Читайте также:
|
Учетная форма № 103/у – 98
“Корешок медицинского свидетельства о рождении”
Задание: отпечатать образец, заполнить его, на основании прилагаемой инструкции, представить на проверку на практическом занятии.
Курс 4 группа № ________ ___________________
(ф.и.о. студента)
Образец
Корешок медицинского свидетельства о рождении к форме № 103/у – 98
Серия ___ № __________
Дата выдачи «____» ________________ ________г.
Наименование учреждения здравоохранения______________________________________
Ф.И.О. частнопрактикующего врача ____________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________________________
2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика, область (край) __________
район ______, город – 1, село – 2 _______ улица ______________дом _______ кв. ______
3. Дата рождения матери: год ___________, месяц _____________, число _____________
4. Национальность матери _____________________________________________________
5. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит в браке – 2
6. Образование матери: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное –
среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже - 6
7. Дата родов: год _______, месяц ____________, число ______, час ______, мин. _______
8. Место родов_______________________________________________________________
в стационаре, на дому, в другом месте
9. Пол ребенка: мальчик –1, девочка – 2, не определен – 3
10.Ребенок родился при сроке беременности ___________________________ недель
11.Которые по счету роды ________________________________________________
12.Которая по счету беременность _________________________________________
13.Который по счету родившийся ребенок у матери __________________________
14.Ребенок родился при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при других многоплодных родах – 4
15.Масса ребенка при рождении _________г. Рост ребенка при рождении __________ см.
16.Оценка по шкале Апгар ______________________ 1 мин., __________________ 5 мин.
17.Критерии живорождения: дыхание – 1, сердцебиение – 2, пульсация пуповины – 3,
определенные движения произвольной мускулатуры – 4.
---------------------------------------------------------- Линия отреза ---------------------------------------
| Министерство здравоохранения Российской Федерации Наименование учреждения здравоохранения __________________________________ Ф.И.О. частнопрактикующего врача | Код формы по ОКУД Медицинская документация форма № 103/у-98 Утверждена приказом Минздрава России от 07. 08. 1998 № 241 |
Медицинское свидетельство о рождении
Серия _____ № __________
Дата выдачи «____» ________________ ________г.
1. Фамилия, имя, отчество матери _______________________________________________
2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика, область (край) __________ район ___________, город – 1, село – 2 ____ лица _______дом ____кв. _______
3. Дата рождения матери: год ___________, месяц _____________, число _____________
4.* Национальность матери ____________________________________________________
5. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит в браке – 2
6. Образование матери: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное – 3
среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6
* заполняется по желанию заявителя
оборотная сторона ф.103/у-98
| 18. Медицинские факторы риска настоящей беременности: Анемия Болезни системы кровообращения Болезни органов дыхания Инфекционные и паразитарные болезни матери Гипертензия кардиоваскулярная Гипертензия почечная Вызванная беременностью гипертензия Сахарный диабет Болезни почек Гидрамнион (многоводие) Олигогидрамнион Эклампсия Кровотечение в ранние сроки беременности Инфекция мочеполовых путей Недостаточность питания при беременоости Генитальный герпес Недостаточность плаценты Rh-сенсибилизация Крупный плод Гипотрофия плода Другие (указать) Не было 19.Прочие факторы риска во время беременности: Курение, Употребление алкоголя 20.Осложнения родов: Гипертермия во время родов Предлежание плаценты Преждевременная отслойка плаценты Неудачная попытка стимуляции родов Стремительные роды Затрудненные роды вследствие неправильного положения или предлежания плода Кровотечение во время родов Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода (дистресс) Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины Другие (указать) Не было | 21.Акушерские процедуры: Амниоцентез Мониторинг плода Стимуляция плода Ультрасонография Другие (указать) Не производили 22.Осложнения новорожденного: Анемия Фетальный алкогольный синдром Синдром мекониевой пробки Легочная вентиляция до 30 минут Легочная вентиляция свыше 30 минут Другие (указать) Нет осложнений 23.Врожденные аномалии (пороки развития деформации и хромосомные нарушения) Анэнцефалия Спинно-мозговая грыжа Энцефалоцеле Гидроцефалия Расщелина неба Тотальная расщелина губы Атрезия пищевода Атрезия ануса Эписпадия Редукционные пороки конечностей Омфалоцеле Синдром Дауна Другие (указать) Не было |
Свидетельство выдал врач (фельдшер, акушерка) ______________________________
подчеркнуть
---------------------------------------------------------- Линия отреза -------------------------------------
7. Дата родов: год _______, месяц __________, число ______, час ______, мин. _______
8. Место родов_______________________________________________________________
в стационаре, на дому, в другом месте
9. Пол ребенка: мальчик –1, девочка – 2
10.Который по счету родившийся ребенок у матери_________________________________
11.Ребенок родился при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при других многоплодных родах – 4
12.Врач (фельдшер, акушерка) __________________________________________________
Ф.И.О. и подпись выдавшего свидетельство о рождении
Печать
учреждения здравоохранения Подпись выдавшего свидетельство о рождении
или частнопрактикующего врача
Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 89 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Задача 1 | | | ГЕМОБЛАСТОЗЫ. ЛЕЙКОЗЫ |