Читайте также:
|
5.1. Осмотр. Бледности, пастозности лица, параорбитальных отеков не выявлено. Область почек без деформаций, асимметрий, припухлостей, гиперемии нет. Область мочевого пузыря без деформаций.
5.2. Пальпация. Почки не пальпируются, безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация мочеточников безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.
5.3. Перкуссия. Верхняя граница мочевого пузыря не определяется.
5.4. Аускультация: при аускультации почечных артерий шумы отсутствуют.
Мочеиспускание не нарушено, безболезненно. Диурез в норме.
Нервная система.
6.1. Сознание: ясное.
6.2. Общемозговые явления. Головная боль, головокружение.
6.3. Менингеальные симптомы. Ригидность затылочных мышц отсутствует, симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные, напряжения брюшных мышц нет. Менингеальная поза не наблюдается. Общая гиперестезия, реакция на свет отсутствуют.
6.4. Высшие корковые функции. Не нарушены.
6.5. Черепно-мозговые нервы.
Обоняние, вкус сохранены. Глазные щели симметричны, зрачки не расширены, на свет реагируют, конвергенция и аккомодация не нарушены. Острота зрения не снижена. Слух не нарушен, в пространстве ориентируется. Речь, чтение, письмо не нарушены. Походка обычная. Координация движений не нарушена. Рефлексы со слизистых оболочек, кожные, брюшные и сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологические рефлексы не выявляются. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности отсутствуют.
Эндокринная система.
Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы отрицательные.
VI. Предварительный диагноз и его обоснование.
ИБС:Острый повторный инфаркт миокарда ЛЖ от 11.05.2014 г. Постинфарктный кардиосклероз (2007г,2012 г.) Хроническая аневризма ЛЖ.
Сопутствующий диагноз:Гипертоническая болезнь III стадия, риск IV. Дисциркуляторная энцефалопатия II. Сахарный диабет 2 типа.Ожирение 3 ст.
Диагноз поставлен на основании:
· Жалоб на головную боль, головокружение, слабость в правых конечностях, периодические давящие боли в области сердца с иррадиацией в левую руку лопатку, отеки ног.
· Анамнеза. Головные боли и повышение артериального давления с 18 лет. Максимальное артериальное давление 200/100 мм.рт.ст. Перенесенные ИМ в 2007 и 2012 гг.
· Объективных данных: Пастозность голеней и стоп.
Ослабление первого тона на верхушке, систолический шум на верхушке. Артериальное давление 160/110 мм.рт.ст.
VII. План обследования.
1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Биохимический анализ крови (AST, ALT, креатинин, общий белок).
4. Кровь на RW.
5. ЭКГ.
6. УЗИ сердца.
7. Реоэнцефалография.
8. Консультация офтальмолога (исследование глазного дна).
Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 160 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |