Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Нервно – психический статус.

Читайте также:
  1. VII. Анатомия периферической нервной системы
  2. VII. Анатомия центральной нервной системы
  3. XIV. ФИЗИОЛОГИЯ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
  4. Анатомия и физиология нервной системы
  5. Анатомия и физиология Центральной нервной системы.
  6. Анатомия Центральной Нервной Системы
  7. Аутистические проявления при некоторых нервно-психических заболеваниях у детей
  8. Бессознательное как психический феномен.
  9. Виды торможения в центральной нервной системе.
  10. Внимание как психический процесс. Виды и свойства внимания

Сознание ясное, больной правильно ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Общителен, адекватен, охотно идет на контакт. Уровень интеллекта средний. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. Сон умеренно глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ

На основании жалоб больного (слабость, давящие, сжимающие боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку и левое плечо, длящиеся более 30 мин., не купирующиеся нитроглицерином), данных анамнеза (уже перенесенный ранее инфаркт, инфаркт перенес отец и старший брат больного), данных дополнительных методов исследования (ЭКГ при поступлении: ритм синусовый ↑ST в III, avF, с (-)Т, ↓ ST в I, avL, V1-V5 c (+) T, Qr III, QR avF, qR V6 на фоне рубцов по нижней стенке Переходящая AV блокада III ст. НБПНПГ . ЭхоКГ: умеренное уплотнение аорты, умеренное уплотнение створок митрального клапана, митральная регургитация I ст., гипертрофия межжелудочковой перегородки, незначительное увеличение левого предсердия) в клинике заболевания можно выделить следующие синдромы:

· Ангинозный синдром –давящие, сжимающие боли, которые локализуются в области сердца, иррадиируют в левую руку и левое плечо, продолжаются более 30 минут, не купируются нитроглицерином.

· Синдром нарушения проводимости – наличие на ЭКГ переходящей AV блокады III ст. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

· Синдром постинфарктного кардиосклероза – указание на перенесение инфаркта миокарда, рубцовые изменения по ЭКГ.

· Резорбционно-некротический синдром – реакция организма на появление очага некроза.

· Синдром сердечной недостаточности – клинические проявления: слабость. ЭхоКГ признаки: умеренное уплотнение аорты, умеренное уплотнение створок митрального клапана, митральная регургитация I ст., гипертрофия межжелудочковой перегородки, незначительное увеличение левого предсердия.

На основании выделенных синдромов можно поставить следующий диагноз: ИБС. Острый повторный с Q, с подъемом ST нижней стенки инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз. Осложнения: ХСН II A (II ф. кл.). Переходящая AV-блокада III ст.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. ЭКГ

2. Эхо-КГ

3. Б/х анализ крови (миоглобин, тропонин, КФК, АСТ, ЛДГ, МВ-КФК)

4. Коронарная ангиография.

5. ОАК

6. ОАМ

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

· Наркотические анальгетики (Фентанил)

Sol. Phentanili 2ml внутривенно струйно.

· Антиагреганты (Брилинта)

Tabl. Brilintae 90 mg внутрь по 1 таблетке утром и вечером.

· Антикоагулянты (Клексан)

Sol. Clexani 0,8 mg подкожно 2 раза в день.

· НПВС (Ацекардол, Тромбопол)

Tabl. Acecardoli 100 mg внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.

Tabl. Trombopoli 75 mg внутрь по 1 таблетке после еды.

· Нитраты (Пектрол)

Tabl. Pectroli 40 mg внутрь по 1 таблетке утром.

· Ингибиторы АПФ (Энап, Престариум)

Tabl. Enap 5 mg внутрь по 1 таблетке утром.

Tabl. Prestarii 5 mg внутрь по ¼ таблетки вечером.

· Статины (Аторис)

Tabl. Atorisi 30 mg внутрь по 1 таблетке вечером.

· Ингибиторы протонного насоса (Омепразол)

Caps. Omeprazoli 40 mg внутрь по 1 таблетке в 20:00.

· Антигипоксанты (Предукал МВ)

Tabl. Preducali MB 35 mg внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Дата 3.09.2014 Состояние больного средней тяжести. Динамика положительная. Жалоб нет. Объективно: кожные покровы обычной окраски. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, проводится по всем полям. Пульс 64 уд/мин. ЧДД 16 в мин. АД 110/74. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Язык розовый, чистый. Живот мягкий безболезненный. Стул регулярный. Диурез достаточный (5 раз днем, 2 раза ночью).   Дата 6.09.2014 Состояние больного средней тяжести. Динамика положительная. Жалоб нет. Объективно: кожные покровы обычной окраски. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, проводится по всем полям. Пульс 64 уд/мин. ЧДД 16 в мин. АД 110/74. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Язык розовый, чистый. Живот мягкий безболезненный. Стул регулярный. Диурез достаточный (5 раз днем, 2 раза ночью).     Дата 12.09.2014 Состояние больного ближе к удовлетворительному. Динамика положительная. Жалоб нет. Объективно: кожные покровы обычной окраски. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, проводится по всем полям. Пульс 64 уд/мин. ЧДД 16 в мин. АД 110/74. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Язык розовый, чистый. Живот мягкий безболезненный. Стул регулярный. Диурез достаточный (5 раз днем, 2 раза ночью).     3.09.2014 Назначения: 1. Стол № 10 с 2. Tabl. Trombopoli 75 mg внутрь по 1 таблетке после еды. 3. Caps. Omeprazoli 40 mg внутрь по 1 таблетке в 20:00. 5. Tabl. Atorisi 30 mg внутрь по 1 таблетке вечером. 6.Sol.Natrii Chloridi 0,9% - 200 ml Sol. Kalii chloride 10% - 30,0 внутривенно капельно через день. 7. Tabl. Brilintae 90 mg внутрь по 1 таблетке утром и вечером. 8. Sol. Clexani 0,8 mg подкожно 2 раза в день. 9. Tabl. Prestarii 5 mg внутрь по ¼ таблетки вечером. 10. Tabl. Preducali MB 35 mg внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.   Дата 6.09.2014 1. Стол № 10 с 2. Tabl. Trombopoli 75 mg внутрь по 1 таблетке после еды. 3. Caps. Omeprazoli 40 mg внутрь по 1 таблетке в 20:00. 5. Tabl. Atorisi 30 mg внутрь по 1 таблетке вечером. 6. Tabl. Brilintae 90 mg внутрь по 1 таблетке утром и вечером. 7. Tabl. Prestarii 5 mg внутрь по ¼ таблетки вечером. 8. Tabl. Preducali MB 35 mg внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.   Дата 12.09.2014 1. Стол № 10 с 2. Tabl. Trombopoli 75 mg внутрь по 1 таблетке после еды. 3. Caps. Omeprazoli 40 mg внутрь по 1 таблетке в 20:00. 5. Tabl. Atorisi 30 mg внутрь по 1 таблетке вечером. 6. Tabl. Brilintae 90 mg внутрь по 1 таблетке утром и вечером. 7. Tabl. Prestarii 5 mg внутрь по ¼ таблетки вечером. 8. Tabl. Preducali MB 35 mg внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.  

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Анашкин Александр Николаевич 1956г.р. находится на стацонарном лечении в 1 кардиологическом отделении ГКБ №20 с 3.09.14 с диагнозом: ИБС; острый повторный с Q, подъемом ST нижней стенки инфаркт миокарда. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, давящие, сжимающие боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку и левое плечо, длящиеся более 30 мин., не купирующиеся нитроглицерином. По данным ЭКГ: ритм синусовый ↑ST в III, avF, с (-)Т, ↓ ST в I, avL, V1-V5 c (+) T, Qr III, QR avF, qR V6 на фоне рубцов по нижней стенке Переходящая AV блокада III ст.; НБПНПГ. Больному проводится следующее лечение: антиагреганты, антикоагулянты, НПВС, нитраты, ингибиторы АПФ, статины, ингибиторы протонного насоса, антигипоксанты. Больному проведены следующие методы исследования: ЭКГ (признаки трансмурального инфаркта нижней стенки левого желудочка), Эхо-КГ (гипертрофия межжелудочковой перегородки). После лечения наблюдается положительная динамика – боли за грудиной прекратились.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Анашкин Александр Николаевич 1956г.р. находится на стацонарном лечении в 1 кардиологическом отделении ГКБ №20 с 3.09.14 с диагнозом: ИБС; острый повторный с Q, подъемом ST нижней стенки инфаркт миокарда. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, давящие, сжимающие боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку и левое плечо, длящиеся более 30 мин., не купирующиеся нитроглицерином. По данным ЭКГ: ритм синусовый ↑ST в III, avF, с (-)Т, ↓ ST в I, avL, V1-V5 c (+) T, Qr III, QR avF, qR V6 на фоне рубцов по нижней стенке Переходящая AV блокада III ст.; НБПНПГ. Больному проводится следующее лечение: антиагреганты, антикоагулянты, НПВС, нитраты, ингибиторы АПФ, статины, ингибиторы протонного насоса, антигипоксанты. Больному проведены следующие методы исследования: ЭКГ (признаки трансмурального инфаркта нижней стенки левого желудочка), Эхо-КГ (гипертрофия межжелудочковой перегородки). После лечения наблюдается положительная динамика – боли за грудиной прекратились. Выписывается в удовлетворительном состоянии .

Рекомендовано:

· Брилинта 90 mg внутрь по 1 таблетке утром и вечером.

· Тромбопол 75 mg внутрь по 1 таблетке после еды.

· Омепразол 40 mg внутрь по 1 таблетке в 20:00.

· Избегать тяжелых физических нагрузок и психоэмоционального перевозбуждения

Прогноз для жизни при соблюдении рекомендаций благоприятный.

 




Дата добавления: 2014-11-24; просмотров: 17 | Нарушение авторских прав




lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2022 год. (0.008 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав