Читайте также:
|
"УТВЕРЖДАЮ"
НАЧАЛЬНИК КАФЕДРЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
доцент полковник медицинской службы
А. ЛИСИЦИН
" "___________ 1996 г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ПО ХИРУРГИИ
ТЕМА: " ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ, ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ".
Обсуждена на заседании кафедры
" " __________ 1996 г.
Протокол N2.
Санкт-Петербург
ТЕМА: "ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ, ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ".
Литература:
Для самостоятельной работы слушателей и курсантов:
1. "Малая хирургия". В.И.Маслов, М.,М.,1988.
2. "Раны и раневая инфекция". Под редакцией М.М.Кузина, М.,М.,1986.
3. "Общая хирургия". Под редакцией В.Шмитта, В.Хартига, М.Кузина, М.,1985.
4. "Рациональная антибиотикотерапия". С.М.Навашин, И.П.Фомина. М.,М. 1982, стр.380-391, 408-409, 427-437.
Для преподавателей:
1. "Гнойная инфекция в хирургии". С.М.Курбангалеев, М.,М., 1985.
2. "Гнойно-септическая хирургия". С.Попкиров, София, 1977, стр.25-34, 76, 82-84, 155-174, 275-278.
3. Профилактика и лечение гнойной инфекции в лечебных учреждениях СА и ВМФ. Методические указания. М.,Воениздат, 1983.
4. "Хирургия заболеваний и повреждений кисти". Е.В.Усольцева, К.И.Машкара,1985.
5. "Панариций". В.А.Попов, В.В.Воробьёв,М.,1986.
6. "Септический шок". М.И.Лыткин, А.Л.Кодюченко и др., Л.,М., 1980.
7. "Руководство по гнойной хирургии". В.И.Стручков с соавт., М.,М. 1984, стр.122-163.
Содержание и методика проведения занятия.
Общие рекомендации: занятия состоят из практической самостоятельной работы в хирургическом кабинете поликлиники, операционной и перевязочной.
Введение.
Преподаватель информирует курсантов о плане занятий, местах работы и порядке работы, правилах заполнения медицинской документации, особенностях работы в операционной и перевязочной, форме одежды, напоминает о деонтологических принципах, особенностях приёма и осмотра различных контингентов больных, методике учёта принятых больных.
Сообщаются темы, время и место проведения семинаров и порядок их проведения.
Преподаватель выясняет кто из курсантов не встречался с изучаемыми больными и не выполнял хирургических вмешательств при гнойных заболеваниях.
Основной задачей преподавателя во время проведения поликлинической практики является привитие курсантам практических навыков по диагностике и хирургическому лечению гнойных заболеваний, в соответствии с программой и перечнем практических навыков.
В условиях поликлиники курсант самостоятельно принимает больных с нагноительными заболеваниями, делает запись в амбулаторной карте, определяет показания к хирургическому лечению и выполняет операцию под руководством (или при участии) преподавателя или врача поликлиники, назначает лечение на послеоперационный период, осуществляет перевязки, проводит экспертизу трудоспособности пациента.
Все выполненные вмешательства курсант записывает в рабочем дневнике, на основании которого в конце цикла готовит цифровой отчёт о проделанной работе.
Вследствие ослабления защитных свойств организма и особых свойств гноя он может распространяться по межтканевым щелям далеко от мест первичной локализации (например, при ягодичных абсцессах - распространение в забрюшинную клетчатку и на бедро).
Абсцессы могут быть первичными (на месте воспалительного очага) и метастатическими (вдали от первичного очага). Форма может быть самая разнообразная (молочная железа). Внешних признаков абсцесса (гиперемии, припухлости, болезненности, флюктуации) может не быть, если он располагается глубоко (ягодица).
Дифференцировать абсцесс следует с аневризмой, сосудистой опухолью, гематомой.
Диагноз устанавливается на основании признаков, полученных при осмотре, ощупывании, пункции стенки абсцесса и исследовании гноя, ультразвуковом исследовании и анализе анамнестических и общеклинических признаков. При наличии свища - фистулография, прокрашивание синькой, кормление маком.
Лечение абсцесса - хирургическое. Существует несколько методов, которые можно подразделить на открытые и закрытые. К закрытым относятся: пункционный метод (себя не оправдал); хорошие результаты даёт проточное вакуумное дренирование абсцесса; к закрытому методу можно отнести вскрытие абсцесса, удаление некротических тканей и немедленное зашивание с обязательным вакуумным дренированием.
Для вскрытия гнойника выбирают кратчайший оперативный доступ в соответствии с анатомическими особенностями. Для предотвращения загрязнения гноем окружающих тканей после прокола стенки абсцесса (часто по игле) вводят аспиратор и удаляют гной, затем под контролем пальца и визуально расширяют разрез, делают контрапертуру.
Следует избегать грубых манипуляций, нарушающих пиогенную мембрану. Дальнейшее действие - как при любой гнойной ране (см. выше). Следует помнить, что тугая тампонада абсцесса допустима только при диффузном кровотечении из стенок. Использование ферментативного некролиза весьма полезно (сокращает сроки лечения в два раза) как при открытом так и при закрытом методе лечения.
Общее лечение - симптоматическое и в соответствии с лабораторными показателями (гемоглобин, белок, сахар, лимфоциты, лейкоциты).
Флегмона - острое разлитое воспаление клетчаточных пространств. Процесс не ограничен, как при абсцессе.
Возбудители - стрептококк, стафилококк и др., но может быть вызвана умышленно при членовредительстве (см. пособие по судебной медицине) или после введения гипертонических растворов (анальгина, магнезии и др.).
Различают: серозную, гнойную, гноно-геморрагическую и гнилостную форму. Эпи- и субфасциальную по локализации. Флегмона может быть осложнением другого гнойного заболевания, может быть заболеванием самостоятельным.
Большое значение имеет пренебрежение элементарными правилами асептики и антисептики (внутригоспитальная инфекция), инъекции в места, богатые сосудами и клетчаткой, инъекции в напряжённую мышцу или в ягодицу стоящему больному.
Течение обычно неблагоприятное. Заболевание нередко начинается внезапно с повышения температуры до 40С, озноба, головной боли, недомогания. Местно - плотный, болезненный инфильтрат с нечёткими границами и гиперемией кожи. Лейкоцитоз и нейтрофилёз. Флюктуация при глубокой флегмоне может долго не определяться.
Подкожная флегмона может сопровождаться лимфаденитом, рожей, тромбофлебитом, сепсисом, гнойным артритом, тендовагинитом и др.
Лечение - стационарное. В начальной фазе (1-2 сутки) возможно консервативное лечение: покой, большие дозы антибиотика, обильное питьё, молочно-растительная диета, сердечные и болеутоляющие средства, УВЧ.
При прогрессирующей флегмоне - срочная операция: разрезы, тампонирование, дренирование, обязательна общая дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия.
Отдельной нозологической единицей является некротическая флегмонановорожденных (НФН); при которой некротические изменения преобладают над воспалительными, вторично поражается и кожа. Может быть первичной и на фоне другого заболевания. Излюбленная локализация - крестец, копчик, спина, грудь.
Начало острое. Повышается температура до 38-40С, ребёнок становится вялым. На коже - небольшой участок уплотнения с гиперемией, болезненный, зона поражения быстро разрастается, становится багровой, синюшной. На 2 - 3-й день появляется размягчение, образуется свищ, через который отторгается тусклая клетчатка. Кожа по краям омертвевает, образуется растущая рана, могут обнажиться кости. Прогноз плохой.
Дифференцировать диагноз - с рожей (чёткий край гиперемии, розовая, блестящая кожа, нет размягчения) и с подкожным жировым некрозом, при котором участки инфильтрации множественные, не крупные, безболезненные, общее состояние не страдает; специальных мер не нужно, через 5-6 недель самоизлечение.
Лечение НФН: иммобилизация, местно - тепло в виде согревающих компрессов, горячих ванн (непрерывно в течение 12 часов). Ранние разрезы на площади шире, чем площадь инфильтрата. Гноя может не быть. Не тампонировать! Повязка с 25% раствором сернокислой магнезии (аналгезирующий эффект), ампутация конечности.
Рожа, эризепелоид.
Рожа вызывается пиогенными стрептококками, которые проникают через микротравмы в лимфатические щели и там размножаются.
Это поверхностное, прогрессирующее воспаление собственно кожи - реже слизистой. Зона воспаления резко отграничена.
Контагиозность (внутрибольничная) несомненна. Инкубация - до 3-х суток. Характерно сначала ухудшение общего состояния: жалобы на слабость, головную боль, потрясающий озноб, тошноту, рвоту. Быстро растёт температура до 40-41С. В моче - признаки раздражения. Может быть бред, галлюцинации. Печень, селезёнка (=+).
Местно - жгучая боль, жар, гиперестезия, а в первые часы довольно сильная боль по ходу подкожных вен и лимфатических сосудов (ошибка = диагноз тромбофлебита!). Появляется обширное, плоское, чётко ограниченное красное пятно, окраска его постепенно сгущается, темнеет, в нежных местах тела может быть значительный отёк. Распространение красноты и отёка обычно ориентировано в направлении кожных линий. Быстро появляются новые очаги болезни, старые регрессируют. Заболевание продолжается 10-14 дней, мигрирующая - до 3-х недель, осложнённая - больше.
Формы: эритематозная, буллёзная, геморрагическая, флегмонозная, некротическая гангренозная.
Иммунитет не вырабатывается. Возможны рецидивы, вследствие которых кожа утолщается (пахидермия), развивается слоновость (лимфодерма).
Местная терапия: кварц (4-5 биодоз, на лицо - 3), осмотически активные повязки, рентгенотерапия. Пенициллин в/м, пирамидон.
При буллёзной форме - удаление пузырей, синтомициновая эмульсия.
Эризипелоид - болезнь домохозяек, охотников, рыболовов, ветеринаров, мясников. Может быть на кисти, лице, шее.
Инкубация 2-8 суток. Общих растройств нет. Зуд, жжение, отёк, краснота. Боли обычно не бывает. Сопутствует лимфангоит, который держится дольше, чем местные проявления. Могут быть рецидивы и хронические формы с артритом ближних суставов.
Иммунитета нет. Лечение такое же. Шина.
Лимфангит, лимфаденит.
Искать и лечить первичный очаг. Клиника не сложна. На примере этой формы нагноительных заболеваний следует показать курсантам ООД диагностики.
При любом лимфадените следует предполагать (и исключить) одновременно и системное поражение и лимфаденит - как регионарное осложнение нагноительных заболеваний. Тщательно собирается анамнез, целенаправленно следует выяснить у больного не было ли трещин, микротравм, задолго до появления лимфаденита. Характер температурной кривой, бывшие недавно инфекционные или другие заболевания тоже должны быть приняты во внимание. И затем врач производит детальный полный (по частям) телесный осмотр, ни в коем случае не обнажая всего больного сразу.
В зависимости от локализации увеличенных лимфоузлов осматриваются участки тела, на которых можно ожидать находку входных ворот инфекции.
При паховом лимфадените выясняется половой анамнез.
Затем тщательно осматривается место, вызывающее жалобы. В зависимости от характера и распространённости лимфаденита назначаются дополнительные методы исследования и в том числе - операционная биопсия лимфоузла.
Нагноившиеся кисты следует иметь в виду при локализации гнойника на передней и боковой поверхности шеи, в области локтевого отростка, в области крестца и копчика. Довольно часто врождённые кисты или слизистые околосуставные сумки становятся заметными лишь тогда, когда наполняются секретом вследствие воспаления, нагноения или хронической травматизации. Дифференциальная диагностика при воспалительном процессе на шее проводится с узловатым зобом, лимфаденитом, атеромой.
Диагноз нагноения препателярной или локтевой сумки не представляет труда. В области копчика чаще всего нагнаиваются "дремлющие" врождённые эпителиальные кисты, на существование которых могут указывать эпителиальные ходы и воронки в коже над крестцом. Хотя в этих случаях не следует забывать о спинно-мозговой грыже, туберкуллёзе или остеомиелите позвоночника, прорыве параректального гнойника.
Во всех случаях при нагноении потребуется разрез в условиях стационара.
Панариций - острое гнойное инфекционное заболевание мягких тканей ладонной поверхности пальцев кисти или стопы, нередко - суставов и костей фаланг, а также околоногтевого валика и подногтевого пространства. Воспалительные инфекционные процессы, расположенные в области тыла пальцев, не входят в эту группу. Панариций обычно развивается вследствие микротравм пальцев и проникновения в ткани патогенной гноеродной микрофлоры - стафилострептококков, кишечной палочки, реже - других микроорганизмов.
В зависимости от локализации в тканях различают кожный, подкожный, подногтевой, сухожильный, костный и суставной панариции. Воспаление околоногтевого валика называется паронихией, тотальное воспаление тканей пальца - пандактилитом.
Принципы лечения острых нагноительных заболеваний.
Хирургическое лечение острых нагноительных заболеваний (мягких тканей) и гнойных ран имеет много общего. Активное хирургическое лечение при этом предусматривает:
1) радикальную хирургическую обработку гнойного очага с соблюдением всех принципов хирургической обработки раны;
2) дренирование ран по Редону силиконовыми перфорированными дренажами (проточное дренирование);
3) раннее закрытие раны (если нет дефекта тканей и натяжения краёв);
4) общую и местную антибактериальную терапию и иммунотерапию;
5) лечение обширных гнойных ран в управляемой абактериальной среде с использованием локальных и общих изоляторов.
Операцию целесообразно проводить под общим обезболиванием или во всяком случае - при хорошем общем обезболивании, чтобы можно было расширить её объём при обнаружении гнойных затёков.
Объём иссечения тканей зависит от обширности некроза, распространения процесса и наличия в данной области жизненно важных образований, ограничивающих действие хирурга. Инфильтрированные гноем и нежизнеспособные ткани содержат в 1г 10 млрд. и более микробов.
Гнойную рану нельзя стерилизовать ножом даже при самой тщательной обработке. В конце операции надо предпринять меры к удалению микроорганизмов из тканей. Это достигается:
1) многократным промыванием раны раствором антисептика;
2) обработкой полости раны пульсирующей (100-1000 в мин.) струёй антисептического раствора или ультразвуком (обсеменённость становится менее 10);
3) вакуумирование раны, постоянно орошаеммой раствором;
4) облучением поверхности обработанной раны лазером;
Для промывания используют 0,5% р-р фурациллина, 3% р-р борной кислоты, 2% р-р гидрокарбоната натрия, в тяжёлых случаях - 0,1% р-р диоксидина или фурагин кальция.
Дренирование длится 8-10 дней.
Промывание производится капельно ежедневно по 6-12 часов (иногда круглосуточно), используя около 5 л раствора.
Биологическая раневая антисептика (БРА).
Пионером раневой антисептики был русский хирург К.К.Рейер (1877-1878гг.). Она и теперь сохраняет своё значение. С этой целью применяют:
впервой фазе раневого процесса борную кислоту в порошке или 3% р-ре, (для Г(-) флоры), йодофор, йодонат, йодопирон (бетадин), диоксидин, фурагин, хлоргексидин, хлорофиллипт, препараты серебра, мафенид, 5% диоксидиновая мазь на водорастворимой основе (полиэтиленгликоль).
БРА подразумевает местное применение антибиотика обкалыванием, ионофорезом. Присыпание порошка в рану бесполезно и весьма болезненно. Антибиотики вводят в/м и в/в только при строгой оценке показаний. В последнее время местное применение антибиотиков отвергается.
Иммунотерапия.
Развитие раневой инфекции сопровождается нарушением иммунологической реактивности организма. Иммунотерапия не показана у больных с местной гнойной инфекцией. При генерализованной инфекции (сепсисе) используются сывороточные гипериммунные препараты, антистафилококковая плазма, гаммаглобулин. Противопоказанием является высокое содержание В-клеток и лимфоцитов с рецепторами для сафилококков.
При дефиците Т-лимфоцитов показана лейкоцитарная масса (здорового или иммуного донора). Стимулируют также иммуномодуляторы - левамизол (декарис), препараты тимуса (АТФ-6, Т-активин, тималин, тимозин (в/м по 5-10 мг до 10 дней).
Общее воздействие.
Покой, диета, зондовое питание, форсированный диурез, гемосорбция, гипербарическая оксигенация, лучевая терапия.
Лечение отдельных форм нагноительных заболеваний.
При фолликулите потребуются обычные гигиенические средства, эпиляция поражённых волосков.
Фурункул лечат консервативно: нужно выстричь вокруг волосы, смазать фурункул и кожу поблизости йодом, УВЧ. Припарки, компрессы применять нельзя, т.к. они способствуют гиперемии и некрозу. В начале заболевания можно произвести обкалывание новокаином с антибиотиком. Повязки с мазью на водорастворимой основе, содержащей антисептики: левоксин, диоксидин, йодопирон, или пасту из 24 частей безводного сульфата магния и 2-х частей глицерина. В самом начале заболевания может быть использовано рентгеновское облучение очага.
При больших фурункулах для ускорения отторжения гноя Клапп рекомендует тонгенциональное удаление поверхностного слоя кожи (после 1 суток). Позже может быть использован вакуумэкстрактер для стержня.
Оперативное лечение должно быть только в стационарных условиях = Н-образный разрез, некрэктомия при общем обезболивании. Ни в коем случае нельзя пользоваться местно хлорэтилом.
На лице повязки не накладывают.
Общее лечение: полный покой (при поражении лица - запрет разговоров, жидкая пища), антибиотики, поливитамины. Антибактериальную терапию следует проводить под контролем чувствительности флоры, использовать средства, повышающие активность фагоцитоза: гаммаглобулин, анатоксин, аутовакцинацию при затянувшемся фурункуллёзе.
У больных диабетом страх перед адекватным оперативным пособием не обоснован, лечение должно быть правильным и комплексным.
При безуспешном консервативном лечении карбункула на 2-3-й день прибегают к операции: под наркозом производят крестообразный разрез широкую некрэктомию. Рана выполняется тампонами с мазью Вишневского. Обязательно обильное питьё, растительно-молочная диета, при тяжёлом состоянии больного - парэнтерально капельно - дезинтоксикационные средства, антибиотики (олеандомицин, сигмамицин, эритромицин).
Полезно местное применение протеолитических ферментов (трипсин, лидаза) в виде порошка или растворов, кварцевое облучение общее и местное, промывание раны тёплым раствором марганцовки.
Панариций.
Лечение в начальной стадии консервативное, УВЧ, спиртовые примочки на палец по 15 мин 3-5 раз и более в 1 сут, теплые ванночки с раствором натрия хлорида или натрия гидрокарбоната; новокаиновая блокада у основания пальца (1% раствором новокаина по 3-5 мл в область боковой поверхности основания пальца по Лукашевичу-Оберсту); антибиотики; бальзамическая повязка. При неэффективности консервативного лечения панариций вскрывают одним или двумя боковыми клюшкообразными или прямыми разрезами на уровне пораженной фаланги без рассечения кожи по переднему краю пальца (сохранение мостика кожи). Разрез наносят ближе к тыльной поверхности пальца, рассекают кожу и подкожную основу, удаляют некротизированные ткани. Гнойную полость после промывания антисептическим раствором дренируют резиновой полоской или трубкой с боковыми отверстиями. При локализации основного очага у самого конца пальца допустим и дуговидный разрез (с рассечением кожи и по переднему краю). Это особенно необходимо делать при подозрении на костный панариций дистальной фаланги. Если можно производить промывание полости через трубчатый дренаж (после радикальной хирургической обработки гнойного очага), рану закрывают первичными швами, при невозможности это выполнить - ранними вторичными. Активное хирургическое лечение панариция обеспечивает лучшие результаты, позволяет предупредить такое осложнение, как раздвоение фаланги.
Преподаватель дает оценку подготовки курсантов к занятию.
Контрольные вопросы:
1. Виды нагноительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки.
2. Частота нагноительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки. Факторы способствующие нагноению.
3. Дать определение фолликулита, фурункула, карбункула, флегмоны; клинические признаки.
4. Определение понятия "абсцесс". Исходы развития абсцесса.
5. Рожа. Эризипелоид. Клиника. Дифференциальный диагноз. Особенности лечения.
6. Панариций. Клиника. Лечение.
7. Лимфаденит. Клиника. Дифференциальный диагноз.
8. Нагноившиеся кисты и слизистые сумки. Дифференциальныйдиагноз. Лечение.
9. Признаки осложнений нагноительного процесса.
10. Принципы лечения нагноительных заболеваний.
11. Показания для лечения нагноительных заболеваний в условиях МП части, (корабля, ОБАТО).
12. Показания для направления больного с нагноительным заболеванием в хирургический стационар.
13. Возможные осложнения оперативного вмешательства по поводу нагноительных заболеваний, применения местной анестезии. Осложнения ближайшего послеоперационного периода. Способы профилактики и лечения.
14. Общие принципы хирургической обработки гнойной раны.
15. Решение ситуационных задач.
Методическую разработку составил ГОНЧАРОВ В.П., дополнил и откорректировал ст. преподаватель кафедры полковник мед. службы ВОРОБЬЁВ В.В.
Михаил Веллер
Дата добавления: 2014-12-18; просмотров: 116 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |