Читайте также:
|
Невозможность решить сложные этические проблемы современной медицины призывами к пациентам о доверии к врачам и к врачам об их долге и совести привела к выдвижению новой концепции оказания медицинской помощи, которая получила название «модель партнерства» (сотрудничества). Согласно этой модели, отношения между врачом и пациентом должны определяться информированным и добровольным согласием больного (а иногда и его родственников) на все элементы медицинской помощи, связанные с диагностикой, лечением и профилактикой.
Доверие к врачу, как и прежде, остается обязательным компонентом лечебно - диагностического процесса. Однако его внутренняя сущность в лечебном процессе меняется. Взаимоотношения врача и больного - не просто обмен сведениями, это - часть лечения. Известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств: примером может служить эффект плацебо. Плацебо - это биологически инертное вещество, которое врач дает больному в качестве биологически активного. В клинических испытаниях (где плацебо применяют специально для того, чтобы вводить больных контрольной группы в заблуждение) совершенно однозначно продемонстрирована эффективность такого «лечения».
Клинические испытания с применением «двойного слепого» контроля убедительно это доказывают, идет ли речь о симптомах сахарного диабета, ишемической болезни сердца или даже рака. Будучи научно обоснованным, эффект плацебо дополняет медицину как науку и оправдывает взгляд на нее как на искусство. При всем разнообразии подходов сотрудничество врача и больного состоит из четырех главных компонентов: поддержки, понимания, уважения, сочувствия.
Поддержка - это одно из важнейших условий установления правильных взаимоотношений врача и больного. Поддержка означает, что врач стремится быть полезным больному. Поддержка не означает, что врач должен взять на себя всю ответственность за состояние здоровья и настроение больного. Здесь должны помочь другие звенья системы здравоохранения, семья, коллеги по работе, друзья больного. Однако главные ресурсы, вероятно, скрыты в самом больном. Их использование станет возможным, если больной осознает: врач намерен помогать, а не заставлять. Таким образом, составная часть оказываемой врачом поддержки - активизация роли больного в лечебном процессе.
Это справедливо и в случае хирургического вмешательства, когда врач как будто полностью контролирует ситуацию. Добровольное ограничение приема наркотических анальгетиков, активное передвижение, несмотря на боль, энергичное участие в лечении - все это требует от больного четкой установки на выздоровление. Эффективность плацебо, способствующего «самоизлечению», зависит от желания больного выздороветь и, в конечном итоге, от его уверенности в успехе. Согласие больного на активное участие в лечебном процессе обычно предвещает благоприятный исход.
Тон и интонация способны демонстрировать как внимание и понимание, так и отстраненность и отсутствие интереса. Реплики врача типа «Пожалуйста, продолжайте», «Расскажите подробнее» или простое повторение услышанного создают у больного ощущение, что его слушают и хотят помочь. Бывает и общее ощущение неловкости ситуации или сопротивление со стороны больного. Например, больной может отказаться отвечать на вопросы, заявив, что «устал от людей, сующих нос в его личную жизнь».
Невыполнение врачебных рекомендаций (и вследствие этого - неуспех лечения) может быть единственным признаком того, что больной не уверен в том, что в его случае разобрались. Когда отношения врача и пациента заходят в тупик, можно произнести примерно следующее: «Кажется, мои советы Вас не совсем устраивают. Хотелось бы понять, в чем тут дело», демонстрируя этим свое доверительное отношение к больному и готовность понять его проблему. Речь идет не только о согласии выслушать человека - главное показать, что его слова произвели на Вас впечатление: необходимо признать значительность событий происходящих с больным. Улучшению взаимопонимания способствует, например, такая фраза: «Конечно, Вам приходится много терпеть. Вы слишком долго болеете, и Ваше огорчение очень естественно и понятно».
Невербальное общение способно как укрепить доверие к врачу, так и разрушить его. Чтобы продемонстрировать уважение, нужно ознакомиться с обстоятельствами жизни больного настолько подробно, чтобы общаться с ним как с личностью, а не только как с носителем болезни. Важны простейшие вещи, типа быстрого запоминания имени и фамилии больного. Так, если смотреть больному в глаза, сидя рядом с ним, он почувствует, что его уважают. Если же без конца прерывать больного или вести в его присутствии посторонний разговор, он «замкнется в себе» и доверительные отношения с больным не сложатся. Уместно бывает похвалить больного за терпение, за аккуратное соблюдение предписаний врача. Если больной представил свои старые рентгенограммы, следует показать, насколько полезной оказалась эта информация, - в результате возникнет положительная обратная связь.
Одна из самых опасных и деструктивных привычек врача - склонность к унизительным для своих пациентов замечаниям. Больной, случайно услышавший, как врач вышучивает его в кругу коллег, вряд ли забудет это и простит. Независимо от того, как он истолкует услышанное - правильно или неправильно неосторожные замечания врача могут навсегда испортить доверительный контакт с больным.
Сочувствие - ключ к установлению сотрудничества между врачом и больным. Сочувствие можно проявить, высказав сугубо личную оценку ощущений и эмоций больного: «Вам пришлось нелегко, было от чего обозлиться» или «Похоже, все от Вас отвернулись, представляю себе, в каком Вы были отчаянии». Если приходится прервать беседу, нужно уверить больного, что вы тотчас вернетесь и дослушаете его. Врач должен терпеливо выслушать больного, даже когда тот повторяется, дать ему возможность обсудить причины и возможные последствия болезни, свою будущую жизнь. Сочувствие можно выразить просто, положив ему руку на плечо, контактируя с ним не только физически, но и эмоционально.
К сожалению, технический прогресс разрушает эту непосредственную связь: врач - больной. Когда врач позволяет машине вклиниться между собой и больным, он рискует лишиться своего мощного исцеляющего воздействия. «Взаимодействие между врачом и больным в ходе оказания медицинской помощи - один из главных компонентов успеха. Самое популярное лекарство – сам врач, а если взглянуть на это глазами больного, то личность врача - самое мощное из всех плацебо».
(Ричард Ригельман. Как избежать врачебных ошибок. – М.: 1994г., стр.160 -183.)
Налаженные взаимоотношения врача и больного не только целительны сами по себе, они усиливают и облегчают воздействие других лечебных вмешательств. От этих взаимоотношений часто зависит дисциплинированность больного, т. е. его готовность выполнять врачебные рекомендации. Аналогичным образом, стремление сотрудничать со своим врачом - часто главный стимул к изменению образа жизни, подчас очень трудному.
Таким образом, сотрудничество врача и больного - необходимое условие успеха лечебных мероприятий. Обычно установление таких взаимоотношений не представляет для врача сложности, поскольку сами больные стремятся к плодотворному сотрудничеству с ним. Но в медицинской практике встречаются больные, с которыми трудно наладить взаимоотношения и которых условно можно отнести к категориям:
– больные, не склонные к сотрудничеству с врачом;
– больные, имеющие цели, отличные от лечения;
– больные, с которыми трудно наладить взаимопонимания;
– больные, доверительные отношения с которыми мешают процессу лечения.
Далеко не все больные, обращающиеся к врачу, склонны сотрудничать с ним, и верят, что врач хочет и может им помочь. Такие больные не готовы к установлению сотрудничества в процессе лечения. Распознать больного скептически настроенного по отношению к врачам, обычно не трудно, но избежать его отрицательной или оборонительной реакции гораздо сложнее. Тем не менее, важно уметь отличать таких людей от прочих и не пытаться убеждать их словами. Скорее всего, на них большее впечатление произведут не слова, а действия. В подобных случаях, как и во многих других, потенциально конфликтных ситуациях, полезно дать пациенту понять, что его внимательно выслушали. Иногда обойти острые углы и дать больному расслабиться помогают простые реплики типа: «Я Вас внимательно слушаю», или «Я кое-что посоветую, но решать, конечно, будете Вы».
Особую категорию составляют больные, имеющие цели, отличные от лечения. Доверительные отношения с врачом, они стремятся использовать в целях, не имеющих ничего общего с лечением. Такие больные, в отличие от предыдущих, обычно выглядят настроенными на плодотворное сотрудничество, благодарными и полностью доверяющими врачу. На самом деле те из них, кто особенно усердствует в похвалах, чаще других вступают с врачом в конфликт. Существует два типа ситуаций, в которых больные стремятся к деструктивному взаимодействию с врачом.
1. Случаи, когда больной своими словами и поступками пытается склонить врача к выступлению на своей стороне против других членов семьи: «Объясните это, пожалуйста, моей жене», «Это у меня из-за него депрессия». В этой ситуации врач становится оружием, которое больной использует против близких. Больной может прямо попросить врача вмешаться в домашний конфликт. Подобные просьбы следует расценить как сигнал, предупреждающий об опасности: завязавшиеся в ходе лечения доверительные отношения могут быть использованы больным для достижения далеких от лечения целей.
2. Ситуации, при которых возможно злоупотребление доверием врача, - когда болезнь сулит больному определенные выгоды. Другими словами, болезненное состояние приносит какую-то пользу, и в результате он стремится его сохранить. Выгодными могут быть повышенное внимание окружающих, меньшая ответственность и некие положенные по закону привилегии. Больному хочется быть больным, и он использует свои отношения с врачом для получения «официального подтверждения» своего состояния. (Hahn S.R., Feiner J.S., Bellin E.H. The doctor - patient family relationship. A compensatory alliance. Ann. Intern. Med. 109: 884 - 889, 1988).
Итак, важно уметь распознавать больных, использующих отношения с врачом в посторонних целях: их легко спутать с людьми, действительно стремящимися к плодотворному сотрудничеству в процессе лечения. Оба упомянутых вида деструктивного взаимодействия больного с врачом характеризуются тем, что поведение больного мало меняется с течением времени, а врач зачастую испытывает разочарование и чувство беспомощности. Врач должен проявлять постоянную настороженность в отношении таких ситуаций, иначе его доверием будут злоупотреблять.
Наконец, еще один редкий тип людей, не склонных к установлению плодотворного сотрудничества с врачом, можно назвать «сутяжным». Несмотря на то, что больные с изначальной установкой на предъявление судебного иска встречаются крайне редко, врач должен уметь их распознавать. Серьезные ошибки в диагностике и лечении чреваты судебным иском, даже если между врачом и больным установились вполне доверительные отношения, однако важно подчеркнуть, что в большинстве своем судебные иски вызваны именно конфликтными отношениями. Следует отметить, что эффективное предупреждение судебных исков по поводу неправильного лечения требует особого внимания врача к установлению плодотворного взаимодействия с больным, причем это правило распространяется на всех людей, независимо от того, заметна у них склонность к сутяжничеству или нет. И главное здесь следовать совету юристов: предельно четкая документация.
Больные, с которыми в процессе лечения, трудно наладить контакт, несмотря на обоюдное стремление к нему, могут быть разного склада. Но обычно это люди, чья личность не вызывает у нас интереса. Однако врач не должен позволять себе такой субъективности. Больных, с которыми часто возникают трудности, в установлении сотрудничества условно можно разделить на следующие типы: настырно-требовательные, вязкие, хронически недовольные.
Настырно-требовательные умеют обосновать свои самые бессмысленные требования. Больные типа вязкие пользуются медицинской помощью столь интенсивно, что вызывают раздражение и досаду. Хронически недовольные изводят врачей и часто подвергают их в отчаяние, постоянно сообщая им о неэффективности применяемого лечения. Существует ряд приемов, облегчающих работу с указанными выше типами больных. Настырно-требовательному больному следует разъяснить его право на хорошее медицинское обслуживание, которое, однако, не обязательно включает выполнение каждого его требования. В случае вязких больных целесообразно проводить регулярные короткие осмотры в строго установленные часы. Медицинское обоснование для назначения очередного приема необязательно.
Столкнувшись с хронически недовольным пациентом, лучше всего признать неутешительные результаты лечения, разделить их пессимизм и обратить свое внимание, скорее на установление с ними хороших отношений, чем на выполнение какой-то определенной программы лечения, которая с неизбежностью приведет к разрыву. Таким образом, своевременно распознав в больном склонность к тому или иному типу поведения, врач более объективно может предвидеть ход развития взаимоотношений с пациентом и избежать нежелательного для процесса выздоровления больного развития событий. Высокая степень доверия к больному мешают объективно взглянуть на ситуацию и понять реальный ход вещей. Например, не заметить наркоманию, лекарственную зависимость или тот факт, что больной одновременно лечится и у другого врача и следует рекомендациям, которые противоречат вашим.
В специальной литературе проблеме этики пациента не уделяется должного внимания. Сложилось превратное представление о том, что пациент всегда прав, что врач не должен ни словом, ни делом усугублять и без того тяжелое положение попавшего в беду человека. Искажение Гиппократова принципа «не навреди» привело к всепрощенчеству в медицине, при котором во всех конфликтах виновными остаются врач и его помощники. Между тем, как сказано выше, врачевание - взаимосвязанный процесс, и многое в лечении и профилактике зависит от усилий обеих сторон. В силу невоспитанности, низкой санитарной культуры части населения еще не редки случаи бестактности отдельных категорий пациентов. Грубость, фамильярность, ничем не обоснованные притязания на получение того или иного вида медицинской помощи, а то и хулиганские выходки - далеко не полный перечень нарушений лиц, обратившихся за помощью к медицинским работникам. Это касается и взрослой и детской части населения. Главное в этом вопросе воспитание людей, создание условий, позволяющих избежать конфликтных ситуаций. Этика пациента - сложная проблема, а не просто перечень правил хорошего поведения. Не последнюю роль здесь играет психология больного и врача, степень их личностной совместимости. Этот вопрос до последнего времени недостаточно изучался специалистами.
Между тем, здесь может быть использована довольно простая схема. С одной стороны больной рассчитывает, что опасается, что лечение будет быстрым, недоступным, медленным, либо разносторонним, квалифицированным, медицинский персонал будет вежливым, внимательным, приветливым, честным, либо грубым, безразличным, недобросовестным. С другой стороны врач (медицинский работник) рассчитывает, что опасается, что пациент может быть будет вежливым, приветливым, скромным, терпеливым, либо недружелюбным, грубым, беспокойным, придирчивым. Анализ схемы позволяет не только предупреждать ситуации, порождающие конфликт, но и наметить опорные пункты к самовоспитанию и самообразованию каждой из взаимодействующих сторон.
(Федцов В.Г. Профессиональная этика и культура бытового обслуживания. - М.: 1984г., стр. 96 -97.)
Одновременно он дает ориентиры в работе по воспитанию культуры пациента, выработке у него уважения к себе и окружающим, бережного отношения к собственному и чужому здоровью. Естественно, в правильном представлении о здоровье, жизни и смерти должны формироваться и адекватные действия пациента. Часто медикам предъявляют совершенно необоснованные претензии, забывая, что достижения медицины относительны, да и сам организм человека изменяется в значительных физиологических параметрах, что прямо влияет на его жизнеспособность. Однако в любом случае у пациента должна формироваться готовность к сотрудничеству и взаимопониманию с врачом, уважение к его труду и личным гражданским правам. Только на этой основе можно предупреждать конфликтные ситуации, а в случае возникновения гасить их негативные последствия. Пациент должен знать, что его жалоба на неудовлетворительное обеспечение медицинской помощи будет принята во внимание врачом (равно как и администрацией лечебно-профилактического учреждения), но это вовсе не означает для пациентов полной безнаказанности за действия, если они оскорбляют честь и достоинство медика, чем бы они ни были мотивированы. Спорность принятия жалобы как критерия оценки труда медика постоянно обсуждается в медицинской литературе. Подчас она продиктована нежеланием отдельной части медиков считаться с мнением или притязаниями пациентов.
Думается, такой подход следует признать неконструктивным, поскольку в природе все взаимосвязано и взаимообусловлено и все люди работают друг для друга, а не только для удовлетворения собственных потребностей. Этика пациента в современных условиях выросла в сложную проблему и здесь недостаточно простого перечня правил хорошего поведения. У пациента должна формироваться готовность к сотрудничеству и взаимопониманию с медицинским персоналом, уважение к его труду и гражданским правам еще до установления контакта с врачом. Уважение к врачу, особенно характерно в экстремальных условиях. Есть много свидетельств тому, что врач из принципиальных соображений не берет в руки оружие. Этика пациента, являясь индивидуальной по форме, социальна по содержанию. Человека надо воспитывать до посещения врача. Здесь уместно говорить о социальном заказе общества – уважать врача (учителя), как представителей самых гуманных профессий, направленных на то, чтобы сохранять здоровье людей и нести им знание. Способы воспитания могут быть различными, - от наставлений матери ребенку до использования СМИ (средств массовой информации).
Тема 5. Статистика оборудования.
1. Статистика состава оборудования.
2. Показатели состояния и использования оборудования.
Оборудование – важнейшая часть активных основных фондов и составляет в промышленности около 40% этих фондов.
Вопрос 1. Статистика состава оборудования.
Оборудование – вещь многослойная и имеет множество группировок.
Один из способов группировки делит оборудование на:
1. энергетическое;
2. производственное.
Энергетическая часть занимает скромную долю всего оборудования, но без него нельзя.
Существует следующая классификация энергетического оборудования:
1. паровые котлы, газогенераторы и энергетические ядерные реакторы;
2. первичные двигатели;
3. электрогенераторы;
4. электропреобразующие устройства (например, трансформаторы), передаточные и распределительные сети;
5. приемники электроэнергии.
Важнейшая часть энергетического оборудования – это двигатели, которые бывают:
§ первичные – те установки, которые используют природные ресурсы (газ, нефть, ветер) для выработки механической энергии (паровые машины, газовые турбины, и самые распространенные – двигатели внутреннего сгорания);
§ вторичные – преобразуют один вид энергии в другой (электрогенераторы, электромоторы, приемники электроэнергии).
В статистике изучается мощность энергетического оборудования.
Мощность может измеряться в киловаттах, паротоннах в час (паровые котлы) и др.
Производственное оборудование предназначено для воздействия на предмет труда (машины и оборудования для обработки, механизмы перемещения, компьютеры и т.д.).
Производственное оборудование делится на 2 большие группы:
1. оборудование общепроизводственного назначения – может использоваться в различных отраслях промышленности (токарный станок);
2. специализированное оборудование – используется только в одной отрасли (установки нефтекомбината, железнодорожные вагоны и др.).
В силу большого разнообразия производственного оборудования, его мощность может измеряется в различных единицах. Например, может измеряться мощностью двигателя – кВт, размерами рабочих органов (у экскаватора – размер ковша), объемом рабочего пространства (мощность дома – 1000 м3), количеством рабочих органов (прядильная машина – количество веретен), потенциальной производительностью (в полиграфии мощность принтера – количество листов в минуту).
Оборудование бывает:
1. монтированное – то оборудование, которое нуждается в инженерных коммуникациях для установки (станок);
2. немонтированное.
При анализе инвестиций в оборудование исследуется монтированное оборудование, т.к. именно оно и производит продукцию.
Вопрос 2. Показатели состояния и использования оборудования.
Эффективность использования оборудования зависит от:
1. его возраста;
2. эксплуатационного состояния;
3. технического состояния.
В статистике существует множество показателей, характеризующих возраст оборудования, но в рамках данного курса выделим два:
1. физический возраст – возраст от момента запуска оборудования до конкретного момента;
2. возраст по конструкции – возраст от момента разработки данного вида оборудования.
Пример, на предприятии было установлен станок в начале 1999 года, который был разработан в середине 1995 года – сейчас его физический возраст равен 3,5 года, а возраст по конструкции – 7 лет.
Физический возраст нужно считать по отдельным видам оборудования (т.к. складывать возраст токарного станка и автомобиля бессмысленно).
Кроме того, можно найти средний возраст оборудования по формуле средней хронологической, усредняя его по стоимости или единицам.
Теперь о России, в ее промышленности 2000 года использовалось следующее оборудование:
§ более 60% машин и оборудования эксплуатировалось более 10 лет;
§ средний возраст используемого оборудования был равен 16 лет;
§ средний период амортизации составлял 12,6 лет;
§ доля оборудования возрастом более 16 лет достигла 55%.
Что касается этих показателей, здесь есть небольшая проблема, при их расчете учитывались и предприятия, работающие успешно, и предприятия, простаивающие годами. Именно поэтому эти данные нужно корректировать.
Следует отметить, что наиболее тяжелая ситуация в электроэнергетике: на начало 2000 года оборудование с возрастом более 16 лет составляло 63,6%, а наиболее благоприятная в деревообрабатывающей промышленности – 15,8%.
По эксплуатационному состоянию оборудование делится на:
1. наличное – все оборудование, которое числится на балансе предприятия (установленное, не установленное, находящееся на складе и т.д.)
2. установленное – оборудование, сданное в эксплуатацию или находящееся в пусковом периоде. Все остальное не установленное.
Не установленное оборудование, в свою очередь, делится на:
1. подлежащее установке;
2. излишнее для данного предприятия;
3. негодное (подлежащее списанию).
Необходимо заметить, что структура оборудования определяет эффективность его использования. Если проводиться анализ эксплуатации оборудования, то есть шанс поднять его эффективность.
Также, установленное оборудование делится на:
1. действующее – оборудование, которое уже некоторое время использовалось;
2. оборудование в плановом ремонте;
3. резервное (установленное, но не действующее);
4. оборудование, ненужное для выполнения производственной программы;
5. простойное оборудование – оборудование, которое должно было работать, но по каким-то причинам не работало.
Раньше статистикой оборудования должно было заниматься госкомстат, а сейчас им занимаются предприятия, для повышения своей эффективности.
Далее, также изучается техническое состояние оборудования. Здесь учитывается все наличное оборудование, которое подразделяют на:
1. новое – которое еще не было в эксплуатации;
2. технически годное – оборудование, которое может нормально работать и не требует капитального ремонта;
3. оборудование, требующее капитального ремонта;
4. негодное оборудование (подлежащее списанию).
Помимо состояния оборудования, изучается также его использование. Чем лучше используется оборудование, тем больше при тех же условиях можно произвести продукции. Оценка использования оборудования осуществляется по:
§ времени;
§ мощности;
§ времени и мощности (интегральные показатели).
Коэффициент экстенсивной нагрузки оценивает использование оборудования по времени:
Где, Вф – фактическое время работы оборудования (в часах, днях и т.д.);
Впотенц – потенциальное время работы.
Потенциальное время работы оборудование может быть равно календарному фонду его работы (24 часа в сутки на 365 дней), но так лучше не считать, т.к. предприятие не может работать все 365 дней в году.
Поэтому, считают или режимный, или плановый фонд.
Режимный фонд – это то время, в течение которого оборудование должно было работать (календарный фонд – праздники, выходные – пересменки, перерывы).
Плановый фонд меньше режимного на величину времени, необходимого для планового ремонта оборудования, а также других перерывов по плану.
Также, есть коэффициент сменности оборудования, который показывает, сколько смен в среднем работала единица оборудования.
Пример. Пусть в одну смену работало 10 станков, а в две смены также 10 станков, тогда
Значит, 20 станков работало в 1,5 смены.
Здесь есть некоторый нюанс: в этой формуле учитываются те станки, которые работали и относящиеся к действующему оборудованию, но есть еще и не действующее.
Пусть, также есть 10 станков, которые стояли, тогда
Но, лучше рассчитывать не по действующему, а по установленному оборудованию, т.к. это дает реальную загрузку оборудования.
Если рассчитывать коэффициент сменности оборудования за определенный период – то, нужно число отработанных станко-смен разделить на суммарно отработанные станко-дни за определенный период.
Коэффициент интенсивной нагрузки оценивает использование оборудование по мощности:
Где, 
– средняя фактическая мощность;
Мпотенц – потенциальная мощность.
Существуют также обобщающие показатели, оценивающие использование оборудование и по времени, и по мощности:
Где, Qф – фактически произведенная продукция;
Qпотенц – продукция, которая могла быть произведена потенциально (возможное потребление).
Далее, существует коэффициент интенсивного использования оборудования:
Данный коэффициент можно рассчитывать по:
· наличному оборудованию;
· установленному оборудованию.
Однако, анализ наличного оборудования более умнее, чем установленного.
Дата добавления: 2014-12-19; просмотров: 44 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Стиль отношений врача и пациента - сотрудничество. Типы больных. Этика пациента. | | | Управление по целям |