Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

ОДОНТОГЕННЫЙ ОЧАГ

Читайте также:
  1. Одонтогенный периостит челюстных костей
  2. Острый одонтогенный гайморит
  3. Острый одонтогенный остеомиелит
  4. Острый одонтогенный серозный периостит
  5. Хронический одонтогенный гайморит

Одонтогенный очаг — хронический воспалительный процесс, связанный с зубом.

В качестве такого очага рассматриваются верхушечные перио­донтиты, кисты, хронические формы воспаления пульпы, а также пародонтальный карман, остемиелиты (Г.Д.Овруцкий, 1993).

Хронический верхушечный периодонтит. Когда речь идет о зубном очаге, обычно подразумевается хронический воспалительный процесс у верхушки корня.

Такое представление достаточно обоснованно и подтверждено полувековой практикой. Околоверхушечные заболевания в силу их исключительно широкой распространенности и в связи со стрепто­кокком занимают одно из первых мест как источник очагово-обус­ловленных заболеваний; это касается как различных форм хроничес­кого верхушечного периодонтита, так и корневых кист. Заболевания околоверхушечных тканей играют важную роль в патогенезе разно­образной висцеральной патологии, уступая лишь воспалению гло­точных миндалин. На долю хронических стоматогенных очагов при­ходится более половины всех очагов.

Активность так называемого очагового действия околоверхушечного процесса связывают с характером клинического течения хрони­ческого верхушечного периодонтита. Активной, т.е. опасной в смыс­ле очагового действия, признавалась гранулирующая форма верху­шечного периодонтита. При хроническом фиброзном или гранулематозном верхушечном периодонтите вероятность развития очагово-


 




обусловленных висцеральных заболеваний считалась незначитель­ной. Такое отношение к различным формам верхушечного периодон­тита основывалось на защитной роли капсулы, окружающей участок хронического воспаления при гранулематозном периодонтите. Это представление не выдержало элементарной и бактериологической проверки.

Полученные в последнее время данные о влиянии различных форм хронического верхушечного периодонтита на организм дают основания считать, что потенциальное очаговое действие не сопря­жено с клинической формой хронического воспаления верхушечно­го периодонтита Так, установлено, что частота и степень стрепто- и стафилококковой сенсибилизации организма больных различными формами хронического верхушечного периодонтита характеризуют­ся сходными показателями. У больных околокорневыми кистами по­вышенная чувствительность к стрептококку обнаружена в такой же степени часто, как при хроническом верхушечном периодонтите: в сыворотке крови больных хроническим верхушечным периодонти­том выявлены существенные изменения содержания общего белка и белковых фракций, повышение концентрации сиаловых кислот, по­нижение активности лизоцима, которые сочетались с возрастанием титра АС Л-0.

Показатели ортоклиностатической и фармакодинамической проб (на адреналин и гистамин), а также активность холинэстераз крови у больных, страдающих различными формами хронического верхушеч­ного периодонтита, достоверно отличаются от таковых у практичес­ки здоровых людей, у которых не выявлены зубные очаги либо очаги другой локализации. У отягощенных хроническим локализованным очагом воспаления наблюдается нейровегетативная дисфункция.

Сенсибилизирующим действием обладает каждый зуб с омерт­вевшей пульпой. Считается признанным, что околоверхушечные тка­ни зуба с некротизированной пульпой находятся в состоянии хрони­ческого воспаления, не подвергшийся лечению хронический воспа­лительный очаг в пульпе и околоверхушечных тканях является ис­точником стрептококковой сенсибилизации и может вызвать аутосенсибилизацию организма.

Доказано оседание (Н А.Горячев, 1993) в соответствии с фено-


меном анахореза (по Асколи) и размножение микроорганизмов в про­свете корневого канала. Исследование феномена Асколи с помощью радиоактивных йода и хлора показало наибольшее накопление изо­топов в некротических участках и клетках гранулемы. Данный фе­номен реален вследствие травматического повреждения околовер­хушечных тканей, приводящих к гибели пульпы, а также в результа­те технически несовершенного эндоканального лечения. В силу сво­еобразия строения верхушечной части корневого канала вышеука­занное обстоятельство приобретает немаловажное практическое зна­чение, так как верхушечная часть корня с омертвевшей пульпой ос­тается как бы вне системы васкуляризации.

Хронические формы пульпита. Воспаление пульпы зуба обыч­но не принято рассматривать как очаг. Такая точка зрения основыва­ется, как правило, на представлении, в соответствии с которым пуль­па зуба расценивается в качестве надежного барьера для инфекции, но барьерная роль воспаленной пульпы ослаблена. Кроме того, при воспалении пульпа может денатурироваться и превращаться в источ­ник аутосенсибилизации организма.

В большинстве случаев при хронических формах пульпита весь­ма часто в воспалительный процесс вовлекаются околоверхушечные ткани. Для хронического пульпита временных и постоянных зубов, корни которых сформированы не полностью, поражение верхушеч­ного периодонта считается правилом.

Поскольку устранение зубного очага как при хронических фор­мах пульпита, так и при околоверхушечных заболеваниях связано с эндоканальным лечением, необходимо обратить внимание на возмож­ность аллергических реакций от медикаментозных средств, исполь­зуемых в эндодонтии.

Альвеолит. В поисках одонтогенного очага приходится интере­соваться уже удаленными зубами. Если речь идет об относительно недавней экстракции зуба, обследование больного помогает выявить патологические изменения лунки. Определенное значение имеет воз­можная реакция больного на удаление зуба. У больного с очагово-обусловленной патологией даже после малотравматического вмеша­тельства лунка может реагировать нерезко выраженным воспалени-


 




ем, а ее заживление затягивается на длительное время. Нередко уда­ление зуба при очагово-обусловленной патологии вызывает реакцию в виде обострения пораженного органа с выраженной общей реакци­ей, сопровождающейся, в частности, гипотермией.

При обследовании лунки удаленного зуба иногда обнаружива­ются признаки хронического альвеолита, который для больного ока­жется незамеченным, вблизи эпителизировавшейся лунки - свище­вой ход. При рентгенологическом обследовании выявляются петри­фикация костной ткани лунки или костные секвестры, остатки корня зуба.

Имеют значение "тлеющие, дремлющие" очаги инфекции хро­нического воспаления в челюстях, лишенных зубов. Поэтому так на­зываемые беззубые челюсти необходимо обследовать рентгенологи­чески в поисках кист и кистогранулем.

Лекарственная сенсибилизация как следствие эндоканаль-ного лечения. Зуб, лишенный пульпы, подвергшийся медикаментоз­ному лечению, может явиться также и причиной аллергизации орга­низма медикаментами. Описаны случаи бронхиальной астмы и оте­ка Квинке у больных периодонтитом, корневые каналы зубов кото­рых были запломбированы йодоформом; возможно возникновение аллергических реакций на повторное местное применение антибио­тических препаратов, в том числе вводимых в корневые каналы.

Наблюдались аллергические реакции после введения в корневые каналы биомициновой и цинк-эвгенольной паст. Введение в корне­вой канал в качестве пломбировочного материала пасты, содержа­щей некоторые медикаменты, может привести к повышенной чув­ствительности и появлению антител в сыворотке крови.

Аллергизация организма йодоформом, биомицином, эвгенолом, вводимыми в корневые каналы зубов, выявлена в условиях клиники

Также она наблюдалась после введения в корневые каналы зу­бов полиантибиотической пасты и параформальдегида.

Пародонтальный очаг. Это прежде всего десневой и костный карманы, т.е. патогенным действием обладает и очаг в виде хрони­ческого парондонтита.

Один из ведущих современных пародонтологов (Т.И.Лемецкая,


1998); {созывает на исключительную очаговую активность пародон-тальных очагов. Микрофлора десневою кармана более опасна, чем микрофлора периапикальной области. Между тем некоторые специ­алисты считают, что десневые карманы менее чреЕаты, так как они относительно хорошо дренированы.

Десневой карман является очагом стрептококковой и стафило­кокковой сенсибилизации организма. При болезнях пародонта вос­палительного характера имеют место высокие титры антистрептоли-зина-0. положительные аллергические пробы на стрептококковый и нередко стафилококковый аллерген.

Зубные протезы и пломбы из материалов, обладающих ал­лергенным действием. Клиническая практика и весьма обширные литературные сведения дают основания для суждения о резком уве­личении за последние годы частоты аллергических реакций и забо­леваний, вызываемых лекарственными веществами. Такие послед­ствия нередко связаны со стоматологическим лечением

Локальное медикаментозное воздействие на ткани полости рта может привести к развитию общей реакции организма, формирова­нию патологических изменений со стороны кожи, внутренних и дру­гих органов. На медикаменты реагирует и слизистая оболочка рта, длительно контактирующая с тем или иным препаратом либо плом­бировочным материалом, обладающим аллергенным действием.

Поражения, связанные с вн\триротовой инъекцией или аппли­кацией раствора того или иного медикамента, по своим клиничес­ким проявлениям фактически не отличаются от аллергических реак­ций, возникающих при подкожной или внутримышечной инъекции соответствующего препарата (Д.Л.Корытный. ГД Овруцкий, 1976) При этом могут наблюдаться как анафилактический шок или анафи-лактоидные реакции, гак и поражение кпжн и стизг.стых с весьма Неспецифическнми высыпаниями к • <м■.:■:•.. ■;; >*•",.:\'рсннн\ орга­нов.

Особого внимания зас г•."•:<я- ■:■■■-.;;лер! ч icL'ai.: рСакцш- п.; ме­дикаменты, обладающие»:-гл>' -л1!мы..;и аллергическими свойствами. При введении их в кариозти ло:кчл-:,, чопгк пые каналы, десневой Карман либо на фиьсмрлемые ь полос! и рта 1\(>лые протезы Прояв-


 




ляющиеся в таких условиях общая реакция, поражения кожи и сли­зистых, внутренних и других органов обычно характеризуются не­резко выраженной симптоматикой и торпидным течением.

Кариес зубов — заболевание стрептококковой природы. Бытует мнение, в соответствии с которым понятие "зубной очаг" ассоцииру­ется с кариесом зубов. Терапевты, педиатры, дерматологи, желая об­ратить внимание на зубной очаг, как правило, говорят о кариозных зубах.

Поскольку у больных кариесом как острой, так и хронической формы не обнаружено существенного повышения антистрептолизи-на-0, нет основания считать, что формирование кариозного очага само по себе может рассматриваться как фактор стрептококковой сенси­билизации организма и его иммунологической перестройки.

Явления гальванизма, связанные с зубными протезами и пломбами из разных металлов. Литературные данные содержат сведения, которые послужили поводом для оценки явлений "гальва­низма", связанных с зубными протезами и пломбами из разных ме­таллов, как источника очагово-обусловленных заболеваний. Так, опи­сано возникновение головных болей у пациентов, имевших золотые мостовидные протезы и многочисленные амальгамовые пломбы. После удаления этих пломб все жалобы прекратились. Spreng (1986) сообщает о 34 больных, пользовавшихся различными металлически­ми зубными протезами, жаловавшихся на боли в полости рта, бес­сонницу, боль в области желчного пузыря, сердца, отсутствие аппе­тита, разбитость. После удаления зубных протезов перечисленные симптомы исчезли, и больные считали себя здоровыми. В.Ю.Курляндский, А.Д.Гожая (1974) наблюдали группу больных, у которых пользование зубными протезами из разных металлов и амальгамовыми пломбами сочеталось с патологическими изменениями в поло­сти рта и общими явлениями. После удаления зубных металличес­ких протезов и замены амалы амовых пломб большинство больных отмечали улучшение общего состояния.

Наибольшее распространение получило представление о пато­генном воздействии в полости рта электрического тока, образующе­гося в результате электрических потенциалов разных металлов, из которых изготовлены зубные протезы и содержащиеся в них включе-


ния и пломбы. При этом принято считать, что металлические проте­зы ведут себя как электроды, а ротовая полость — как электролит. Вместе с тем имеющиеся литературные данные о величине электри­ческого потенциала, возникающего у носителей металлических про­тезов и пломб, чрезвычайно разноречивы. По крайней мере совре­менными исследованиями существование такой зависимости не все­гда подтверждается. При изучении сущности гальванического синд­рома, происхождение которого связано с разнометаллическими вклю­чениями в полости рта, обращено внимание на процессы и явления, сопряженные с интересными данными о коррозии металлических протезов, находящихся в полости рта, и выходе ионов металлов.

Показано, что гальванические токи, образующиеся в полости рта, являются причиной выхода из зубных протезов и пломб большого количества ионов металла в слюну и окружающие ткани. Прослежи­вается также прямая зависимость клиники парестезии от качествен­ного состава и количественного содержания микроэлементов слю­ны. По представлению В.Ю.Курляндского, содержание в слюне мик­роэлементов обусловлено электрохимическими процессами (корро­зией) металлических протезов в условиях полости рта. При этом из стальных протезов и других сплавов, главным образом припоя, в слю­ну выходят ионы металла.

Чем выше способность металла окисляться и отдавать ионы в раствор, тем более высоким отрицательным потенциалом он обла­дает и химически более активен. Показано, что железо окисляется сильнее, чем медь, марганец - чем хром, никель - чем олово. При окислении из стали вымываются железо, никель, хром и марганец, а из припоя — медь, никель, марганец, магний и серебро. Поэтому па­тогенное действие протезов и пломб из разных металлов, находящихся в полости рта, также объясняется коррозией металлов, приводящей к их разрушению. Именно измененный коррозией металл, контакти­руя с тканями полости рта, оказывает на них неблагоприятное воз­действие.

Особенно интересен тот факт, что образование гальванического потенциала, равно как и выделение металлов из зубных протезов и Пломб, возможно не только в условиях, когда в полости рта имеются включения из разных металлов.


 




Наряду с этим, В.Ю.Курляндский (1968) показал, что гальвани­ческие токи возникают и при пользовании зубными протезами из одного металла. Замечено, что растворение металла может происхо­дить и при однородном металлическом включении в полости рта за счет сопряженного и независимого протекания электрохимических реакций на нем, например за счет различия потенциалов металла в слюне и слизистой оболочке полости рта. Сказанное дает основание рассматривать металлические включения как депо микроэлементов в полости рта. Общеизвестно, что ряд микроэлементов, вымываемых в полость рта из металлических включений, обладают выраженной аллергенностью. В частности, что касается хрома, никеля, ртути, зо­лота. Иными словами, металлы, входящие в состав сплавов, приме­няемых для зубного протезирования, могут сенсибилизировать орга­низм.

По-видимому, в результате электрохимических и других процес­сов в полости рта из металлических включений ь слюну поступаю! металлы, не обнаруживаемые обычно. Они обладают выраженной аллергенностью, в состоянии сенсибилизировать организм и обусло­вить развитие аллергозов.

При таком подходи становится понятным, почему при "гальва­ническом син'громе" не всегда обнаруживаются параллели между выраженностью клинических проявлений и регистрируемыми в по­лости рта силой тока и напряжением; вследствие чего далеко не все­гда обнаруживаемое относительно большое количество того или иного металла приводит к развитию патологического процесса в полости рга или общей реакции.

Таким образом, при "гальваническом синдроме" диагностика, не исключающая гальванометрии. или определения содержания микро-количеств соответствующих металлов, должна основываться на ин­дикации аллергической чувствительности организма к металлам, из которых изготовлены зубные протезы или пломбы, а также к элемен­там, которые могут выделяться и; припоя

11ри этом не следует исключать и возможность повышенной чув ствительности организма к электрическому току. Впрочем, аллергия к электрическому току явление очень редкое. Проявления аллер­гической реакции на ч'ч-мрическпй тк могут наблюдаться при са-

7 1


мых несущественных изменениях значении электрического потенци­ала полости рта. Лечение явлений "гальванизма" при пользовании зубными протезами из одного либо разных металлов (нержавеющая сталь, золото и др.) должно сводиться к устранению из полости рта зубного протеза из того металла, к которому организм сенсибилизи­рован. В равной степени это касается пломб из амальгамы и других аллергенных материалов. Для профилактики явлений "гальванизма" следует избегать введения в полость рта различных включений. Важно соблюдение технологического режима обработки металла, из кото­рого изготавливается зубной протез, и режима пайки при соедине­нии его деталей.

Заслуживает внимания предложение о гальваническом покрытии золотом каркасов зубных протезов из кобальто-хромового сплава при аллергических реакциях на входящие в его состав металлы. С целью профилактики "гальванозов" рекомендуют гальванопокрытие золо­том при наличии в полости рта ранее изготовленных протезов из зо­лотых сплавов.

При пломбировании амальгамой необходимо тщательно высу­шивать полость зуба, поскольку попадание влаги в пломбировочный материал значительно усиливает его коррозию.

Неполноценные или несостоятельные зубные протезы. Заме­чено, что в некоторых случаях то или иное очагово-обусловленное заболевание или очагово-обусловленный синдром, не поддающийся медикаментозной терапии, излечивались после снятия зубного про­теза. 11олученный результат в таких случаях пытаются объяснить ус­транением протеза как источника патологических симптомов. Одна­ко ни коне груктивная несостоятельность зубного протеза, ни его тех­ническое несовершенство не в состоянии сами по себе вызвать или обусловить развитие какого-либо аллергического заболевания. Сле­довательно, нет оснований приписывать вероятное очаговое дей­ствие и зубному протезу, пришедшему в негодность. Причиной очагово-обусловленного заболевания зубной протез может явиться лишь в том случае, если он изготовлен из материала, к которому сенсиби­лизирован организм.

К числу стомагогенных очагов сенсибилизации могут быть от­несены и воспалительные процессы, и участки деструкции тканей.


связанные с использованием несовершенных по своему качеству ис­кусственных коронок. Более того, возникший при этом патологичес­кий процесс выступает в роли очага лишь в тех случаях, когда обра­зуется десневой карман.

Выявляется он зондированием, при котором зонд безболезненно погружают вдоль корня зуба на 4—5 мм и более. Больные испыты­вают при жевании дискомфорт, а нередко и неприятные либо боле­вые ощущения, иногда указывают на кровоточивость из пораженно­го участка. Внутриротовая рентгенография в таких случаях безоши­бочно подтверждает характерную для десневого кармана асиммет­ричную резорбцию стенки лунки зуба. Впрочем, это является типич­ным для десневых карманов, развивающихся в области межзубных перегородок. При десневых карманах с губной (щечной) либо неб­ной (язычной) стороны рентгенограмма может и не обнаружить де­фекта костной ткани.

Известны и попытки рассматривать в качестве очага зубы, ис­пользуемые как опорные при зубном протезировании. По-видимому, это возможно лишь в тех случаях, если у верхушки корня имеется хронически протекающий воспалительный процесс либо патологи­ческий процесс у десневого края привел к образованию десневого кармана. Так называемые опорные зубы с интактным верхушечным и краевым пародонтом расценивать как очаг нет оснований.

Дистрофические и некоторые воспалительные заболевания пародонта. К числу одонтогенных очагов следует относить некото­рые формы гингивита, пародонтит и пародонтоз.Известны причины, позволяющие рассматривать катаральные формы гингивита и хро­нически протекающий язвенно-некротический гингивит как очаги. При гипертрофическом гингивите, особенно при его экссудативной форме, вследствие интенсивной экссудации, приводящей к отеку дес­ны и гиперпластическим процессам в ней, могут образоваться раз­личной глубины ложные десневые карманы с серозным или серозно-гнойным экссудатом. Основания рассматривать ложный десневой карман как источник очагово-обусловленных заболеваний неизвест­ны. Впрочем, при патологии пародонта, связанной, как правило, с зубными отложениями, приходится считаться с возможностью сен-


сибилизации организма стрептококками и стафилококками, которы­ми богаты зубной налет и зубной камень.

Таким образом, все вышеперечисленные заболевания вызывают сенсибилизацию организма, в основном повышенную чувствитель­ность к стрептококку, а продукты измененных тканей периодонта и пародонта - аутосенсибилизацию организма. В результате формиру­ются около 30 очагово-обусловленных заболеваний, для развития которых необходимы предрасполагающие факторы.

Для очагово-обусловленных заболеваний характерно несоответ­ствие субъективных симптомов и объективно регистрируемых нару­шений. Известно, что их развитию и активизации способствуют пе­реутомление, переохлаждение, голодание, травмы, эмоциональные потрясения, а также перенесенный грипп, как и другие инфекцион­ные заболевания, отражающиеся на иммунном статусе организма. Клинические проявления очагово-обусловленных заболеваний исклю­чительно многообразны. К числу стоматогенных очагово-обусловлен­ных заболеваний обоснованно относят ревматизм, артрит, ревмато­идный артрит, узелковый периартериит, системную красную волчан­ку, заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем, легких, опор­но-двигательного аппарата, кожных покровов, желудочно-кишечно­го тракта и др.

Выделяют три группы стоматогенных очагово-обусловленных заболеваний, различающихся по своей сущности (Г.Д.Овруцкий, 1981).

Первая группа — это широкий круг болезней иммунных комплексов, включающий и собственно хрониосептическое состоя­ние.

Хрониосептическое состояние, развиваясь исподволь, проявля­ется быстрой утомляемостью, недомоганием, периодически возни­кающей головной болью, ознобом, болями в мышцах и суставах. При этом появляются жалобы на сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, не обнаруживающие связи с физической нагрузкой. Иногда появляются геморрагии на коже, слизистых оболочках рта, Носа, конъюнктиве. Для этого синдрома характерна высокая чувстви­тельность к боли, метеочувствительность и неподатливость медика-


ментозной терапии. При хрониосептическом состоянии к вечеру по­вышается температура тела, увлажняются кожные покровы, пульс учащается, артериальное давление снижается, СОЭ увеличивается, число эритроцитов, лимфоцитов и количество гемоглобина умень­шается.

Именно на фоне хрониосептических изменений при отчетливо выраженных вегетоневротических расстройствах может развиться то или иное типичное очагово-обусловленное заболевание. К этой группе относятся такие иммунокомплексные заболевания, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, узелковый пери-артериит, васкулит, а также хронические формы пиелонефрита и др

Вторая группа- это лекарственные аллергические реак­ции, связанные с подвергшимся лечению одонтогенным очагом, ко­торые проявляются в виде васкулитов и эритем, капилляритов. анги-оневротического отека Квинке и др. Встречаются конъюнктивиты. риниты, экзематозные и зудящие дерматиты, бронхиты, приступы бронхиальной астмы, артралгии, поражения системы крови (гемор­рагические диатезы, анемия, лейкемия.лейкоцитоз. лейкопения). У большинства таких больных наблюдаются общие реакции: лихорад­ка, изменения со стороны крови, головокружение, головная боль, общая слабость. Может развиться длительное лихорадочное состоя­ние, сопровождающееся симптомами со стороны дыхательной сис­темы (ринит, бронхиальная астма), нарушениями функции почек, печени, сердечно-сосудистой системы.

Третья группа-вторичныеиммунодефицитныесостояния в виде ослабления клеточного звена иммунной системы. Хроничес­кое воспаление всегда приводит к развитию очагово-обусловленного заболевания, которое имеет затяжное торпидное. как правило, ослож­ненное течение. Перечень патологии, связанной с иммуноподавляю-щим действием хронического одонтогенного очага воспаления и фор­мированием иммунодефицитного состояния, мог бы оказаться в не­котором смысле безграничным. Не случайно С Ф Олейник (1967) считает, что при очаговом хрониосепсисе. когда речь идет об имму-нодефицитном состоянии, возможно поражение любого органа. Ведь при этом следует иметь в виду влияние очага на течение острых и


Развитие хронических заболеваний легких, на затяжное течениеи развитие осложнений болезней сердца, желудочно-кишечного трак­та, нервной системы, кожи, слизистых оболочек, печени, системы крови и гипертонической болезни. Связанное со стоматогенным оча­гом понижение иммунного статуса организма обусловливает затяж­ное и осложненное течение острых инфекционных заболеваний бак­териальной и вирусной природы. Носители стоматогенного очага склонны к простудным заболеваниям.

Доказано существование неблагоприятного влияния стоматоген­ного очага на течение раневого процесса и заживление огнестрель­ных и операционных ран мягких тканей и кости. Установлено небла­гоприятное влияние очагов хронической инфекции на течение тубер­кулеза легких. Больных с вторичным стоматогенным иммунодефи­цитом не без оснований относят к столь характерному контингенту -"часто и длительно болеющие взрослые и дети". Для больных с хро­ническим стоматогенным очагом типичны частые обострения и ре­цидивы заболевания, непрерывно текущий процесс, трансформа­ция в хроническое заболевание при монотонности клинических про­явлений.

Путь устранения стоматогенного очага определяется главным об­разом нозологической принадлежностью заболевания. В тех случа­ях, когда очаг представляет собой хронический пульпит, его устране­ние достижимо в результате экстирпации пульпы. Как известно, су­ществуют две возможности удаления корневой пульпы - витальная и девитальная.

При устранении очага в виде хронического фиброзного и гипер­трофического пульпита целесообразна витальная экстирпация с плом­бированием корневого канала пастой на основе гидроокиси кальция либо окиси цинка с эвгенолом. Нарядус этим известно, что эффек­тивное лечение пульпита достигается, как правило, лишь при благо­приятном состоянии иммунной системы. Поэтому у больныхс оча-гово-обусловленным заболеванием устранение очага в виде хрони­ческого фиброзного и гипертрофического пульпита, в частности, пу­тем витальной экстирпации уместно сочетать с введением иммуно-тропных препаратов.


 




Судьба околоверхушечных изменений зависит от общей реакции организма. У лиц с высоким содержанием лизоцима в крови, сме­шанной и паротидной слюне и умеренным содержанием в крови про-пердина выявленные до лечения пульпита такого рода изменения спустя 6-12 месяцев после экстирпационного лечения хронических форм пульпита не обнаруживаются. У лиц с низкой активностью ли­зоцима в крови и слюне и небольшим содержанием в крови пропер-дина после экстирпационного лечения хронических форм пульпита на рентгенограмме нередко обнаруживались очаги деструкции даже в ранее интактных околоверхушечных тканях. Это означает, что при очагово-обусловленных заболеваниях лечение таких зубов также должно сочетаться с введением иммунотропных препаратов.

Ампутационное лечение пульпита как хронического очага не­приемлемо в силу того, что корневая пульпа после ампутации корон-ковой пульпы может превратиться в источник аутосенсибилизации. Нереально и консервативное лечение хронического фиброзного пуль­пита как зубного очага, так как иммунодефицитное состояние, при­сущее очаговым болезням, предопределяет невысокую эффективность такого лечения.

Устранение очага в виде хронического околоверхушечного вос­паления традиционно ассоциируется с удалением зуба. Это может быть объяснено тем, что до последнего времени при выявлении та­кого очага прибегали к удалению зуба. Последнее десятилетие спе­циалисты по очагово-обусловленным заболеваниям допускают воз­можность сохранения зубов, служащих одонтогенным очагом. Так, С.Ф.Олейник (1967) считает, что при этих заболеваниях "в случае нерезких общих явлений" может быть применено консервативное ле­чение зубов. Весьма важно, что упомянутый автор, опытный интер­нист, возможность консервативного лечения связывает с общим со­стоянием больного.

Стоматологи (А.И.Рыбаков, В.С.Иванов, 1980) также придержи­ваются мнения, что у больных ревматизмом зубы с явлениями хро­нического верхушечного периодонтита не всегда подлежат удалению.

Решение вопроса о возможности консервативного лечения око­ловерхушечного процесса должно основываться на оценке влияния устранения очага (околоверхушечного) на состояние функциональ-


ных систем, ответственных за развитие типичных очагово-обуслов­ленных заболеваний. В работах ряда авторов показано, что после ле­чения больных хроническими формами верхушечного периодонтита активность лизоцима сыворотки крови, смешанной и паротидной слюны возрастает (С.Б.Ковязина, 1979).

Нельзя не обратить внимания на достаточно большую частоту безуспешного хирургического устранения околоверхушечного очага хронического воспаления. Если одонтогенный очаг является источ­ником лекарственной сенсибилизации организма, то его также мож­но устранить, не прибегая к удалению зуба. Так, если речь идет о пломбе из амальгамы или акриловой пластмассы, то эти пломбы дол­жны быть немедленно удалены, иссечены твердые ткани кариозной полости, соприкасающиеся с пломбой. Если аллергеном является корневая пломба, она также удаляется из корневого канала, после чего его стенки многократно промываются, а содержимое корневого ка­нала аспирируется шприцем или с помощью вакуума. Корневой ка­нал необходимо расширить с помощью эндодонтических инструмен­тов. После тщательной обработки корневого канала в него вводится белая глина или другой адсорбент. Окончательное пломбирование кор­невого канала возможно только после ликвидации всех признаков аллергических проявлений на соответствующий аллерген.

Устранение пародонтального очага очень сложно. С этой целью используется и терапевтический, и хирургический методы, которые можно рассматривать как важный фактор профилактики очагово-обус­ловленных заболеваний. Наибольшее распространение получил хи­рургический (оперативный) метод лечения — кюретаж, гингивэкто-мия и так называемые радикальные операции (лоскутная операция, открытый кюретаж) по поводу пародонтита. Когда удаление паро­донтального очага производится как составная (неотъемлемая) часть комплексного лечения очагово-обусловленных заболеваний, приме­няются не все известные методы, в частности, нежелательно прово­дить травматические радикальные операции на фоне абсцедирова-ния. Доказано, что такие вмешательства могут вызвать развитие тран-зиторной бактериемии.

Важно обратить особое внимание при вмешательствах на паро-Донте при очагово-обусловленных заболеваниях на следующее. Во-


 




первых, такие больные чувствительны к боли, поэтому всякое вме­шательство на пародонте должно быть безболезненным. Наиболее рациональным следует считать инфильтрационную анестезию раство­рами новокаина, лидокаина, ультракаина, а лучше применять ее в со­четании с местным аппликационным обезболиванием и премедика-цией для снятия эмоционального и вегетативного компонентов боли. Для этого можно использовать транквилизаторы (элениум, седуксен, триоксазин, фенозепам). Во-вторых, учитывая резкую ослабленность таких больных и, как правило, инфицированность тканей пародонта, кюретаж и гингивэктомия должны проводиться под прикрытием ан­тибиотиков. Поэтому больным за 12 часов и непосредственно перед вмешательством вводятся антибиотики, в послеоперационном пери­оде они назначаются с учетом объема хирургического вмешательства и общего состояния больного.

Общепринято и вполне понятно стремление к щадящей, атрав-матической терапии. Особое значение такой подход имеет у лиц, стра­дающих очагово-обусловленными заболеваниями. Вот почему зас­луживает внимание неоперативный метод устранения десневых кар­манов, в частности, путем склерозирующей терапии.

Исход лечения (устранения) десневых карманов в немалой сте­пени зависит от состояния иммунной системы больного. Эта законо­мерность касается эффективности как неоперативного, так и хирур­гического (гингивэктомия) лечения (Н.А.Горячев, 1985). Поэтому устранение пародонтального кармана у лиц, отягощенных очагово-обусловленными заболеваниями, путем склерозирующей терапии или иссечения стенки десневого кармана следует сочетать с назначением иммунотропных препаратов, в частности нуклеината натрия (внутрь по 0,1 г 2 раза в день в течение месяца). При отсутствии эффекта прибегают к удалению зуба. Такая тактика применима и в тех случа­ях, если лунка зуба подверглась значительной степени деструкции.

После устранения десневых карманов независимо от того, какое проводилось лечение — терапевтическое или хирургическое, очень часто наблюдаются рецидивы, и такие больные требуют диспансер­ного наблюдения в течение многих лет. Наряду с систематическим лечением соответствующего пародонтального заболевания регуляр-


но должны удаляться зубные отложения, а при необходимости забла­говременно применяться противовоспалительные препараты и кор­ректироваться соотношение зубных рядов. Большое значение имеет рациональный, контролируемый врачом гигиенический уход за по­лостью рта.

Обследование может выявить не один зубной очаг, а несколько. Кроме того, возможны очаги другой локализации как в полости рта, так и отдельно расположенные. Необходимо ликвидировать все оча­ги. В случаях, когда выявлены только зубные и пародонтальные оча­ги, начинать нужно с лечения тех очагов, которые предполагается устранить неоперативно, затем проводится удаление соответствую­щих зубов и их корней.

При множественных очагах, в том числе и одонтогенных, пред­ложено несколько схем, предусматривающих первоначальное устра­нение зубных и пародонтальных очагов. Так, например, нередко рекомендуют сначала устранить одонтогенные очаги, затем тонзил-лярный, а после этого проводить вмешательство на придаточных по­лостях носа и отогенных очагах. Такой последовательности отдают предпочтение и врачи-терапевты, считающие, что санация относи­тельно легко выявляемых и плохо дренируемых очагов (одонтоген-ный, тонзиллярный, отогенный) может способствовать затуханию воспалительного процесса в желчном пузыре, мочевыводящих пу­тях, бронхах, в пораженных венах и др. Оценка эффективности уст­ранения одонтогенного очага возможна лишь спустя определенное время, обычно не ранее 3—6 месяцев. Состояние сенсибилизации может сохраняться от 4—6 месяцев до 3—4 лет. Считается правилом удаление только одного очага, однако допустимо одномоментное воз­действие на два смежных одонтогенных очага. При очагово-обуслов-ленных заболеваниях рекомендуется неоперативное устранение сто-матогенного очага хронического воспаления. К сожалению, данный метод лечения как околоверхушечных, так и пародонтальных забо­леваний сопряжен с известными ограничениями. В частности, кон­сервативное (эндоканальное) лечение околоверхушечных заболева­ний может быть невыполнимо в силу анатомо-топографических осо­бенностей корней зубов. Пределы возможности неоперативного уст-


 




ранения пародонтального очага чаще всего связаны с глубиной дес-невого кармана и степенью деструкции альвеолярного отростка. Пути устранения одонтогенного очага в немалой мере определяются ха­рактером очагово-обусловленного заболевания. В случаях, когда ука­занное заболевание приобретает угрожающий характер и промедле­ние с устранением очага недопустимо, приходится ставить вопрос о хирургическом удалении очага. Не всегда оправдано консервативное лечение околоверхушечного очага и в тех случаях, когда организм сенсибилизирован в высокой степени, а иммунная система ослабле­на. Поскольку в таких случаях обратное развитие процесса в около-верхушечных тканях затягивается на весьма длительные сроки, по­рою исчисляющиеся годами, оставлять на длительное время такой очаг сенсибилизации нельзя.

Следует иметь в виду; что при очагово-обусловленных заболева­ниях и у больных группы риска крайне нежелательно повреждение околоверхушечных тканей эндодонтическими инструментами или вводимыми за верхушечное отверстие пломбировочными материа­лами. Установлено, что и после эндоканального лечения у 4% боль­ных наблюдается транзиторная бактериемия.

На нормализацию иммунологических показателей можно рассчи­тывать лишь после бескомпромиссного лечения, предусматривающего корректное (полноценное) пломбирование всех корневых каналов. Это условие рассматривается как безоговорочное и относится не только к околоверхушечным заболеваниям, но и к экстирпационному лече­нию пульпита.

Существенным препятствием для проведения хирургического лечения околоверхушечного периодонтита считается и состояние больного в данный момент. Называют пять противопоказаний к про­ведению хирургических вмешательств по устранению одонтогенно­го очага, связанных только с заболеваниями сердечно-сосудистой си­стемы. Это острый инфаркт миокарда или инфаркт в течение 6 меся­цев после его возникновения, затянувшийся приступ стенокардии, нерегулируемая аритмия, выраженная устойчивая гипертензия и со­стояние декомпенсации сердечной деятельности. Впрочем, в наше время такие противопоказания преодолимы.

Приходится считаться с тем, что в части случаев удаление одон-


тогенного очага приводит не к улучшению в течении заболевания, а наоборот. Довольно часто наблюдается выраженная воспалительная реакция тканей экстракционной раны, в свою очередь сопровождаю­щаяся ухудшением общего состояния больного.

Опасно удаление зубов у больных с так называемой комбиниро­ванной патологией, например, при одновременном поражении суста­вов, почек, кожных покровов. Противопоказанием (иногда времен­ного характера) может быть ожидаемая реакция обострения, если оно явится угрозой для жизни больного или будет труднопереносимым. В частности, это касается больных с кардиопатологией, при серьез­ных неустановившихся нарушениях функции проводимости, острых нарушениях коронарного и общего кровообращения и др.

Особенно много сообщений последнего времени уделено разви­тию после удаления зуба инфекционного эндокардита, который мо­жет быть спровоцирован. Известно, что нередко бактериемия наблю­дается в течение 20—30 мин. Решающее значение придают предрас­положенности организма к инфекционному эндокардиту. При этом подразумеваются больные с врожденным либо приобретенным по­ражением сердечных клапанов, особенно с искусственным сердеч­ным клапаном, и, разумеется, с имевшимся прежде эндокардитом.

Особую значимость имеют вмешательства на пародонте, даже если их принято рассматривать как безобидные. Действительно, у больных с заболеваниями пародонта наиболее часто развивается тран­зиторная бактериемия. У таких больных удаление зубов чревато бак­териемией вдвое чаще, чем при интактном пародонте.

По заключению комитета Американской ассоциации кардиоло­гов рискованным (в отношении эндокардита) может быть названо любое действие врача, вызывающее кровоточивость десен.

Таким образом, важно не только надежно устранять одонтоген-ные очаги, но и необходимо принимать меры к тому, чтобы проводи­мые вмешательства не осложнялись Вот почему при очагово-обус­ловленных заболеваниях ликвидация очага предусматривает выпол­нение комплекса профилактических мероприятий Прежде всего дол­жен быть избран путь устранения очага в виде верхушечного перио­донтита, предпочтение необходимо отдавать эндоканальному, а при пародонтите-консервативно-хирургическому лечению Весьма трав-


матические методы лечения околоверхушечных заболеваний, осно­ванные на резекции верхушки корня, реплантации зуба; открытый кюретаж, лоскутную операцию по поводу заболеваний пародонта у таких больных следует отсрочить. В этих случаях риск, с которым связано удаление зуба, может быть допустим лишь при условии бе­зуспешного консервативного лечения одонтогенного очага.

При всех без исключения вмешательствах, в том числе связан­ных с эндодонтическим лечением и удалением микробного налета, должно применяться обезболивание. При этом приходится считаться с тем, что введение анестетика может само по себе быть сопряжено с аллергической реакцией, поскольку очагово-обусловленные заболе­вания, как правило, формируются у людей, предрасположенных к иммунопатологическим реакциям. Следует также иметь в виду, что у таких больных имеет место симпатикотония. Это делает недопусти­мым введение в растворы анестетиков адреналина. У страдающих очагово-обусловленными заболеваниями с поражением сердца целе­сообразно применять местное обезболивание и недопустимо исполь­зовать общее обезболивание закисью азота, вызывающей ослабле­ние сократительной способности миокарда.

Предупреждение обострений и осложнений очагово-обусловлен-ных заболеваний, равно как и профилактика инфекционного эндо­кардита, связанная с ликвидацией одонтогенного очага, предусмат­ривает назначение антибиотиков. Разочарование ожидает тех врачей, которые предполагают, что устранение стоматогенного очага (подра­зумевается всех выявленных очагов) равнозначно излечению.

При лечении очагово-обусловленных заболеваний удаление сто­матогенного очага является лишь одним из непременных условий. Результативность устранения одонтогенного очага, в частности, не­одинакова при различной патологии. Несомненно, наиболее эффек­тивна ликвидация очага у больных иммунокомплексными заболева­ниями и при одонтогенной лекарственной аллергии.

У ряда больных изменение субъективной симптоматики совпа­дает с объективной оценкой состояния. Чаще приходится сталкиваться с определенным несоответствием жалоб больного и показателями его общего состояния. В одних случаях исчезновение жалоб больного


опережает нормализацию показателей функционального состояния вегетативной нервной системы. В других случаях нормализация тем­пературы тела и состояния капиллярного русла отмечается до исчез­новения субъективных ощущений больного.

У больных с аутоиммунными заболеваниями устранение очага может ничем себя клинически не проявить. Однако спустя опреде­ленное время можно выявить понижение степени стрептококковой сенсибилизации, а также некоторые благоприятные изменения уров­ня иммуноглобулинов A, G и М.

На важнейший патогенетический критерий заболевания этой группы — уровень аутоантител — ликвидация стоматогенного очага влияния не оказывает. Тем не менее устранение очага при очагово-обусловленных заболеваниях аутоиммунной природы необходимо, по­скольку оно уменьшает особенно нежелательную для таких больных дополнительную антигенную нагрузку на организм.

Для больных с очагово-обусловленной одонтогенной лекарствен­ной аллергией характерна относительно быстрая обратимость пато­логических изменений после удаления медикамента из просвета кор­невого канала, десневого кармана и др. Несмотря на это, при лекар­ственной сенсибилизации, связанной, в частности, с одонтогенным очагом, весьма важно как можно раньше устранить очаг.

Обследование больных после ликвидации стоматогенного очага обнаруживает благоприятные клинические изменения и нормализа­цию иммунных нарушений. Убедительные данные о влиянии устра­нения одонтогенного очага на клиническое течение туберкулеза лег­ких получены И.М.Вайндинер (1988). В группе больных, у которых проведено эффективное лечение хронического пульпита, в течение ближайшего полугода отмечено снижение частоты острых респира­торных заболеваний (В.В.Зорина, 1986).

Таким образом, устранение стоматогенного очага оказывает не­одинаковое влияние на течение и исход различных очагово-обуслов­ленных заболеваний. Однако лечение каждого, кто страдает очагово-обусловленными заболеваниями, должно включать устранение одон­тогенного очага как непременный компонент лечения. У лиц, сво­бодных от данной патологии, стоматогенный очаг также не остается


 




 


индифферентным, являя собою своеобразное депо антигенной пер-систенции. Вместе с тем стоматогенный очаг потенциально всегда приводит к развитию того или иного очагово-обусловленного забо­левания. Наряду с генетически детерминированной предрасположен­ностью к формированию патологических реакций и инфекционно-аллергическим заболеваниям, развитию указанных патологий спо­собствуют переохлаждение организма, переутомление, недоедание, чрезмерная инсоляция, злоупотребление некоторыми медикамента­ми и другие неблагоприятные влияния.

При определении групп риска развития очагово-обусловленных заболеваний заслуживает внимание длительность существования выявленного стоматогенного очага.

В заключение следует отметить, что одонтогенные, часто скры­тые очаги инфекции таят в себе угрозу тяжелого воздействия на орга­низм. Об этом следует помнить врачам любого профиля и тем более стоматологам, которые должны в обязательном порядке проводить санацию полости рта, используя различные современные методы (те­рапевтические и хирургические) лечения, изложенные в данном по­собии.


ПРИЛОЖЕНИЕ




Дата добавления: 2015-09-10; просмотров: 143 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
ЭТИОЛОГИЯ| ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ВЕРХУШЕЧНОГО ПЕРИОДОНТИТА

lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.027 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав