УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Клинический диагноз основного заболевания:

Читайте также:

Ф.И.О. пациента____________________________________________________________

Клинический диагноз основного заболевания:

Ф.И.О. студента:______________________________ группа №_____________________________________ Дата и время курации:__________________________ проверил преподаватель:_______________________

Сургут, 2013 г.

Особые отметки:

Группа крови_________________

Непереносимость лекарственных

веществ_____________________

Паспортная часть

Ф.И.О. больного:___________________________________________________________

Возраст____________________________________________________________________

Семейное положение________________________________________________________

Пол_______________________________________________________________________

Национальность_____________________________________________________________

Образование________________________________________________________________

Место постоянного жительства________________________________________________

Место работы_______________________________________________________________

Профессия (должность)_______________________________________________________

Ф.И.О., адрес, телефон ближайших родственников________________________________

___________________________________________________________________________

Дата поступления в клинику___________________________________________________

Жалобы:

___________________________________________________________________________

Anamnesis morbi:___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnesis vitae

Неонатальный анамнез _______________________________________________________

Перенесенные заболевания (указать жалобы по сопутствующей патологии на момент осмотра):___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вредные привычки:__________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наследственный анамнез:_____________________________________________________

Аллергологический анамнез:__________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные физикальных методов исследования.

Status praesens.

Общий осмотр.

Состояние__________________________________________________________________

Положение_________________________________________________________________

Сознание___________________________________________________________________

Выражение лица_____________________________________________________________

Телосложение_______________________________________________________________

Вес________________________

Рост_______________________

Кожные покровы, слизистые, подкожно-жировая клетчатка ____________________

___________________________________________________________________________

Костно-мышечная система __________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Система дыхания ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осмотр грудной клетки:

§ Форма_____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перкуссия легких:

Ø Сравнительная___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ø Топографическая:

§ Верхние границы легких______________________________________________

§ Поля Кренига_______________________________________________________

§ Нижние границы легких:

Линии	правое	Левое
Окологрудинная
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя
Задняя
Лопаточная
Околопозвоночная

Аускультация: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система

Осмотр __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перкуссия:

Ø Границы относительной тупости сердца:

§ Правая_____________________________________________________________

§ Верхняя____________________________________________________________

§ Левая______________________________________________________________

Ø Границы абсолютной тупости сердца:

§ Правая_____________________________________________________________

§ Верхняя____________________________________________________________

§ Левая______________________________________________________________

Ø Ширина сосудистого пучка_________________________________________________

Ø Ширина поперечника сердца_______________________________________________

Ø Конфигурация сердца_____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Частота сокращений в минуту_________________________________________________

Ритм_______________________________________________________________________

Система пищеварения:

Полость рта ________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Живот _____________________________________________________________________

Желудок ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Кишечник____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Поджелудочная железа ______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Печень ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Система мочевыделения: ____________________________________________________

Эндокринная система: ______________________________________________________

Нервная система и органы чувств: ___________________________________________

Status localis.

(визуальный осмотр, поверхностная и глубокая пальпация, патологические органные симптомы; размеры, характеристика патологического очага)

План обследования больного

Лабораторные методы исследования.

Дополнительные методы обследования:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обоснование диагноза.

На основании жалоб больного _________________________________________________

данных анамнеза ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

данных объективного осмотра ________________________________________________

лабораторных данных и специальных методов исследования _______________________

выставляется клинический диагноз основного заболевания:________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дифференциальный диагноз

(применительно курируемого больного)

___________________________________________________________________________

Этиопатогенез данного заболевания

(современное состояние вопроса)

Лечение данного заболевания и данного больного

Дневник.

___________ ___________________________________________________

____________________________________________

t^o________ _ ___________________________________________________

Ps________ ___________________________________________________

АД________ ___________________________________________________

___________________________________________________

Дата добавления: 2014-11-24; просмотров: 65 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав

lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2025 год. (0.018 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав