Читайте также:
|
Больная правильно ориентирована в пространстве, времени. Контактна, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна нет. Поведение адекватное.
Заключение
О наличии патологии в легких свидетельствует ослабленное везикулярное дыхание при аускультации. Прочие системы органов без патологии.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
Анализ мокроты на МБТ.
1.Методом люминесцентной микроскопии из осадка (дата забора материала 30.07.2014г, дата выдачи результата02.08.2014)
Результат исследования: 2 КУМ
2. Методом люминесцентной микроскопии из осадка (дата забора материала 13.08.2014г, дата выдачи результата 18.08.2014)
Результат исследования: отр
3.Методом люминесцентной микроскопии из осадка (дата забора материала 10.09.2014г, дата выдачи результата 11.09.2014)
Результат исследования: отр
4. Методом люминесцентной микроскопии из осадка (дата забора материала 06.11.2041г, дата выдачи результата 07.11.2014)
Результат исследования: отр
Группа крови – В(III), резус-фактор положительный
Гепатит В – отриц Гепатит С – отриц
Сифилис – полож +, РПГА (+++)
ВИЧ - отриц
Клинический анализ крови от 09.09.2014г
| Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
| Лейкоциты | 5,6 | 109/л | 4,0 – 9,0 |
| Нейтрофилы: Палочкоядерные Сегментоядерные | % | 1-6 47-72 | |
| Лимфоциты | % | 19-37 | |
| Моноциты | % | 3-11 | |
| Эозинофилы | % | 0,5-5 | |
| Базофилы | % | 0-1 | |
| Эритроциты | 4,65 | 1012 | 4,0-6,0 |
| Гемоглобин | 143,0 | г/л | 130-160 |
| Тромбоциты | 109 /л | 180-320 | |
| СОЭ | Мм/ч | 2-15 |
Заключение: основные показатели в пределах нормы
Клинический анализ крови от 14.10.2014г
| Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
| Лейкоциты | 7,7 | 109/л | 4,0 – 9,0 |
| Нейтрофилы: Палочкоядерные Сегментоядерные | % | 1-6 47-72 | |
| Лимфоциты | % | 19-37 | |
| Моноциты | % | 3-11 | |
| Эозинофилы | % | 0,5-5 | |
| Базофилы | % | 0-1 | |
| Эритроциты | 4,57 | 1012 | 4,0-6,0 |
| Гемоглобин | 136,0 | г/л | 130-160 |
| Тромбоциты | 109 /л | 180-320 | |
| СОЭ | Мм/ч | 2-15 |
Заключение: основные показатели в пределах нормы
Биохимический анализ крови от 21.10.2014г
| Тест | Результат | Единицы измерения | Норма |
| АЛТ | ед/л | 0-45,0 | |
| АСТ | ед/л | 0-35,0 | |
| Общий билирубин | 11,3 | мкмоль/л | 3,4-17,1 |
| Общий белок | г/л | 66,0-87,0 | |
| Глюкоза | 5,78 | ммоль/л | 3,5-5,9 |
| Креатинин | мкмоль/л | 44,0-110,0 | |
| Холестерин | 3,96 | ммоль/л | 0,0-5,3 |
| Мочевина | 3,3 | ммоль/л | 1,7-8,3 |
Заключение: Незначительно повышен уровень АЛТ и АСТ
Биохимический анализ крови от 10.09.2014г
| Тест | Результат | Единицы измерения | Норма |
| АЛТ | ед/л | 0-45,0 | |
| АСТ | ед/л | 0-35,0 | |
| Общий билирубин | 8,5 | мкмоль/л | 3,4-17,1 |
| Общий белок | г/л | 66,0-87,0 | |
| Глюкоза | 4,9 | ммоль/л | 3,5-5,9 |
| Креатинин | 82,7 | мкмоль/л | 44,0-110,0 |
| Холестерин | 4,38 | ммоль/л | 0,0-5,3 |
| Мочевина | 2,42 | ммоль/л | 1,7-8,3 |
Заключение: повышен уровень АЛТ и АСТ
Общий анализ мочи от 10.09.2014г
| Показатель | Результат | Норма |
| Цвет | жёлтый | жёлтый |
| Реакция | Нейтральная или слабо кислая | |
| Удельный вес | 1,020 | 1,001-1,040 |
| Прозрачность | Неполная | Полная |
| Белок | Нет | Нет |
| Сахар | Нет | Нет |
| Бактерии | Нет | Нет |
| Эритроциты | Единичные | 3-5 |
| Лейкоциты | 1-2 в п/зр |
Заключение: осадок розового цвета (ураты).
Общий анализ мочи от 14.10.2014г
| Показатель | Результат | Норма |
| Цвет | жёлтый | жёлтый |
| Реакция | 6,5 | Нейтральная или слабо кислая |
| Удельный вес | 1,030 | 1,001-1,040 |
| Прозрачность | Неполная | Полная |
| Белок | Нет | Нет |
| Сахар | Нет | Нет |
| Бактерии | Нет | Нет |
| Эритроциты | Не найдены | 3-5 |
| Лейкоциты | 1-2 в п/зр |
Заключение: основные показатели в пределах нормы
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки от 27.07.2011г
На представленной обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной в передней прямой проекции лучами высокой жесткости в правом легком в нижней доле S6 выявляется распространенное затемнение легочной ткани малой интенсивности, с размытыми контурами, негомогенной структурой за счет участков просветления.
МСКТ органов грудной клетки от 13.08.2014г
В S6 правого легкого, прилегая к костальной и косой междолевой плевре, определяются два участка консолидации лёгочной ткани (14мм и 15мм), с лучистыми контурами, сливающиеся между собой. В окружающей лёгочной ткани сегмента определяются множественные очаговые уплотнения лёгочной ткани от 2 мм до 5 мм.
Утолщена костальная плевра на этом уровне до 5 мм. Трахея и главные бронхи не расширены. Корни лёгких не расширены, структурны.
Средостение не смещенно, структуры его дифференцированы. Сердце обычно расположено, не увеличено. Аорта и крупные сосуды не изменены. Перикард не утолщён, в полости его жидкость не определяется.
Плевральные листки не утолщены, выпота в плевральных полостях не выявлено.
Увеличенных внутригрудных и подмышечных лимфузлов не выявлено.
Начальные проявления дегенеративно-дистрофических изменений видимых отделов позвоночника.
Заключение: КТ-картина консолидации и мелкоочаговых уплотнений в S6 лёгкого с наличием реактивных изменений костальной плевры, вероятно, соответствует восполительным изменениям специфического (Т вс) характера.
Фибробронхоскопия от 24.09.2014г
Аппарат проведён через левый носовой ход. Надгортанник, голосовые складки обычного цвета, подвижные в полном объёме. Голосовая щель правильной формы. Подскладочное пространство свободное. Трахея свободная. Устья бронхов I-V порядков свободные, округлой формы, шпоры их острые, подвижные. Слизистая трахеи бронхов бледно-розового цвета, с нежным сосудистым рисунком, межхрящевые промежутки сохранены. Карина острая, подвижная, просветы бронхов округлой формы, деление тбл типичное. Устья слизыстых желёз точечные. Патологического секрета в бронхах обоих лёгких нет.
Произведен БАЛ через ПБ6 на МБТ.
Заключение.
По данным лабораторных и инструментальных методов исследования выявлена следующая патология: наличие МБТ в мокроте методом люминесцентной микроскопии из осадка от 30.07.2014г, патологические изменения в правом легком (рентгенография и МСКТ).
Клинический диагноз:
Основной: Инфильтративный туберкулез S6 легкого, МБТ «+» (методом люминесцентной микроскопии из осадка от 30.07.2014г). Состояние после гистерэктомии (2001г.) и холецистэктомии (2010г)
Осложнения основного: нет
Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 90 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |