Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Нервно – психический статус.

Сознание ясное, больной правильно ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Общителен, адекватен, охотно идет на контакт. Уровень интеллекта средний. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. Сон умеренно глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ

На основании жалоб больного (слабость, давящие, сжимающие боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку и левое плечо, длящиеся более 30 мин., не купирующиеся нитроглицерином), данных анамнеза (уже перенесенный ранее инфаркт, инфаркт перенес отец и старший брат больного), данных дополнительных методов исследования (ЭКГ при поступлении: ритм синусовый ↑ST в III, avF, с (-)Т, ↓ ST в I, avL, V1-V5 c (+) T, Qr III, QR avF, qR V6 на фоне рубцов по нижней стенке Переходящая AV блокада III ст. НБПНПГ. ЭхоКГ: умеренное уплотнение аорты, умеренное уплотнение створок митрального клапана, митральная регургитация I ст., гипертрофия межжелудочковой перегородки, незначительное увеличение левого предсердия) в клинике заболевания можно выделить следующие синдромы:

· Ангинозный синдром –давящие, сжимающие боли, которые локализуются в области сердца, иррадиируют в левую руку и левое плечо, продолжаются более 30 минут, не купируются нитроглицерином.

· Синдром нарушения проводимости – наличие на ЭКГ переходящей AV блокады III ст. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

· Синдром постинфарктного кардиосклероза – указание на перенесение инфаркта миокарда, рубцовые изменения по ЭКГ.

· Резорбционно-некротический синдром – реакция организма на появление очага некроза.

· Синдром сердечной недостаточности – клинические проявления: слабость. ЭхоКГ признаки: умеренное уплотнение аорты, умеренное уплотнение створок митрального клапана, митральная регургитация I ст., гипертрофия межжелудочковой перегородки, незначительное увеличение левого предсердия.

На основании выделенных синдромов можно поставить следующий диагноз: ИБС. Острый повторный с Q, с подъемом ST нижней стенки инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз. Осложнения: ХСН II A (II ф. кл.). Переходящая AV-блокада III ст.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. ЭКГ

2. Эхо-КГ

3. Б/х анализ крови (миоглобин, тропонин, КФК, АСТ, ЛДГ, МВ-КФК)

4. Коронарная ангиография.

5. ОАК

6. ОАМ

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

· Наркотические анальгетики (Фентанил)

Sol. Phentanili 2ml внутривенно струйно.

· Антиагреганты (Брилинта)

Tabl. Brilintae 90 mg внутрь по 1 таблетке утром и вечером.

· Антикоагулянты (Клексан)

Sol. Clexani 0,8 mg подкожно 2 раза в день.

· НПВС (Ацекардол, Тромбопол)

Tabl. Acecardoli 100 mg внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.

Tabl. Trombopoli 75 mg внутрь по 1 таблетке после еды.

· Нитраты (Пектрол)

Tabl. Pectroli 40 mg внутрь по 1 таблетке утром.

· Ингибиторы АПФ (Энап, Престариум)

Tabl. Enap 5 mg внутрь по 1 таблетке утром.

Tabl. Prestarii 5 mg внутрь по ¼ таблетки вечером.

· Статины (Аторис)

Tabl. Atorisi 30 mg внутрь по 1 таблетке вечером.

· Ингибиторы протонного насоса (Омепразол)

Caps. Omeprazoli 40 mg внутрь по 1 таблетке в 20:00.

· Антигипоксанты (Предукал МВ)

Tabl. Preducali MB 35 mg внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Анашкин Александр Николаевич 1956г.р. находится на стацонарном лечении в 1 кардиологическом отделении ГКБ №20 с 3.09.14 с диагнозом: ИБС; острый повторный с Q, подъемом ST нижней стенки инфаркт миокарда. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, давящие, сжимающие боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку и левое плечо, длящиеся более 30 мин., не купирующиеся нитроглицерином. По данным ЭКГ: ритм синусовый ↑ST в III, avF, с (-)Т, ↓ ST в I, avL, V1-V5 c (+) T, Qr III, QR avF, qR V6 на фоне рубцов по нижней стенке Переходящая AV блокада III ст.; НБПНПГ. Больному проводится следующее лечение: антиагреганты, антикоагулянты, НПВС, нитраты, ингибиторы АПФ, статины, ингибиторы протонного насоса, антигипоксанты. Больному проведены следующие методы исследования: ЭКГ (признаки трансмурального инфаркта нижней стенки левого желудочка), Эхо-КГ (гипертрофия межжелудочковой перегородки). После лечения наблюдается положительная динамика – боли за грудиной прекратились.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Анашкин Александр Николаевич 1956г.р. находится на стацонарном лечении в 1 кардиологическом отделении ГКБ №20 с 3.09.14 с диагнозом: ИБС; острый повторный с Q, подъемом ST нижней стенки инфаркт миокарда. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, давящие, сжимающие боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку и левое плечо, длящиеся более 30 мин., не купирующиеся нитроглицерином. По данным ЭКГ: ритм синусовый ↑ST в III, avF, с (-)Т, ↓ ST в I, avL, V1-V5 c (+) T, Qr III, QR avF, qR V6 на фоне рубцов по нижней стенке Переходящая AV блокада III ст.; НБПНПГ. Больному проводится следующее лечение: антиагреганты, антикоагулянты, НПВС, нитраты, ингибиторы АПФ, статины, ингибиторы протонного насоса, антигипоксанты. Больному проведены следующие методы исследования: ЭКГ (признаки трансмурального инфаркта нижней стенки левого желудочка), Эхо-КГ (гипертрофия межжелудочковой перегородки). После лечения наблюдается положительная динамика – боли за грудиной прекратились. Выписывается в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано:

· Брилинта 90 mg внутрь по 1 таблетке утром и вечером.

· Тромбопол 75 mg внутрь по 1 таблетке после еды.

· Омепразол 40 mg внутрь по 1 таблетке в 20:00.

· Избегать тяжелых физических нагрузок и психоэмоционального перевозбуждения

Прогноз для жизни при соблюдении рекомендаций благоприятный.