стоматологам, которые должны в обязательном порядке проводить санацию полости рта, используя различные современные методы (терапевтические и хирургические) лечения, изложенные в данном пособии.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Дата добавления: 2015-09-10; просмотров: 237 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
<== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
ЭТИОЛОГИЯ | | | ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ВЕРХУШЕЧНОГО ПЕРИОДОНТИТА |