Читайте также:
|
1) Сильные салуретики, вызывающие выраженный натрийурез (15 – 25% более профильтрованного натрия) и большую скорость выведения мочи (до 8 мл/мин и более):
- натрийурез относительно невелик, вторичен и существенно отстаёт от величины диуреза: манит, сормантол.
- выраженный натрийурез первичен и сопоставим с уровнем диуреза: буметанид, фуросемид, этакриновая кислота, пиретанид;
2) Диуретики средней силы, вызывающие умеренный натрийурез (5 – 10% профильтрованного натрия) и увеличивающие скорость выведения мочи до 5 мл/мин: гидрохлортиазид, клопамид, хлорталидон, индаламид.
3) Слабые диуретики, вызывающие малый натрийурез и увеличивающие скорость выведения мочи до 3 мл/мин: аммония хлорид, ацетазоламид, амилорид, спиронолактон, производные ксантина.
8. Ингибиторы карбоангидразы
- перечислить представителей
Ацетазоламид
- описать молекулярные механизмы действия
В проксимальных канальцах энергия электрохимического градиента для Na+, создаваемого Na+,К+-АТФазой базолатеральной мембраны, используется для контртранспорта Nа+/Н+ через апикальную мембрану. При этом Н+ переносится в просвет канальца и реагирует там с отфильтровавшимся НСО3. В результате образуется угольная кислота, которая под действием карбоангидразы IV быстро распадается на воду и СO2. Жирорастворимый СO2 диффундирует через апикальную мембрану в эпителиальные клетки, где под действием карбоангидразы II реагирует с водой, образуя угольную кислоту. В норме обратимая реакция образования угольной кислоты из СO2 и воды происходит медленно, но карбоангидраза ускоряет как прямую, так и обратную реакцию в тысячи раз. Контртранспорт Na+/Н+ поддерживает низкую концентрацию Н+ в клетке, поэтому угольная кислота самопроизвольно распадается с образованием Н+ и НСО3-, и возникает электрохимический градиент для переноса НСО3 – через базолатеральную мембрану. Этот градиент используется котранспортером Nа+/НСО3- для переноса NaНСО3 в интерстиций. Вслед за NaНСО3 выходит вода (изоосмотическая реабсорбция).
По мере выхода воды в просвете канальца повышается концентрация Сl-, а потому он диффундирует в интерстиций через межклеточные контакты по концентрационному градиенту.
- охарактеризовать влияние на транспорт ионов в нефроне (обязательно заполнить таблицу, расположенную ниже).
При приеме ингибиторов карбоангидразы резко возрастает экскреция НСО3- с мочой (до 35% отфильтровавшегося количества). Наряду с этим в собирательных трубочках тормозится секреция титруемых кислот и ионов аммония, из-за чего рН мочи достигает примерно 8 и развивается метаболический ацидоз. Однако даже при ингибировании значительной доли карбоангидразы 65% отфильтровавшегося НСО3- с мочой не выводятся.
Кроме того, из-за подавления вышеописанных транспортных механизмов в петлю Генле поступает больше Nа+ и Сl-, где основная их доля подвергается реабсорбции (особенно Сl- и в меньшей степени Nа+). Таким образом, экскреция Сl- почти не увеличивается. Экскретируемая фракция Nа+ (доля от общего количества отфильтровавшегося Nа+, выводимая с мочой) достигает 5%, а К+ — 70%. Повышение экскреции К+ обусловлено повышенным поступлением Nа+ в дистальные отделы нефрона. Таким образом, с мочой в основном выводятся НСО3-, К+ и Na +.
- показания к применению
-глаукома (хроническая открытоугольная, вторичная, острая закрытоугольная — кратковременное предоперационное лечение с целью снижения внутриглазного давления);
-метаболический алкалоз;
-горная болезнь (для сокращения времени акклиматизации);
-эпилепсия (большие припадки и малые припадки у детей, смешанные формы) в комбинации с противосудорожными препаратами;
-отеки (на фоне легочно-сердечной недостаточности или вызванные лекарственными средствами).
- побочные эффекты (включая обязательное описание электролитных и метаболических нарушений, нарушений кислотно-основного состояния – таблица ниже)
Основные побочные эффекты связаны с ощелачиванием мочи или метаболическим ацидозом:
1) поступление ионов аммония из мочи в системный кровоток опасно развитием печеночной энцефалопатии;
2) в щелочной моче осаждается фосфат кальция, что может приводить к образованию камней;
3) возможно усугубление метаболического или респираторного ацидоза;
4) возможно развитие гипокалиемии.
При приеме высоких доз у многих больных возникают сонливость, нарушение слуха, шум в ушах, нарушение вкуса, проходящая близорукость, дезориентация, парестезия, судороги.
Как и другие содержащие сульфонамидную группу препараты, они могут вызвать угнетение кроветворения, интерстициальный нефрит, а также аллергические реакции.
9. “Петлевые” диуретики
- перечислить представителей
фуросемид, буметанид, торасемид.
- описать молекулярные механизмы действия
В толстом сегменте восходящей части петли Генле ионы Nа+, К+ и Сl- переносятся из просвета петли Генле в эпителиальные клетки посредством котранспорта Na+-К+-2Сl-. Источником энергии служит электрохимический градиент для Na+, создаваемый Na+,К+-АТФазой базолатеральной мембраны; в результате К+ и Сl- переносятся в клетку против их электрохимических градиентов. Оттуда К+ возвращается в просвет канальца через АТФ-зависимые калиевые каналы апикальной мембраны, а Сl- через хлорные каналы базолатеральной мембраны выходит в интерстиций. В апикальной мембране эпителиальных клеток толстого сегмента восходящей части петли Генле имеются только калиевые каналы, поэтому ее трансмембранный потенциал равен равновесному калиевому потенциалу. Напротив, в базолатеральной мембране есть и калиевые, и хлорные каналы, поэтому ее трансмембранный потенциал меньше (за счет выхода Сl-). Таким образом, между мембранами возникает положительный (со стороны просвета канальца) трансэпителиальный потенциал, примерно равный 10 мВ. Он служит движущей силой для выхода катионов (Nа+, Са2+, Мg2+) через межклеточные контакты в интерстиций.
Петлевые диуретики связываются с переносчиком Nа+-К+-2Сl- в толстом сегменте восходящей части петли Генле и ингибируют его, почти полностью подавляя перенос NaСl в этом отделе нефрона. Кроме того, препятствуя возникновению положительного трансэпителиального потенциала, петлевые диуретики подавляют реабсорбцию Са2+ и Мg2+ в толстом сегменте восходящей части петли Генле (трансэпителиальный потенциал служит основной движущей силой для транспорта этих катионов).
- охарактеризовать влияние на транспорт ионов в нефроне (обязательно заполнить таблицу, расположенную ниже).
Ингибируя котранспорт Na+-К+-2Сl-, петлевые диуретики значительно повышают почечную экскрецию Nа+ и Сl- (экскретируемая фракция Nа+ достигает 25% от отфильтровавшегося Nа+). Они препятствуют возникновению положительного трансэпителиального потенциала, из-за чего заметно возрастает экскреция Са2+ и Мg2+. Некоторые (фуросемид) петлевые диуретики, имеющие сульфонамидную группу, являются слабыми ингибиторами карбоангидразы; они усиливают почечную экскрецию НСО3- и фосфата. Все петлевые диуретики повышают экскрецию К+ и титруемых кислот. Отчасти это обусловлено увеличением поступления Na+ в дистальные канальцы.
- показания к применению
-отек легких любого генеза;
-отек мозга любого генеза;
-острая сердечная недостаточность и хроническая сердечная недостаточность II–III ст.;
-артериальная гипертензия, некоторые формы гипертонического криза;
-острая почечная недостаточность (для поддержания экскреции жидкости) и хроническая почечная недостаточность;
-отечный синдром при заболеваниях печени (включая цирроз печени);
-гиперкальциемия;
-острые отравления.
- побочные эффекты (включая обязательное описание электролитных и метаболических нарушений, нарушений кислотно-основного состояния – таблица ниже)
Почти все побочные эффекты петлевых диуретиков связаны с мочегонным действием и прежде всего с водно-электролитными нарушениями. Бесконтрольное применение петлевых диуретиков может привести к потерям большого количества Na+, что чревато гипонатриемией и уменьшением объема внеклеточной жидкости. К клиническим проявлениям которых относят артериальную гипотонию вплоть до шока, снижение СКФ, тромбоэмболии, а при сопутствующем поражении печени — печеночную энцефалопатию. Увеличение поступления Na+ в дистальные канальцы, особенно на фоне активации ренин-ангиотензиновой системы, приводит к усилению почечной экскреции К+ и Н+, а затем к гипохлоремическому алкалозу. При недостаточном потреблении К+ вероятна гипокалиемия, которая может стать причиной аритмий. Из-за усиленной экскреции Мg2+ и Са2+ возможны дефицит магния (повышает риск аритмий) и гипокальциемия (судороги, кровотечения).
Ототоксичность проявляется шумом в ушах, снижением слуха вплоть до глухоты, системным головокружением, чувством заложенности в ухе. Снижение слуха в большинстве случаев обратимо. Ототоксичность чаще возникает при быстром внутривенном введении, реже при приеме внутрь. Кроме того, петлевые диуретики могут вызвать гиперурикемию (иногда приводит к подагре) и гипергликемию (иногда провоцирует развитие сахарного диабета), повысить уровень холестерина ЛПНП и триглицеридов, снизить уровень холестерина ЛПВП.
К другим побочным эффектам относят аллергические реакции, угнетение кроветворения, расстройства ЖКТ.
10. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
- перечислить представителей
гидрохлоротиазид, бендрофлуметиазид, хлорталидон, индапамид, ксипамид, метолазон.
- описать молекулярные механизмы действия
Тиазидные диуретики блокируют транспорт NаС1 в дистальных извитых канальцах. Na+,К+-АТФаза базолатеральной мембраны, как и в других отделах нефрона, создает электрохимический градиент для Nа+, и его энергия используется для котранспорта Сl- против градиента через апикальную мембрану в клетки. Затем через хлорные каналы базолатеральной мембраны Сl- пассивно выходит в интерстиций. Тиазидные диуретики ингибируют Nа+- Сl- -переносчик.
- охарактеризовать влияние на транспорт ионов в нефроне (обязательно заполнить таблицу, расположенную ниже).
Ингибируя котранспорт Nа+-Сl-, тиазидные диуретики повышают экскрецию Nа+ и Сl-. Однако эффект их довольно умеренный (экскретируемая фракция Nа+ не более 5%), так как примерно 90% Nа+ реабсорбируется еще до попадания в дистальные извитые канальцы. Тиазидные диуретики, как и петлевые, повышают экскрецию К+ и титруемых кислот, увеличивая поступление Nа+ в дистальные канальцы. При длительном приеме тиазидных диуретиков экскреция Са2+ снижается.
- показания к применению
-артериальная гипертензия (монотерапия или в комбинации с другими гипотензивными ЛС);
-отечный синдром различного генеза (хроническая сердечная недостаточность, нефротический синдром, предменструальный синдром, острый гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, портальная гипертензия);
-нефрогенный несахарный диабет;
-профилактика образования камней в мочеполовом тракте у предрасположенных пациентов (уменьшение гиперкальциурии).
-отравлениие бромом, хлором и другими галогенами.
За исключением метолазона и индапамида, почти все тиазидные диуретики неэффективны при СКФ менее 30—40 мл/мин.
- побочные эффекты (включая обязательное описание электролитных и метаболических нарушений, нарушений кислотно-основного состояния – таблица ниже)
Наиболее тяжелые побочные эффекты тиазидных, как и петлевых, диуретиков связаны с водно-электролитными нарушениями. К ним относят уменьшение объема внеклеточной жидкости, артериальную гипотонию, гипокалиемию, гипонатриемию, гипохлоремию, метаболический алкалоз, дефицит магния, гиперкальциемию, гиперурикемию.
Тиазидные диуретики снижают толерантность к глюкозе, из-за чего может проявиться сахарный диабет (снижается секреция инсулина и нарушается метаболизм глюкозы). Тиазидные диуретики могут повышать уровень холестерина ЛПНП, общего холестерина и триглицеридов.
Тиазидные диуретики могут вызывать побочные реакции со стороны ЦНС (головокружение, головную боль, парестезию, ксантопсию, слабость), ЖКТ (снижение аппетита, тошноту, рвоту, кишечную колику, понос, запор, холецистит, панкреатит), системы кроветворения (анемия, нейтропения). Возможно возникновение аллергических реакций.
11. Калийсберегающие диуретики
- перечислить представителей
триамтерен, амилорид,спиронолактон (антагонист альдостерона).
- описать молекулярные механизмы действия диуретиков, блокирующих натриевый каналы
В апикальной мембране главных клеток дистальных канальцев и начальных отделах собирательных трубочек имеются натриевые каналы. Через них по электрохимическому градиенту, создаваемому Nа+,К+-АТФазой базолатеральной мембраны, входит Na+. В результате апикальная мембрана деполяризуется, а потенциал базолатеральной мембраны остается прежним — возникает отрицательный трансэпителиальный потенциал. Он, в свою очередь, служит движущей силой для выхода К+ через АТФ-зависимые калиевые каналы апикальной мембраны в просветканальца. Ингибиторы карбоангидразы, петлевые и тиазидные диуретики увеличивают поступление Na+ в дистальные канальцы и начальные отделы собирательных трубочек, что часто сопровождается усилением экскреции К+ и Н+. Механизм этого эффекта следующий: повышение концентрации Nа+ в просвете дистальных извитых канальцев способствует деполяризации апикальной мембраны, при этом трансэпителиальный потенциал становится еще более отрицательным и экскреция К+ повышается. Помимо главных клеток в начальных отделах собирательных трубочек есть вставочные клетки, отвечающие за секрецию Н+. Ее осуществляет Н+-АТФаза апикальной мембраны, работа которой облегчается благодаря отрицательному трансэпителиальному потенциалу. Триамтерен и амилорид блокируют натриевые каналы апикальной мембраны главных клеток поздних дистальных отделов и начальных отделов собирательных трубочек.
антагониста альдостерона
В эпителиальных клетках поздних дистальных отделов и начальных отделов собирательных трубочек имеются внутриклеточные минералокортикоидные рецепторы, обладающие высоким сродством к альдостерону. Альдостерон через базолатеральную мембрану проникает в эпителиальную клетку и связывается с этими рецепторами, образовавшийся гормон-рецепторный комплекс переносится в ядро и взаимодействует с особыми участками ДНК. В результате повышается синтез так называемых альдостерон-индуцириемых белков. Полагают, что они активируют натриевые каналы и Nа+,К+-АТФазу в клеточной мембране, а также усиливают их синтез и встраивание в мембрану, влияют на проницаемость межклеточных контактов, повышают синтез АТФ в митохондриях. Все это ведет к повышению проницаемости апикальной мембраны для Nа+, а также увеличивается активность Nа+,К+-АТФазы базолатеральной мембраны. Как следствие, усиливается транспорт NаСl и возрастает отрицательный трансэпителиальный потенциал, способствующий секреции К+ и Н+.
Спиронолактон конкурирует с альдостероном за минералокортикоидные рецепторы, а комплекс рецептор—спиронолактон не способен усиливать синтез альдостерон-индуцируемых белков. Следовательно, спиронолактон блокирует биологические эффекты альдостерона, из-за чего его часто называют антагонистомальдостерона. 
- охарактеризовать влияние на транспорт ионов в нефроне (обязательно заполнить таблицу, расположенную ниже).
В поздних дистальных отделах и начальных отделах собирательных трубочек интенсивность реабсорбции невелика, поэтому блокада натриевых каналов в этом отделе нефрона приводит к незначительному повышению экскреции Na+ и Сl- (экскретируемая фракция Na+ достигает примерно 2%). Из-за уменьшения поступления Na+ в клетку апикальная мембрана гиперполяризуется, что приводит к уменьшению отрицательного трансэпителиального потенциала. Поскольку в норме он препятствует реабсорбции катионов и способствует их секреции, то выведение с мочой К+, Н+.
В этом отношении спиронолактон очень сходен с блокаторами натриевых каналов почечных канальцев (амилоридом и триамтереном). Однако его клиническая эффективность пропорциональна уровню альдостерона в организме: чем он выше, тем сильнее спиронолактон влияет на почечную экскрецию.
- показания к применению
Амилорид и триамтерен вызывают лишь слабый натрийурез, из-за чего при отеках или артериальной гипертонии их редко назначают в виде монотерапии. Обычно их сочетают с другими диуретиками, так как они усиливают мочегонное и гипотензивное действие тиазидных и петлевых диуретиков. Еще более важно, что их способность уменьшать экскрецию К+ помогает свести к минимуму его потери при приеме тиазидных и петлевых диуретиков; в итоге уровень К+ в плазме остается нормальным.
Спиронолактон показан прежде всего при первичном гиперальдостеронизме (аденома или двусторонняя гиперплазия надпочечников), рефрактерных отеках на фоне вторичного гиперальдостеронизма (при сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме, тяжелом асците).
Спиронолактон, как и другие калийсберегающие диуретики, часто сочетают с тиазидными или петлевыми диуретиками при лечении отеков и артериальной гипертонии.
- побочные эффекты (включая обязательное описание электролитных и метаболических нарушений, нарушений кислотно-основного состояния – таблица ниже)
Самые опасные побочные эффекты — гиперкалиемия и метаболический ацидоз. Триамтерен — слабый антагонист фолиевой кислоты — может способствовать развитию мегалобластной анемии. Также он способен снижать толерантность к глюкозе, вызывать фотосенсибилизацию, интерстициальный нефрит и камнеобразование в почках.
Оба препарата могут вызывать побочные реакции со стороны ЦНС (головокружение, головная боль, парестезия, слабость), ЖКТ (снижение аппетита, тошнота, рвота, понос, запор,), опорно-двигательной системы (болезненные спазмы икроножных мышц), системы кроветворения. Возможно возникновение аллергических реакций.
Как и другие калийсберегающие диуретики, спиронолактон может вызвать гиперкалиемию и метаболический ацидоз. Молекула спиронолактона содержит стероидное ядро, из-за чего он может вызвать гинекомастию, импотенцию, снижение полового влечения, гирсутизм, огрубление голоса, нарушения менструального цикла. Кроме того, при его приеме иногда возникают понос, гастрит, желудочное кровотечение, язвы желудка. Влияние на ЦНС может проявляться сонливостью, заторможенностью, атаксией, спутанностью сознания, головной болью. У некоторых больных возникают аллергические реакции.
12. Акваретики(?)
- перечислить представителей
демеклоциклин(антагонист антидиуретического гормона).
- описать молекулярные механизмы действия
Антагонисты АДГ на уровне собирательных трубочек. Уменьшают образование цАМФ в ответ на действие АДГ и влияют на эффект цАМФ в клетках собирательных трубочек.
- показания к применению
повышенная инкреция воды, синдром гиперсекреции АДГ
- побочные эффекты
нефротоксическое действие при печёночной недостаточности
13. Осмотические диуретики
- перечислить представителей
маннитол
- описать молекулярные механизмы действия
Осмотические средства действуют на уровне проксимальных канальцев. Являясь осмотически активными веществами, они не реабсорбируются, а потому препятствуют перемещению воды в интерстиций (по осмотическому градиенту), из-за этого концентрация Na+ в просвете канальца падает настолько, что прекращается его реабсорбция.
- охарактеризовать влияние на транспорт ионов в нефроне (обязательно заполнить таблицу, расположенную ниже).
Осмотические средства повышают почечную экскрецию почти всех электролитов: Nа+, К+, Са2+ Mg2+, Сl-, НСО3- и фосфата.
- показания к применению
-отек головного мозга;
-эпилептический статус;
-токсический отек легких, отек гортани;
-острый приступ глаукомы;
-острая почечная (при сохраненной фильтрационной функции почек) и печеночная недостаточность;
-острые отравления барбитуратами и другими веществами.
- побочные эффекты (включая обязательное описание электролитных и метаболических нарушений, нарушений кислотно-основного состояния – таблица ниже)
Осмотические средства распределяются во внеклеточной жидкости и способствуют повышению ее осмоляльности. В результате вода выходит из клеток и объем внеклеточной жидкости возрастает. У больных с застоем в малом круге кровообращения это может привести к отеку легких. Разведение водой внеклеточной жидкости может стать причиной относительной гипонатриемии, с которой связаны такие частые побочные эффекты, как головная боль, тошнота и рвота. С другой стороны, выраженный осмотический диурез опасен гипернатриемией и гиповолемией (сухость кожных покровов, диспепсия, миастения, судороги, сухость во рту, жажда, галлюцинации, снижение АД).
14. Абсолютные противопоказания к назначению диуретиков (перечислить).(?)
Нарушение выделительной функции почек и тяжелая недостаточность кровообращения.
Тяжелая почечная недостаточность, выраженные поражения печени, тяжелые формы сахарного диабета и подагры, застойная сердечная недостаточность.
15. Привести примеры рациональных комбинаций диуретиков и объяснить терапевтический смысл комбинирования.
1) Петлевые диуретики и тиазиды (сочетание этих диуретиков может способствовать мобилизации большого количества жидкости даже у больных, которые проявляют рефрактерность к представителям каждой из этих групп в отдельности. Во-первых, реабсорбция воды и соли как в восходящем толстом участке петли, так и в дистальноизвитом канальце может возрастать при блокаде любого из указанных сегментов. Во-вторых, тиазидные диуретики могут вызывать незначительный натрийурез в проксимальном канальце, что обычно маскируется повышением реабсорбции в толстом восходящем колене петли).
2)Калийсберегающие диуретики + петлевые или +тиазиды (Позволяет значительно снизить гипокалиемию).
Таблица 1. Влияние диуретиков на выведение ионов.
| Группа диуретиков | Представители | Na+ | K+ | Ca2+ | Mg2+ | H+ | Cl- | HCO3- |
| Ингибиторы карбоангидразы | Ацетазоламид | “ | ““ | – | – | ” | – | “ |
| “Петлевые” диуретики | Фуросемид, буметанид, торасемид | ““ | ““ | ““ | ““ | “ | “ | “ |
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | Гидрохлоротиазид, бендрофлуметиазид, хлорталидон, индапамид, ксипамид, метолазон. | “ | ““ | ” | “ | “ | “ | “ |
| Калийсберегающие диуретики (действующие на дистальный отдел канальцев и собирательные трубочки) | триамтерен | “ | ” | ” | ” | ” | “ | “ |
| Калийсберегающие диуретики (антагонист альдостерона) | спиронолактон | “ | ” | – | ” | ” | “ | “ |
| Осмотические диуретики | Маннитол | ““ | “ | “ | ““ | – | “ | “ |
ПРИМЕЧАНИЕ. Указать стрелкой «“» (выведение) или «”» (накопление) и «–» (отсутствие влияний), сила влияний указывается в пределах от 1 до 3 стрелок.
Таблица 2. Электролитные и метаболические нарушения, нарушения кислотно-основного состояния при приеме диуретиков.
| Группа диуретиков | Представители | Нарушения электролитного баланса | Нарушения КОС | Метаболические нарушения |
| Ингибиторы карбоангидразы | Ацетазоламид | Гипокалиемия | Ацидоз | Ощелачивание мочи |
| “Петлевые” диуретики | Фуросемид, буметанид, торасемид | Гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия, дефицит магния | Алкалоз | Гиперурикемия, гипергликемия |
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | Гидрохлоротиазид, бендрофлуметиазид, хлорталидон, индапамид, ксипамид, метолазон | Гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, дефицит магния, гиперкальциемия | Алкалоз | Гиперурикемия |
| Калийсберегающие диуретики (действующие на дистальный отдел канальцев и собирательные трубочки) | триамтерен | Гиперкалиемия | Ацидоз | Снижение толерантности к глюкозе |
| Калийсберегающие диуретики (антагонист альдостерона) | спиронолактон | Гиперкалиемия | Ацидоз | Снижение толерантности к глюкозе |
| Осмотические диуретики | Маннитол | Гипонатриемия, гиперкалиемия | Алкалоз(?) | Гиперурикемия(?) |
ПРИМЕЧАНИЕ. Указать нарушения электролитного баланса как, например гипокалийемия, гипомагнийемия и др.; нарушения КОС как алкалоз или ацидоз; метаболические нарушения как, например гиперлипидемия, гиперурикемия и др.
Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 91 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Объяснение встречающихся в книге терминов | | | П О Я С Н Ю В А Л Ь Н А З А П И С К А |