Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Ф.И.О. больной: Калмурзина Роза Мавлетгуловна

Ф.И.О. больной: Калмурзина Роза Мавлетгуловна

Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК II

Осложнения: ХСН I стадии, ФК II.

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь стадия III, степень II,риск IV.

Куратор: студентка группы Л-504 В

Гатауллина Елена Петровна

Уфа 2014г.

Паспортная часть

- ФИО: Калмурзина Роза Мавлекуловна

- Возраст: 03.01.1947 г.р. (67 лет)

- Пол: женский

- Адрес: РБ, Чишминский район, с. Уразбахты, ул. Заречная, д. 18, кв.1

- Пенсионерка

- Диагноз направившего учреждения: ИБС, стенокардия напряжения, ФК II

- Дата и час поступления в клинику: 18.12.2014, 10:20

- Дата выписки

- Количество койко-дней: 9

- Дата начала курации: 22.12.2014

Жалобы

Жалобы на момент поступления: на приступообразные боли за грудиной сжимающего и давящего характера, иррадиирующие в левую лопатку, плечо, появляющиеся при физической нагрузке (ходьба 500 м и более) и при эмоциональном напряжении; на сердцебиение.

Жалобы на момент осмотра: на чувство нехватки воздуха, появляющиеся при физической нагрузке (ходьба 500 м и более) и при эмоциональном напряжении, сердцебиение, слабость.

Anamnesis morbi

Со слов пациентки болеет гипертонической болезнью с 2004 года. Получала амбулаторное (табл. престанс 5 мг 1 раза в сутки, эгилок 0, 025 – 1 раз в день) и неоднократно стационарное лечение в ГКБ № 18.

Больной себя считает в течение месяца, когда появились тупые боли в левой половине грудной клетке с иррадиацией в левую руку, лопатку, нитраты не принимала, головные боли, одышку при ходьбе, повышение АД до 200/100 мм.рт.ст, слабость. Самостоятельно принимала табл. престанс, эгилок, настойуку пустырника. Состояние не улучшалось и с 3.12.2014 по 15.12.2014 находилась на стационарном лечении в отделение терапии по поводу гипертонической болезни, обострения хронического бронхита. Выписана с улучшением. Назначенные препараты не принимала. 18.12.2014г обратилась в ПДо в связи с сердцебиением, одышкой.

Anamnesis vitae

1-й ребенок в семье, росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Менструации с 13 лет, регулярные, менопауза с 45 лет. Имеет 3 здоровых детей. Жилищные и санитарно - гигиенические условия удовлетворительные; питание - регулярное, полноценное. Курение отрицает. Алкоголь употребляет периодически. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, ОРЗ, гипертоническая болезнь с 2004г., ИБС с 2005г. Проведенные операции: по поводу кисты яичника в 1972г, холецистэктомия в 1998г. Перелом правой голени: в 1992 и 1994гг. Гепатит, туберкулез, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, сахарный диабет отрицает. Гемо- и плазмотрансфузий в прошлом не переносила. Аллергические реакции отрицает. Наследственность отягощена: мать и отец болели гипертонической болезнью.

Status praesens

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное. Осанка правильная, походка ровная. Конституциональный тип – нормостенический. t’C – 36,6. Аномалии развития отсутствуют. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледно-розовые, чистые, теплые. Тургор кожи снижен в соответствии с возрастом. Ногти продолговатой формы, бледно-розовые, без патологических изменений. Волосяной покров соответствует полу и возрасту. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки у пупка 2 см. Пастозностей и отеков нет.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются, при пальпации безболезненны.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны. Мышечная сила и тонус в норме.

Костная система: смещение правой голени относительно осир. Соотношение частей скелета пропорционально. Суставы обычной конфигурации, не отечны, безболезненны при пальпации. Движения в суставах в полном объеме.

Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы на одышку, появляющуюся во время или после физической нагрузки.

Нос не деформирован. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет. Охриплости голоса и афонии нет. При осмотре грудная клетка правильная, симметричная, деформаций нет. Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол прямой. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании синхронно, без отставания. Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании не участвуют. Тип дыхания смешанный, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 18 в минуту.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, целостность ребер не нарушена. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии под всей поверхностью определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

При аускультации в легких определяется везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов, хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре область сердца визуально не изменена. Выпячивания, видимых пульсаций в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Отмечается варикозное расширение вен нижних конечностейя.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, локализованный (шириной 2 см), низкий, усиленный, не резистентный, совпадает с пульсом на лучевой артерии. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" не определяются. При исследовании лучевых артерий пульс симметричный, ритмичный, напряжен и хорошего наполнения, частота 76 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. При пальпации артерии плотные. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст.

При перкуссии границы относительной тупости сердца:

-правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;

-левая – в V-ом межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии;

-верхняя – в III межреберье (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).

Поперечный размер относительной тупости сердца - 14 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне III межреберья.

Границы абсолютной тупости сердца:

-правая – по левому краю грудины;

-левая – на 1,5 см кнутри от относительной;

-верхняя – на IV ребре.

При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные во всех точках. Акцент II тона над аортой. ЧСС - 76 ударов в минуту.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык влажный, чистый, розового цвета. Десны розовые, умерено влажные, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, миндалины не увеличены, не выступают за края нёбных дужек. Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено.

При осмотре живот не увеличен, правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, расширения подкожных вен не выявляется. Пупок не выпячивается.

При перкуссии свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Звук тимпанический.

При поверхностной пальпации живот мягкий, слабоболезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Расхождение прямых мышц отсутствуют, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга отрицательны.

При глубокой скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3,5 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

-тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы не пальпируются; дополнительные патологические образования в брюшной полости не выявляются; шум трения брюшины отсутствует.

Аускультативно выявляются шумы перистальтики кишечника в виде урчания.

Печень пальпируется по краю реберной дуги. Край печени, закругленный, гладкий, безболезненный. Перкуторно границы печени по правой среднеключичной линии: по VI ребру – верхняя; на 0,5 см ниже реберной дуги – нижняя; по правой окологрудинной на 1 см ниже реберной дуги; по передней срединной на 5см ниже мечевидного отростка; по правой передней подмышечной линии на X ребре. Размеры печени по Курлову: 10-8-7.

Желчный пузырь не пальпируется. Отмечается слабая болезненность при пальпации в точке желчного пузыря. Симптомы Керра, Ортнера, Захарьина, Василенко, Образцова-Мерфи, Мюсси-Георгиевского - отрицательные.

При пальпации поджелудочной железы наличие болезненности, увеличения, уплотнения не выявлено. Болезненности в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Селезенка не пальпируется. При перкуссии границы селезенки по левой среднеподмышечной линии: верхняя – IX ребро, нижняя – XI ребро (ширина притупления 6 см); края селезенки на уровне X ребра: задний по лопаточной линии, передний по передней подмышечной (7 см).

Мочевыделительная система

Поясничная область при осмотре не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненности при пальпации нет. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Эндокринная система

Нарушение роста, телосложения не обнаруживается. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту и полу. Оволосение по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, без уплотнений и узелков.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений зрения, слуха, вкуса, обоняния нет. Нистагма нет. Реакция зрачков на свет, конвергенция и аккомодация сохранены.

Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Походка не нарушена. Гиперкинезов не отмечается.

Предварительный диагноз

На основании:

-характерных жалоб (на приступообразные боли за грудиной сжимающего и давящего характера, иррадиирующие в левую лопатку, плечо, появляющиеся при физической нагрузке (ходьба 500 м и более) и при эмоциональном напряжении; на сердцебиение);

- данных анамнеза (ухудшение состояния отмечает с 18.12.2014г, когда появились тупые боли в левой половине грудной клетке с иррадиацией в левую руку, лопатку, нитраты не принимала, головные боли, одышку при ходьбе (500 м и более), сердцебиение, слабость. Болеет гипертонической болезнью с 2004 года, ИБС с 2005г, получала амбулаторное (табл. престанс 5 мг 1 раза в сутки, эгилок 0, 025 – 1 раз в день) и неоднократно стационарное лечение в ГКБ № 18);

- данных объективного обследования (при пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, локализованный (шириной 2 см), низкий, усиленный, не резистентный, совпадает с пульсом на лучевой артерии; при аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные во всех точках; акцент II тона над аортой, ЧСС - 76 ударов в минуту, перкуторно увеличение границ относительной сердечной тупости влево);

выставлен предварительный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, ФК II. Осл.: ХСН I, ФК II;

Соп.: Гипертоническая болезнь стадия III, степень II,риск IV.

План обследовния

· ОАК

· ОАМ,

· Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, сахар, К, триглицериды, β-липопротеиды, холестерин, билирубин общий, АЛТ, АСТ)

· ЭКГ

· Рентгенологическое исследование ОГК

· ЭхоКГ

· Анализ крови на протромбин

· Консультация окулиста

· Консультация эндокринолога

· УЗИ почек

Данные дополнительных исследований

ОАК от 22.12.2014г:

Лейкоцитоз

Биохимический анализ крови от 22.12.2014г:

Коагулограмма от 22.12.2014г:

ОАМ от 22.12.2014г:

Заключение ЭКГ от 22.12.2014г:

Ритм синусовый с ЧСС 90 уд в мин. ЭОС не отклонена. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка.

Заключение ЭХОКГ от 9.12.2014г:

Уплотненны стенки восходящего отдела аорты, фибринозное кольцо и створки аортального клапана без ограничения подвижности. Склеродегенеративные изменения аортального клапана. АР2+. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Зоны асинергии не выявлены. Общая сократительная способность миокарда левого желудочка удовлетворительная. ФВ-68%. Нарушение диастолической функции левого желудочка. Гипертрофия правого желудочка. ТР 1+. СДЛА-37мм.рт.ст. Умеренная легочная гипертензия. Увеличение правого желудочка. Аорта умеренно расширенна в восходящем отделе.

Клинический диагноз

На основании

1) характерных жалоб (на приступообразные боли за грудиной сжимающего и давящего характера, иррадиирующие в левую лопатку, плечо, появляющиеся при физической нагрузке (ходьба 500 м и более) и при эмоциональном напряжении; на сердцебиение);

2) данных анамнеза (ухудшение состояния отмечает с 18.12.2014г, когда появились тупые боли в левой половине грудной клетке с иррадиацией в левую руку, лопатку, нитраты не принимала, головные боли, одышку при ходьбе (500 м и более), сердцебиение, слабость. Болеет гипертонической болезнью с 2004 года, ИБС с 2005г, получала амбулаторное (табл. престанс 5 мг 1 раза в сутки, эгилок 0, 025 – 1 раз в день) и неоднократно стационарное лечение в ГКБ № 18);

3) данных объективного обследования (при пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, локализованный (шириной 2 см), низкий, усиленный, не резистентный, совпадает с пульсом на лучевой артерии; при аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные во всех точках; акцент II тона над аортой, ЧСС - 76 ударов в минуту, перкуторно увеличение границ относительной сердечной тупости влево);

4) данных дополнительного исследования (ОАК – лейкоцитоз; ЭКГ - Ритм синусовый с ЧСС 90 уд в мин. ЭОС не отклонена. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка; ЭХОКГ от 9.12.2014г: Уплотненны стенки восходящего отдела аорты, фибринозное кольцо и створки аортального клапана без ограничения подвижности. Склеродегенеративные изменения аортального клапана. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Зоны асинергии не выявлены. Общая сократительная способность миокарда левого желудочка удовлетворительная. ФВ-68%. Нарушение диастолической функции левого желудочка. Гипертрофия правого желудочка. Умеренная легочная гипертензия. Увеличение правого желудочка. Аорта умеренно расширенна в восходящем отделе.

Выставлен клинический диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, ФК II. Осл.: ХСН I, ФК II;

Соп.: Гипертоническая болезнь стадия III, степень II,риск IV.

Дифференциальный диагноз

Боли в грудной клетке могут быть при различных некардиогенных заболеваниях, к ним можно отнести: язвенную болезнь желудка, гастроэзофагеальный рефлюкс, остеохондроз грудного отдела позвоночника, пневмония с вовлечением плевры.

При язвенной болезни желудка, в отличие от данной больной, связь болей характерна с приемом пищи (через 0,5-1 час после приема пищи, «голодные» боли), а не с физической нагрузкой. Кроме того, для язвенной болезни желудка, также как и для гастроэзофагеального рефлюкса характерны диспептические явления (тошнота, изжога, отрыжка).

Отличием болей при остеохондрозе грудного отдела позвоночника является их локализация согласно метамерам. Наблюдается боли по межреберьям, болезненность при пальпации паравертебральных точек, межреберий парастернальных точек. Боли резко усиливаются при движениях рукой, наклонах туловища, глубоком дыхании.

При плевропневмонии болевой синдром сочетается с признаками дыхательной недостаточности, характерной аускультативной картиной, интоксикационным синдромом.

Кроме того, для всех болей некардиального генеза характерно, что они не купируются приемом нитроглицерина, и что при них нет изменений ЭКГ.

Боли в грудной клетке миокардиального происхождения могут наблюдаться при пролапсе митрального клапана, аортальных пороках сердца, характерным отличием которых является наличие характерной аускультативной картины, а также данных ЭХОКГ.

Боли в области сердца являются самым частым и одним из ранних симптомов миокардита. Они носят разнообразный характер. В отличие от стенокардии длятся часами и сутками. В остром периоде болезни они могут меняться по интенсивности, но практически постоянны. При постановке диагноза необходимо учитывать связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз, увеличение обоих желудочков сердца. При более или менее длительном течении болезни обязательными симптомами миокардита являются кардиомегалия и сердечная недостаточность. Дифференциально-диагностические трудности чаще возникают при нетяжелом поражении сердца, когда после перенесенной ангины, гриппа или другой инфекции появляются неприятные ощущения в области сердца, сопровождающиеся изменениями конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. У больных отмечается наклонность к тахикардии и одышке, выслушивается систолический шум. Чаще эти симптомы - проявления инфекционно-аллергического миокардита, которые постепенно претерпевают обратное развитие.

Кардиалгический синдром при нейроциркуляторной дистонии характеризуется длительностью и упорством. Боли в основном носят колющий или ноющий характер, локализуются главным образом в области верхушки сердца или во втором-четвертом межреберьях слева от грудины. Усиление кардиалгического синдрома связано с переутомлением, перенесенной инфекцией. Боли купируются или уменьшаются от приема валокордина, валидола, седативных препаратов, при применении горчичников. При нейроциркуляторной дистонии наряду с кардиалгическим синдромом у больных удается выявить другие, тесно связанные с ним синдромы - тахикардиальный, невротический, вегетативно-дистонический, астенический, дыхательных расстройств. На ЭКГ нет изменений желудочкового комплекса, сегмента ST, зубца T.

Клинические проявления при миокардиодистрофии во многом напоминают нейроциркуляторную дистонию. Боли в области сердца носят колющий и ноющий характер без определенной иррадиации, длятся часами, иногда днями, периодически усиливаясь и ослабевая. Их возникновение не связано с физической нагрузкой, но нервно-психическое напряжение четко вызывает или усиливает боль. На электрокардиограмме наиболее часто отмечается уплощение или инверсия зубцов Т во многих отведениях, чаще грудных, свидетельствуя о диффузности процесса в миокарде. Изменения зубцов Т носят стабильный характер.

Боли при перикардите по загрудинной локализации напоминают боли при стенокардии. При остром перикардите боли за грудиной или в области сердца могут быть нестерпимыми, они усиливаются при дыхании. Клиническая симптоматика при остром перикардите определяется важнейшими патогенетическими звеньями - воспалением перикардита, накоплением эксудата и сдавлением сердца. Выраженность загрудинных болей уменьшается в положении больного сидя. Над областью сердца выслушивается шум трения перикарда, который удерживается 1-2 недели. На ЭКГ обнаруживается повышение сегмента ST во всех отведениях. В отличие от инфаркта миокарда сохраняются зубцы R, не бывает патологических зубцов Q. Важное диагностическое значение имеют данные эхокардиографии, позволяющие выявить слой жидкости, прилежащий к передней стенке левого желудочка. При хроническом течении перикардита характерны постоянные загрудинные боли, в анамнезе часто удается найти указания на перенесенную инфекцию. В остальном используют те же диагностические признаки, что и при остром перикардите.

При дифференциальной диагностике между расслаивающей аневризмой аорты и стенокардией следует обратить внимание на различия в болевом синдроме. При расслаивающей аневризме аорты боль начинается всегда внезапно и наиболее интенсивна в начальный момент, т.е. в момент непосредственно разрыва аорты. Боль при расслаивающей аневризме чаще иррадиирует в спину, а не в руку, она может постепенно перейти на поясницу, брюшную полость, паховые области, конечности, что связано с распространением гематомы. Появление симптомов закупорки артерий, отходящих от аорты (церебральные нарушения, исчезновения пульса на лучевой артерии, картина тромбоза мезентериальных сосудов и т. д.), определенная последовательность их развития являются важнейшими признаками расслаивающей аневризмы аорты. На ЭКГ при расслаивающей аневризме отмечаются снижение сегмента ST и изменения зубца Т, указывающие на субэндокардиальную ишемию. Важным симптомом расслаивающей аневризмы аорты является расширение ее в каком-либо участке, выявляемое рентгенологически или при УЗИ, а также попадание контрастного вещества при ангиографии из просвета аорты в толщу ее стенки. Иногда при ангиографии выявляется как бы второе русло аорты - симптом «двустволки».

Для болевого синдрома при остром инфаркте миокарда характерна высокая интенсивность и длительность, отсутствие эффекта от приема нитратов, а также наличие признаков сердечно-сосудистой недостаточности (слабость, одышка, падение АД). Решающее дифференциально-диагностическое значение имеет выявление прямых признаков некроза миокарда, в первую очередь электрокардиографических и биохимических. Изменения ЭКГ проявляются характерными изменениями комплекса QRST, зависящими от локализации, размеров, глубины и сроков возникновения инфаркта миокарда. Окончательно подтвердить инфаркт миокарда возможно по нарастанию сывороточных маркеров некроза сердечной мышцы: МВ-фракции креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ 1), миоглобина, тропонинов I и Т.

Этиология и патогенез

Этиология:

-Атерослероз коронарных артерий – у 97 % (при ссужении их просвета на 50% и более)

-Спазм коронарных артеорий в результате нейрогуоральных нарушений – гипрепродукции катехоламинов, дисфункции эндотелия

-Тромбоз коронарных артерий

-Микроваскулярная дисфункция

Факторы риска:

Не управляемые: Возраст (муж>45, жен>55), Пол муж чаще, Отягощенная наследственность по ИБС.

Управляемые: Дислипидимия, Артериальная гипертензия, Гиподинамия, Курение, Ожирение, сахарный диабет.

Патогенез:

Неадекватный коронарный кровотокà Ишемия миокарда à нарушение биохимических и электирических процессов в миокарде, активация ПОЛ à повреждение и некроз миокардаà нарушение ритма и проводимости, диастолическая и систолическая дисфункция левого желудочка.

Лечение

режим - общий

диета № 10

Дозированная физическая нагрузка.

Медикаментозное лечение: