|
Читайте также: |
Ингибиторы АПФ
Rp: Tab. Enalaprili 0,01
D.t.d. №20
S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
Мочегонные препараты
Rp: Tab. Veroshpironi 0,025
D.t.d. №10
S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
Дневник
22.12.2014г:
Жалобы на общую слабость, сердцебиение и одышку при физической нагрузке.
Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные.
В легких дыхание везикулярное, ЧДД – 18 в 1 мин., хрипов нет.
Тоны сердца приглушены во всех точках, ритмичные, ЧСС – 76 в 1 мин., АД – 140/90 мм.рт.ст., акцент второго тона на аорте.
Язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный.
Стул и мочеиспускание не нарушены.
Лечение назначено.
23.12.2014г:
Жалобы общую слабость, сердцебиение и одышку при физической нагрузке.
Сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные.
В легких дыхание везикулярное, ЧДД – 18 в 1 мин., хрипов нет.
Тоны сердца приглушены во всех точках, ритмичные, ЧСС – 72 в 1 мин., АД – 130/85 мм.рт.ст., акцент второго тона на аорте.
Язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный.
Стул и мочеиспускание в норме.
Лечение продолжать.
24.12.2014г:
Самочувствие лучше. Одышка и сердцебиение не беспокоят.
Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Сон и аппетит не нарушены.
Кожа и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. В легких везикулярное дыхание, ЧД 18 в мин., тоны сердца приглушены во всех точках, ритмичные, ЧСС 68 в мин., АД 120/80 мм.рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме. Температура 36.6ºС.
Этапный эпикриз
Калмурзина Роза Мавлекуловна, 67 лет, поступила в кардиологическое отделение ГКБ № 18 18.12.2014г с жалобами на приступообразные боли за грудиной сжимающего и давящего характера, иррадиирующие в левую лопатку, плечо, появляющиеся при физической нагрузке (ходьба 500 м и более) и при эмоциональном напряжении, на сердцебиение
Из анамнеза: ухудшение состояния отмечает с 18.12.2014г, когда появились тупые боли в левой половине грудной клетке с иррадиацией в левую руку, лопатку, нитраты не принимала, головные боли, одышку при ходьбе (500 м и более), сердцебиение, слабость. Болеет гипертонической болезнью с 2004 года, ИБС с 2005г, получала амбулаторное (табл. престанс 5 мг 1 раза в сутки, эгилок 0, 025 – 1 раз в день) и неоднократно стационарное лечение в ГКБ № 18)
Объективно при поступлении: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, локализованный (шириной 2 см), низкий, усиленный, не резистентный, совпадает с пульсом на лучевой артерии; при аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные во всех точках; акцент II тона над аортой, ЧСС - 76 ударов в минуту, перкуторно увеличение границ относительной сердечной тупости влево.
Обследование: ОАК – лейкоцитоз. ЭКГ - Ритм синусовый с ЧСС 90 уд в мин. ЭОС не отклонена. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка. ЭХОКГ от 9.12.2014г: Уплотненны стенки восходящего отдела аорты, фибринозное кольцо и створки аортального клапана без ограничения подвижности. Склеродегенеративные изменения аортального клапана. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Зоны асинергии не выявлены. Общая сократительная способность миокарда левого желудочка удовлетворительная. ФВ-68%. Нарушение диастолической функции левого желудочка. Гипертрофия правого желудочка. Умеренная легочная гипертензия. Увеличение правого желудочка. Аорта умеренно расширенна в восходящем отделе.
Выставлен клинический диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, ФК II. Осл.: ХСН I, ФК II;
Соп.: Гипертоническая болезнь стадия III, степень II,риск
Проведено лечение:
Rp.: Metoprololi 0.025
D.t.d. № 20 in tab.
S. По одной таблетке 2 раз в день
Rp: Tab. Nitrosorbidi 0,01
D.t.d. №10
S. Внутрь по 1 таблетке 4 раза в день.
Rp: Tab.Amlodipini 0,2
D.t.d. №10
S. Внутрь по 1 таблетке 1 раза в день.
Rp: Tab. Cardiomagnili 0.05 N 50
D.S.: По 1 табл. на ночь внутрь
Rp: Sol. Heparini 2500 единиц
D.t.d. №10
S. Вводить подкожно 4 раз в день.
Rp: Tab. Lovastini 0,1
D.t.d. №10
S. Внутрь по 1 таблетке однократно вечером.
Rp: Tab. Enalaprili 0,01
D.t.d. №20
S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
Rp: Tab. Veroshpironi 0,025
D.t.d. №10
S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось: нормализовалась АД, уменьшились боли в области сердца.
Прогноз для жизни при адекватном лечении относительно благоприятный.
Рекомендовано:
1. Продолжать лечение, контроль АД, ЧСС
2. рациональный режим труда и отдыха
3. соблюдение диеты и своевременный прием гипотензивных лек. препаратов
4. дозированная нагрузка, лечебная физ. культура
5. избегать переохлаждений, простудных заболеваний
6. наблюдение у терапевта, кардиолога по месту жительства
7. консультация эндокринолога (исключить патологию щитовидной железы)
8. санаторно-курортное лечение
Использованная литература
1) Внутренние болезни. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. –М.: Медицина, 1999;
2) Лупанов В.П. Лечение артериальной гипертонии у больных ишемической болезнью сердца // Русский медицинский журнал. – 2002. - № 1.
3) Лупанов В.П. Стабильная стенокардия: тактика лечения и ведения больных в стационаре и амбулаторных условиях // Русский медицинский журнал. – 2003. - № 9.
4) Маколкин В.И. Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца: фармакотерапия с позиций патогенетической взаимосвязи // Русский медицинский журнал. – 2003. - № 27.
5) «Лекарственные средства» М.Д.Машковский – 2002г
6) Материал лекций
7) «Современные лекарственные средства» А.Т.Бурбелло – 2006г
Дата добавления: 2015-01-05; просмотров: 114 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |