Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

АННОТАЦИЯ Приложение № 1

Контроль и экспертиза продовольствия осуществляется, если продовольствие находилось в районах применения противником оружия массового поражения, в районах аварий радиационно опасных объектах, а также при необходимости оценки остаточного заражения после специальной обработки продуктов питания.

Радиационный контроль осуществляют с помощью прибора ДП-5В, которым оснащаются все подразделения и части ВС (в том числе, и медицинские), а санитарно-радиологическую экспертизу – с помощью прибора ИМД-12.

Поступающие в санитарно-эпидемиологическое учреждение пробы воды и продовольствия, подозрительные на заражения РВ, подвергаются первичной обработке в отдельном помещении, которая осуществляется в условиях приточно-вытяжной вентиляции, исключающей попадание РВ в органы дыхания, на кожные покровы.

Полученные результаты радиологического контроля могут быть использованы для решения экспертных во­просов, связанных с организацией и проведением профилактических и лечебных мероприятий.

По результатам экспертизы воды и продовольствия могут быть приня­ты следующие решения:

- продовольствие или вода пригодны к использованию по назна­чению без

ограничений;

- продовольствие или вода пригодны к использованию с ограниче­нием сроков

потребления (если их зараженность не превышает соответствующих

максимально-допустимых концентраций);

- продовольствие пригодно к употреблению после проведения ре­комендуемой

кулинарной обработки;

- продовольствие и вода не пригодны к употреблению и подлежат дегазации с

последующей повторной экспертизой с решением вопросов возможного

использования по назначению;

- продовольствие не пригодно для употребления личным составом

и подлежит уничтожению;

- вода пригодна для питья и хозяйственных нужд после ее очистки

техническими средствами инженерных войск.

В соответствии с полученными рекомендациями командир части объ­являет решение о дальнейшем использовании воды и продовольствия.

Продовольствие и вода, зараженные отравляющими, высокотоксич­ными или радиоактивными веществами выше предельно допустимых концентраций, подвергаются дегазации или дезактивации. В этом случае на медицинскую службу возлагаются повторная индикация ОВТВ в воде и продовольствии, подвергшихся дегазации, повторная оценка уровня их радиоактивного заражения, определение доброкачественности воды и пиши и проведение экспертизы для решения вопроса об их пригодности к употреблению.

Приготовление пищи на зараженной ОВТВ местности не разрешает­ся.

Приготовление и прием пищи допускаются только в специально обо­рудованных укрытиях и военной технике. Готовая к употреблению горя­чая пища, подозреваемая на заражение ОВТВ, химическому контролю и экспертизе не подвергается и подлежит уничтожению.

Заключение.

Преподаватель подводит итог занятию, отмечает студентов

отличившихся в лучшую сторону, объявляет оценки по итогу опроса, дает

задание к следующему занятию.

V. ЛИТЕРАТУРА И ПОСОБИЯ, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ РУКОВОДИТЕЛЮ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ И ПРОВЕДЕНИЮ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

1. Военная токсикология,радиобиология и медицинская защита.

Учебник под ред.проф. Куценко С.А., С-Пб.,Фолиант,2004.

2. Военная токсикология, радиология и защита от оружия массового

поражения. Учебник под ред. Бадюгина И.С., М.,Воениздат,1992.

3. Внутренние болезни. Военно–полевая терапия: учебное пособие/

Под ред.проф.Ракова А.Л. и проф. Сосюкина А.Е.С-Пб.,Фолиант,

2003.

4. Военная токсикология, радиология и медицинская защита /Под ред.

Саватеева Н.В., Л.:ВмедА, 1978.

5. Токсикология ОВ и защита от ядерного и химического оружия.

Учебник. Каракчиев Н.И.Ташкент.Медицина,1982.

6. Защита от оружия массового поражения / Под ред. Мясникова В.В.

М.:Воениздат, 1989.

7. Бережной Р.В., Грибов В.М., Деньковский А.Р. и др.Руководство

по судебно-медицинской экспертизе отравлений. М.: Медицина,

1980.

8. Голиков С.Н., Саноцкий И.В., Тиунов Л.А. Общие механизмы

токсического действия. М.: Медицина, 1986.

9. Авотин Ю.П. Практикум по радиоактивности: Учебное

пособие,М.,»Высшая школа».

Ассистент кафедры МПЗиМК, к.м.н. Г.Сапронов

АННОТАЦИЯ Приложение № 1

Нарко́з (др.-греч. νάρκωσις — онемение, оцепенение); синонимы: общее обезболивание, общая анестезия — искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникает сон, потеря сознания и памяти (амнезия), расслабление скелетных мышц, снижение или отключение некоторых рефлексов, а также пропадает болевая чувствительность (наступает общее обезболивание). Всё это возникает при введении одного или нескольких общих анестетиков, оптимальная доза и комбинация которых подбирается врачом-анестезиологом с учётом индивидуальных особенностей конкретного пациента и в зависимости от типа медицинской процедуры.

Анестезиологическое обеспечение операций в челюстно-лицевой хирургии имеет ряд особенностей:

- зона рабочих интересов анестезиолога соприкасается с операционным полем. Отсутствует привычная для большинства анестезиологов дуга на операционном столе, которая разделяет непосредственную зону «интересов» анестезиолога - голову пациента и зону операционного поля - туловище или конечности;

- обеспечение герметизации дыхательных путей от крови, слюны, слизи, обломков зубов, костей и т.п.;

- при наличии ран, дефектов в области рта или носа или локализации новообразований в этой области не всегда возможна обычная вентиляция через лицевую маску, даже во время вводной анестезии;

- анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области: высокая васкуляризация тканей, на площади поверхности в 9 % от всего тела сосредоточены все органы чувств, выходят 12 пар черепно-мозговых нервов; начинаются пищеварительный тракт и воздухоносные пути;

- челюстно-лицевая область, имея анатомические особенности, является мощной рефлексогенной зоной, ткани ротовой полости отличаются высокой чувствительностью.

- при наркозе отсутствует возможность контроля за состоянием больного и глубиной анестезии по привычным для анестезиолога признакам (зрачковым и ресничным рефлексам, цвету губ и слизистых оболочек полости рта, рефлексам в области головы и шеи), так как лицо и шея пациента во время операции скрыты стерильными простынями;

- невозможность постоянного визуального контроля за положением эндотрахеальной трубки, ларингиальной маски;

Восстановление тонуса мускулатуры, особенно мышц языка и ротоглотки, а также самостоятельного дыхания у стоматологических пациентов является решающим и определяет состояние воздухоносных путей.

Особенности анестезиологического обеспечения в челюстно-лицевой хирургии обусловливают постоянный поиск новых методов, наиболее удовлетворяющих требованиям безопасности и комфортности для пациента, удобства для оперирующего хирурга.

В последние годы в России, как и во всем мире, наметилась четкая тенденция развития стационарозамещающих технологий. Ежегодно увеличивается количество амбулаторных клиник, растет количество операций, выполняемых в них. Неизбежно растет вовлеченность врачей анестезиологов в работу подобных учреждений.

Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия - те области медицины, которые реализуются как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Связано это, как правило, с небольшими объемами оперативных вмешательств, возможностью обеспечивать адекватный уровень аналгезии при помощи местных анестетиков и исторически сложившейся «автономностью» стоматологических клиник. На современном этапе в амбулаторных условиях выполняются и достаточно объемные оперативные вмешательства в челюстно-лицевой зоне. Предпосылками для этого послужили несколько основных факторов: возможность ранней активизации пациентов, большее удобство для больного, снижение риска нозокомиальной инфекции, прогресс хирургических технологий в сторону менее травматичных, малоинвазивных хирургических вмешательств, снижение стоимости лечения.

Распространение и усложнение оперативных вмешательств, выполняемых в амбулаторно-поликлинических условиях, привело к необходимости совершенствования и оптимизации анестезиологической составляющей. Характер анестезиологического пособия в подобных условиях может быть весьма вариабельным: от поверхностной седации до комбинированной эндотрахеальной анестезии.

Достаточный уровень безопасности амбулаторной анестезиологии достигается ростом требований к подготовке специалистов и поддержанию их профессионально уровня, появлением и внедрением в практику современной наркозной и следящей аппаратуры, распространением новых фармакологических препаратов с короткой продолжительностью действия и высокой управляемостью, широким использованием антидотов к препаратам для наркоза.

Работа с пациентами, наблюдающимися в клинике лишь несколько часов после перенесенного анестезиологического пособия, требует серьезной профессиональной подготовки и фундаментальных знаний со стороны врача анестезиолога. Так, например, в США в трехлетней системе подготовки анестезиологов 50% времени уделено именно амбулаторной анестезиологии.

Одной из наиболее распространенных и безопасных методик анестезиологического обеспечения в челюстно-лицевой хирургии является, так называемая, «анестезия сопровождения». Препаратом выбора при подобном сопровождении является пропофол, применяемый в субнаркозных дозировках (1,5-4,5 мг/кг/час). Обезболивание достигается применением местных анестетиков. Целью является успокоение и расслабление пациента в ходе лечения. Методика имеет ряд важных преимуществ: отсутствие страха и психологического дискомфорта, возможность проведение длительных манипуляций, отсутствие необходимости в применении наркотических анальгетиков, сохранение контакта и продуктивного взаимодействия пациента и хирурга, отсутствие или частичное сохранение воспоминаний, что особенно важно для людей страдающих дентофобией. К сожалению, методика не универсальна. Нередко альтернативой становится тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ или комбинированный эндотрахеальный наркоз. Основной проблемой при местной анестезии с внутривенной седацией остаётся обеспечение проходимости воздухоносных путей, не допущение попадания в дыхательные пути слизи, крови, отломков костей, зубов и т.п.

Показаниями к общей анестезии у пациентов челюстно-лицевого профиля могут стать: невозможность адекватно обезболить область операции местными анестетиками, значительная распространенность и/или длительность вмешательства, аллергия на местные анестетики, нежелание пациента находиться в сознании при выполнении операции, риск нарушения внешнего дыхания во время операции или после нее (например, при флегмоне дна полости рта), детский возраст, тяжелое состояние пациента.

Роль общей анестезии (масочной или внутривенной) с сохраненным спонтанным дыханием пациента в челюстно-лицевой хирургии невелика. Это связано с высоким риском аспирационных осложнений, трудностями при обеспечении проходимости верхних дыхательных путей, сложностью взаимодействий анестезиолога и хирурга при работе в одной анатомической области (особенно при ингаляционной анестезии). Применение общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием возможно лишь при непродолжительных и малотравматичных манипуляциях вне полости рта, когда не возникает больших проблем с защитой верхних дыхательных путей. Примером подобной манипуляции может стать репозиция скуловой кости.

Выполнение операций в челюстно-лицевой области в условиях общей анестезии диктует анестезиологу необходимость контролировать проходимость верхних дыхательных путей. В настоящее время, несмотря на прогресс анестезиологических технологий, наиболее надежным способом герметизации дыхательных путей остается интубация трахеи. По этой причине большинство общих анестезий в челюстно-лицевой хирургии проводятся по методу комбинированного эндотрахеального наркоза или по методу тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ.

Плановое оперативное вмешательство в условиях общей анестезии выполняется подготовленным, обследованным пациентам.

Подготовка пациента к наркозу и оперативному вмешательству является ответственной задачей как анестезиолога, так и хирурга. На предварительном этапе проводят лабораторно-инструментальное обследование больного. Стандарт обследования включает в себя: ЭКГ, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ с определением уровня билирубина, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ, общего белка, глюкозы крови, коагулограмма, исследование крови на антитела к ВИЧ, сифилису, гепатитам. В и С, исследование кала на наличие яиц глистов, выполнение флюорографии, определение группы крови и резус фактора. Пациенты старше 40 лет должны быть осмотрены терапевтом. При наличии сопутствующей патологии проводятся консультации профильных специалистов.

На основании осмотра пациента и изучения результатов обследования анестезиолог определяет возможность проведения общего обезболивания, проводит выбор метода анестезии, определяют степень риска, дает рекомендации по периоперационному ведению пациента.

Противопоказания к плановому оперативному вмешательству включают в себя: суб-, декомпенсацию хронической патологии, впервые выявленные в процессе предоперационного обследования хронические заболевания, острые инфекционные заболевания, острый и подострый период различных заболеваний(острый инфаркт миокарда, инсульт, гепатит, пиелонефрит, пневмония и т. д), системный прием некоторых лекарственных препаратов, повышающих риск периоперационных осложнений (трицикличесские антидепрессанты, препараты раувольфии, непрямые антикоагулянты…) отклонение анализов от нормы, неполное обследование, не выполнение рекомендаций анестезиолога. Приведенный перечень противопоказаний далеко не полный. В каждом конкретном случае анестезиолог принимает индивидуальное решение, учитывая, в том числе оснащенность операционной, собственную подготовленность и прочее. Выявление противопоказаний к плановой операции требует дополнительной индивидуальной подготовки пациентов, и может заключаться в дополнительном обследовании, консультациях специалистов, отмене и замене ряда лекарственных препаратов, проведении курса терапии, направленной на компенсацию состояния и так далее. После устранения причины, отсрочившей вмешательство, пациент может быть прооперирован.

Противопоказаний к оперативным вмешательствам, выполняемым в экстренном порядке, не существует. В случае если операция должна быть выполнена немедленно (продолжающееся активное кровотечение, оперативное устранение непроходимости дыхательных путей) проведение анестезиологического пособия, интенсивная терапия и лабораторно-инструментальное обследование производятся одновременно. При наличии возможности предоперационного обследования должны быть выполнены общий анализ крови и мочи, ЭКГ, исследование глюкозы крови, определена группа крови и резус-фактор. Прочие исследования выполняются по показаниям. Параллельно лабораторному обследованию проводится соответствующая предоперационная подготовка.

Во избежание аспирационных осложнений важно обеспечить пустоту желудка перед операцией. При плановых операциях пациенты прекращают прием пищи и жидкости накануне вечером, при экстренных оперативных вмешательствах желательно выдержать трех часовой интервал после последнего приема пищи. Еще до осмотра анестезиолога хирург должен быть предупредить пациента о запрете на прием пищи и жидкости. При невозможность отсрочить оперативное вмешательство возможно опорожнить желудок установив назогастральный зонд.

Наркоз имеет ряд стадий: аналгезии, возбуждения, хирургического наркоза и пробуждения. Наиболее отчетливо указанные стадии прослеживаются при использовании эфира.

Стадия аналгезии очень кратковременна и позволяет выполнять простые, непродолжительные манипуляции, например, удаление подвижного зуба, вскрытие абсцесса, вправление свежего вывиха височно-нижнечелюстного сустава. Сознание в этой стадии сохранено, но резко снижена болевая чувствительность.

Стадия возбуждения обусловлена устранением тормозного действия коры головного мозга на подкорковые образования. Сознание выключено, но пациент может совершать бесконтрольные движения, которые могут причинить ему или окружающим физический ущерб. В этой стадии возможен подъем артериального давления, тахикардия, рвота, учащение дыхания.

Вмешательства проводятся в стадии хирургического наркоза. Задачей анестезиолога является удержание пациента в этой стадии, пока проводится операция, не допуская передозировки. Для контроля за глубиной анестезии анализируется клиника наркоза, может регистрироваться электроэнцефалограмма.

Продолжительность стадии пробуждения зависит от исходной тяжести состояния, характера операции, длительности наркоза, фармакокинетики и фармакодинамики примененных препаратов.

Единой общепринятой классификации м етодов общей анестезии не существует, хотя в целом представить ее несложно (табл. 1)

В зависимости от пути введения анестетиков, различают ингаляционную и неингаляционную общую анестезию. При одновременном использовании ингаляционных и неингаляционных препаратов анестезия считается комбинированной. При сочетание любых методов местной и общей анестезии применяется термин сочетанная анестезия.

Ингаляционная анестезия достигается введением в организм летучих или газообразных наркотических веществ через дыхательные пути. Их проникновение в кровь происходит в легочных альвеолах путем диффузии.

Неингаляционная анестезия достигается введением в организм пациента нелетучих наркотических средств минуя дыхательные пути и может быть внутривенной, внутримышечной, пероральной и ректальной, в зависимости от пути их введения.

Проведение ингаляционной анестезии требует специального оборудования(наркозный аппарат, газовые баллоны, централизованная подводка кислорода) и подготовленного персонала. По системе дыхания (дыхательному контуру) различают аппараты с нереверсивным, частично реверсивным и реверсивным контуром. К нереверсивным контурам относят: открытый, при котором воздух для формирования дыхательной смеси поступает в аппарат из атмосферы, а выдыхаемый газ полностью выдыхается в атмосферу, и полуоткрытый, где газ для смеси поступает из баллона, а выдыхается в атмосферу. В частично реверсивном (полузакрытом) контуре вдох и выход осуществляется по разным шлангам. Вдох происходит из аппарата, а выдох – частично через аппарат и частично в атмосферу. В реверсивном (закрытом) контуре вдох и выдох происходит через замкнутую систему аппарата. Аппараты полузакрытого и закрытого контура имеют адсорбер углекислого газа.

Ингаляционная анестезия проводится тремя методами: масочным, назофарингеальным и эндотрахеальным или эндобронхиальным. Первые два проводятся с сохранением самостоятельного дыхания, остальные – с его выключением и переходом на исскуственную вентиляцию легких.

Масочный наркоз показан при малотравматических операциях, кратковременных диагностических и лечебных процедурах, при экстренных операциях в примитивных условиях, ограничении открывания рта, мешающем интубации, для вводного наркоза перед интубацией. Он может проводиться открытым способом или с помощью наркозного аппарата.

Открытый способ применяется редко, так как не позволяет точно дозировать анестетик, использовать газонаркотическую смесь, воздействует на весь персонал. Этих недостатков лишен аппаратный масочный или назофарингеальный наркоз, главным преимуществом которых является сохранение самостоятельного дыхания пациента, а к недостаткам можно отнести трудность точного дозирования анестетика вследствие его потерь через маску, повышенная фармакологическая нагрузка на организм, невозможность надежно предохранять дыхательные пути от попадания жидкости, физическая и психологическая трудоемкость для персонала. Назофарингеальный наркоз проводят при помощи специальной трубки, которую подводят ко входу в гортань через нижний носовой ход. Другой конец трубки соединяют с наркозным аппаратом. Этот метод показан при кратковременных и малотравматических операциях, требующих доступа к приротовой области и полости рта.

Наиболее управляемым методом общей анестезии является эндотрахеальный интубационный наркоз, при котором интубационная трубка вводится в трахею через рот, нос или трахеостому. Эндотрахеальная анестезия требует отключения самостоятельного дыхания пациентов при помощи миорелаксантов.

Преимуществами эндотрахеальной анестезии являются: 1. Управляемое дыхание. 2. Свободная проходимость дыхательных путей, не зависящая от положения больного. 3. Отсутствие аспирации слюны, крови, рвотных масс. 4. Уменьшение токсического влияния анестетиков, благодаря их точной дозировке и оптимального сочетания. 5.Уменьшение мертвого пространства в дыхательных путях в среднем на 50 мл. 6. Регулируемое давление газонаркотической смеси, способствующее насыщению крови кислородом и расправлению легочной ткани.

Основным недостатком эндотрахеальной и особенно эндобронхиальной анестезии является сложность ее проведения, что требует высокой квалификации анестезиологического персонала.

Показаниями к эндотрахеальной анестезии служат: 1. Крупные, длительные операции, требующие регуляции дыхания, кровообращения, жизненно важных функций организма. 2. Опасность попадания крови, слюны в дыхательные пути. 3. Высокая степень операционного риска у пациентов с интоксикацией, при сопутствующих заболеваниях органов дыхания и кровообращения. 4. Тяжелые заболевания печени, почек, обмена веществ. 5. Планируемое неудобное положение больного на операционном столе.

Эндотрахеальная анестезия показана при: резекции верхней или нижней челюсти, футлярно-фасциальном иссечении шейной клетчатки, реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области, удалении сосудистых образований костей и мягких тканей лица, обширных пластических операциях, операциях на околоушной слюнной железы и тп.

Абсолютных противопоказаний к эндотрахеальному наркозу нет. К относительным противопоказаниям относят воспалительные процессы и опухоли глотки и гортани. Интубации трахеи через нос препятствует искривление носовой перегородки, опухоли и деформации полости носа.

При ограничении открывания рта приходится выполнять эндотрахеальную анестезию через трахеостому. Такая анестезия проводится при обширных флегмонах дна полости рта, анкилозе височно-нижнечелюстного сустава, рубцовой контрактуре, обширных опухолях или травмах челюстно-лицевой области с нарушением внешнего дыхания.

Для ингаляционной анестезии могут использоваться такие препараты, как: эфир, фторотан, пентран, трихлорэтилен, закись азота, ксенон. Каждый из этих препаратов обладает специфическими особенностями, которые может использовать анестезиолог, составляя схему комбинированного наркоза. В последние годы появились менее токсичные сильные парообразующие препараты – энфлуран, изофлуран, десфлуран, севофлуран. Благодаря новой низкопоточной методике общей анестезии (Low flow anaestesia) в 3-4 раза сокращается расход анестетика, снижается токсическое действие на организм. Наиболее рациональным контуром для их применения является полузакрытый.

Внутривенная общая анестезия может применяется как самостоятельно, так и в сочетании с ингаляционной, для введении пациента в наркоз и интубации трахеи. Иногда она используется для поддержания базового ингаляционного наркоза. Внутривенную моноанестезию применяют при проведении кратковременных, малотравматических операций(удалении зубов, вскрытии абсцессов и флегмон, вправлении вывиха височно-нижнечелюстного сустава и т.п.

Преимуществами внутривенной анестезии являются: 1. Простота выполнения. 2. Не требует аппаратного обеспечения. 3. Быстрое введение в наркоз. 4. Отсутствие стадии возбуждения. 5. Краткосрочность действия препаратов. 6. Быстрый выход из наркоза. Основным недостатком внутривенной анестезии является ее ограниченная управляемость.

Для проведения внутривенной общей анестезии могут применяться препараты разных фармакологических групп: барбитуратами (гексенал, тиопентал-натрий), кетамином (калипсол, кеталар), пропофолом, гипномидатом, стероидами (виадрил, натрия оксибутират). Введение препаратов может производиться одномоментно, фракционно, капельно.

Каждый из них имеет особенности действия, показания и противопоказания к применению, которые анестезиолог использует в зависимости от клинической ситуации. При проведении внутривенной анестезии возможно развитие осложнений. Барбитураты и пропафол могут вызывать угнетение дыхательного и сосудодвигательного центра. Кетамин провоцирует мышечную гиперактивность, психологические расстройства: устрашающие галлюцинации, бред. Эти побочные действия легко устраняются транквилизаторами. Пропафол, гипномидат, виадрил раздражают интиму сосудов с развитием флебита, чаще вызывают аллергические реакции. Мягче других препаратов действует натрия оксибутират.

По длительности наркоза внутривенные анестетики делят на препараты: ультракороткого (гипномидат, пропафол), короткого (барбитураты, кетанал), длительного (стероиды) действия.

Выполнять общее обезболивание может только врач-анестезиолог при помощи медицинской сестры анестезистки. Централизованная подводка кислорода, дорогое оборудование, необходимость тщательного обследования пациента перед наркозом, высокий риск, невысокий процент пациентов, желающих лечиться в поликлинике под наркозом – все это доводы в пользу централизованного стационарного анестезиологического обеспечения.

Тем не менее в ряде клиник в которых существует анестезиологическая бригада, в последние годы предпочтение отдается ингаляционному наркозу закисью азота или ксеноном, как наиболее безопасному.

В современной анестезиологии применяется концепция комбинированной анестезии, то есть обеспечение во время наркоза не только полной аналгезии и выключения сознания, но и контроль над всеми витальными функциями пациента вплоть до их протезирования. Эта задача достигается путем комбинации ингаляционных и неингаляционных средств для наркоза, препаратов других фармакологических групп (миорелаксанты, холинолитики, транквилизаторы и пр.), а также использования специальных средств (аппараты ИВЛ, аппараты искусственного кровообращения, гипотермияи т. д.).

В любом анестезиологическом пособии выделяют несколько этапов. Премедикация. — предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству. Цель данной подготовки — снижение уровня тревоги пациента, снижение секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии. Премедикация производится комбинацией препаратов и в большинстве случаев включает в себя наркотический анальгетик, седативный и антигистаминный препарат. Премедикация чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30—40 минут до операции вводят антихолинергические средства и седативные препараты. Обычно средства премедикации при плановых операциях вводят внутримышечно, внутривенно или перорально. Внутривенный путь предпочтителен при неотложных оперативных вмешательствах.

Вводная анестезия может быть осуществлена введением соответствующих препаратов ингаляционным, внутривенным, внутримышечным путем. В современной анестезиологии преобладает внутривенная вводная анестезия, обеспечивающая наименее неприятное для больного наступление наркотического сна. Ингаляционная или внутримышечная вводная анестезия применяется в основном у детей.

Выбор препаратов для вводной и основной анестезии и особенности их применения определяют, исходя из принципа «безопасность больного — прежде всего». Внутривенная вводная анестезия может быть проведена одним или несколькими препаратами. Предпочтение отдают анестетикам, действие которых наступает быстро и продолжается короткое время. К сожалению, идеального анестетика для вводной анестезии пока не создано, что дает право анестезиологу применять доступные препараты с соблюдением предосторожности и мер профилактики осложнений и побочных явлений. Выбор метода вводной анестезии в определенной степени зависит от метода поддержания анестезии. При проведении эндотрахеальной общей анестезии с миорелаксантами могут быть использованы фактически все варианты вводной анестезии. Если же планируют поддержание анестезии без интубации при самостоятельном дыхании, то не следует вводить препараты, угнетающие дыхание. Период введения в анестезию заканчивается интубацией трахеи (при показаниях к применению эндотрахеального метода).

Поддержание анестезии — наиболее длительный этап работы анестезиолога-реаниматолога во время оперативного вмешательства. В обязанности анестезиолога входят поддержание анестезии, адекватной для выполнения показанной больному операции, обеспечение хирургу наилучших условий для выполнения операции; поддержание жизненно важных функций, в первую очередь дыхания и кровообращения. Чаще всего анестезию поддерживают с помощью комбинации нескольких препаратов, используемых для общей анестезии. Возможно использование одного анестетика — так называемая моноанестезия — при условии, что анестетик обеспечивает адекватность обезболивания и выполнение других требований к анестезиологическому пособию

Выведение из анестезии По многим причинам этот период является ответственным этапом, определяющим течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов. Тактика анестезиолога зависит от способа проведения анестезии, состояния больного перед операцией, во время операции и анестезии, характера выполненной операции, наличия или отсутствия показаний к интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

Совершенно очевидно, что течение периода выведения из анестезии во многом обусловлено методом анестезии и использованными препаратами. Более стабилен период выведения при анестезии препаратами, не оказывающими заметного кумулятивного влияния, быстро разрушающимися или выводящимися из организма.

В периоде выведения анестезиолог наблюдает за больным до восстановления стабильной гемодинамики, нормальной вентиляции, защитных рефлексов дыхательных путей, мышечного тонуса и сознания.

Для ингаляционной анестезии используются такие препараты, как: фторотан, ксенон, энфлуран, изофлуран, десфлуран, севофлуран. Каждый из этих препаратов обладает специфическими особенностями, которые может использовать анестезиолог, составляя схему комбинированного наркоза.

Среди препаратов для внутривенной анестезии наиболее распространены: тиопентал-натрия, кетамин, пропофолом, натрия оксибутират, сибазон. Введение препаратов может производиться одномоментно, фракционно, в виде постоянной инфузии. Каждый из них имеет особенности действия, показания и противопоказания к применению, которые анестезиолог использует в зависимости от клинической ситуации.

Среди комбинированных методов внутривенной общей анестезии принято отдельно выделять нейролептаналгезию, атаралгезию, центральную аналгезию.

Нейролептаналгезия (греч. neuron нерв + lepsis хватание, приступ + греч. отриц. приставка ana- + algos боль) — комбинированный метод внутривенной общей анестезии, при котором пациент находится в сознании, но не испытывает эмоций (нейролепсия) и боли (анальгезия). Благодаря этому отключаются защитные рефлексы симпатической системы и уменьшается потребность тканей в кислороде. К преимуществам нейролептанальгезии также относятся: большая широта терапевтического действия, малая токсичность и подавление рвотного рефлекса. Нейролептаналгезия (НЛА) – метод общей внутривенной анестезии основанный на применении нейролептика (дроперидола), вызывающего чувство безразличия к происходящему и мощного центрального аналгетика – фентанила. НЛА должна проводиться анестезиологом в условиях стационара.

Существует официнальная смесь препаратов для НЛА дроперидола и фентанила в соотношении 50:1 – таламонал, который вводится внутривенно медленно.

НЛА не обеспечивает выключения сознания, поэтому должна сочетаться с с местной анестезией или наркозом закисью азота. После применения НЛА в послеоперационном периоде может возникать дрожь, мраморность или бледность кожи, цианоз, двигательное возбуждение, чувство тоски, гипертензия, тахикардия, что устраняется введением седуксена, пипольфена, хлорида кальция.

Атаралгезия – метод анестезии с применением транквилизатора (реланиум, седуксен, валиум) и сильного центрального анальгетика (нопан, дипидолор, стадол и др.). Индукцию осуществляют транквилизатором, а затем вводят анальгетик, после чего под прикрытием листенона или дитилина интубируют трахею. Анальгетик дробно вводят через каждые 30-40 минут, транквилизатор – один раз в час. При выходе из атаралгезии отмечается депрессия, что требует продленной ИВЛ.

Электроанестезия – вид общей анестезии основанный на дозированном воздействии на организм пациента электрического тока определенных параметров. Чаще она применяется в составе комбинированного наркоза и привлекает относительной простотой, экономичностью, безопасностью, нетоксичностью, быстродействием и быстрым пробуждением без посленаркозного периода. Для электроанестезии может использоваться импульсный, синусоидальный, широкополосный ток и их комбинация.

Обычно электроанестезия проводится в сочетании с проводниковой или на фоне общей анестезии по стандартной схеме: премедикация, вводный неркоз, миорелаксация, ИВЛ, введение центральных или ингаляционных анестетиков в пониженной концентрации. При этом используют аппарат для электронаркоза. Смоченные электроды анода устанавливают на кожу над сосцевидными отростками. Раздвоенный катод помещают на лобную область. Силу тока постепенно увеличивают от 1 до 5-10 мА, при частоте 100 герц и длительности импульса 0,5- 1 мсек.

Основным недостатком электроанестезии является возможность развития ларингоспазма, судорог, повышения АД при большой силе тока. Устранение этих осложнений требует мощной фармакологической поддержки (нейролептики, противосудорожные препараты, транквилизаторы, мидокалм), что делает его непопулярным.

Основным показанием к электроанестезии является токсемия любой природы.

Электростимуляционная аналгезия (ЭСА) это воздействие электрическим током на периферические нервные структуры с целью аналгезии и гипостезии во время хирургических вмешательств или купирования болевого синдрома.

В зависимости от механизма действия и методов проведения ЭСА подразделяется на: чрескожную электронейростимуляционную аналгезию (ЧЭНС) и электроакупунктурную аналгезию (ЭАП).

Для эффективного ЧЭНС воздействия на передачу болевых импульсов по С волокнам генератор импульсного тока должен продуцировать частоту импульсов более 70 в минуту. В этом случае возникает аналгезия в участке тканей, иннервируемых нервом на который воздействует ток. Электроды аппарата располагают на коже перпендикулярно нервному стволу. Частоту и силу тока увеличивают постепенно до появления аналгезии. Метод недостаточно эффективен при проведении операций, но может включаться в схему комбинированной или сочетанной анестезии. Быстрый аналгезирующий эффект ЧЭНС оказывает при болевом синдроме лица, хотя его действие прекращается при выключении аппарата. К недостаткам ЧЭНС аналгезии относят быструю адаптацию нервных волокон к току и снижение эффективности аналгезии. Противопоказана ЧЭНС аналгезия при аритмии, заболеваниях периферических нервов, и ЦНС.

ЭАП аналгезия имеет рефлекторный механизм действия и нацелена на повышение порога болевой чувствительности. При воздействии на акупунктурные точки импульсным током с частотой 1-4 герца, в нейронах ретикулярной формации ствола мозга, черной субстанции, серого вещества вокруг Сильвиевого водопровода, сенсомоторной коры головного мозга, вырабативается повышенное количество эндогенных обезболивающих веществ (эндорфины, энкефалины, производные серотонина). После 40-50 минутного воздействия повышение порога болевой чувствительности сохраняется в течение 1-2 часов. При повышении частоты импульсов до 10-15 герц, деполяризация мембраны синапса наступает раньше, чем ее достигает болевой импульс. ЭАП аналгезия в чистом виде малоэффективна. Иногда она может включаться в схему комбинированной или сочетанной анестезии. Применяется редко из-за дефицита специалистов.

При воздействии на ткани постоянного электрического тока силой 15-20 мкА происходит блокирование деполяризации мембран рецепторов и мелких нервных волокон. Для этой цели можно использовать аппарат для обезболивания зубов (ЭЛОЗ-1, ЭЛОЗ-2) или аппарат для электродиагностики и гальванизации полости рта.

Активный электрод – анод присоединяют к наконечнику бормашины, скальпелю, экскаватору. Пассивный электрод – катод прикрепляют к мочке уха пациента. Обезболивающий эффект возникает сразу при контакте инструмента, несущего активный электрод, с тканями.

Гипноанетезия – вид обезболивания врачебных манипуляций посредством введения пациента в гипнотический сон или в измененное состояние бодрствующего сознания. Надежно обезболить обширные оперативные вмешательства удается лишь в условиях глубокого гипнотического сна. Кратковременные и малотравматические операции (удаление зубов, папиллом, фибром, камня из протока слюнной железы и т.п.) можно проводить амбулаторно в более поверхностной стадии гипноза без выключения сознания, так как аналгезия наступает еще до наступления гипнотического сна. Гипноанестезия может быть использована в виде моно, сочетанной или комбинированной анестезии.

Гипнонаркоз начинают в отдельной палате. После проверки на внушаемость стандартными приемами, или после нескольких подготовительных пробных сеансов пациента погружают в гипнотический сон. Затем транспортируют его в операционную максимально избегая раздражителей. При этом гипнолог должен постоянно поддерживать уровень гипнотического состояния, внушая приятные ощущения (катание на лодке, качелях, полета). Используя поверхностный гипноз пациенту внушают или имитируют наложение наркозной маски, запах эфира, онемение челюсти и т. п. У такого больного сохранена тактильная чувствительность, но внушается отсутствие боли.

Эффективность гипноанестезии составляет 25-70%. Предварительное ввеление снотворного препарата или средства для наркоза в малой дозе усиливает обезболивающий эффект.

Гипноанестезия показана гипнабельным лицам, имеющим противопоказания к наркозу.

Центральная аналгезия – метод общего обезболивания основанный на введении препаратов группы наркотических анальгетиков. В настоящее время это обширная группа препаратов нового поколения, лишенных свойств вызывать опьянение, привыкание или пристрастие (фентанил, дипидолор, трамал, нопан, стадол и др.). Эти препараты нарушают проведение болевых импульсов в ЦНС и формирование мышечной и вегетативной реакции на боль. Эффект обезболивания возникает без выключения сознания. В чистом виде этот метод практически не применяется.

Рефлексоаналгезия (акупунктура, электро-, лазеропунктура ). Механизм воздействия на пунктурные точки заключается в активизации антиноцицептивной системы, включающей ретикулярную формацию ствола мозга, задние и вентробазальные ядра таламуса, миндалевидное и полосатое тело, гипоталамус, каудальный отдел ствола мозга, студенистое вещество спинного мозга. Все они насыщены опиатными и морфинными рецепторами. Их активизация создает анестезирующий эффект.

Первая операция по удалению зуба под акупунктурной аналгезией была проведена еще в 1958 году в Китае. Сейчас рефлексоаналгезия все шире завоевывает Западную Европу. В некоторых клиниках Китая сегодня 80% операций проводится под акупунктурной аналгезией. Может сочетаться с другими видами обезболивания.

Особенности рефлексоаналгезии:

1. Сохраняется полное и ясное сознание.

2. Разные ткани обезболиваются по-разному, хуже всего – надкостница и кожа.

3. Разрез ощущается слабо, растяжение тканей, надавливание на них могут быть болезненными.

4. Эффект возникает постепенно и максимума достигает через 30 минут.

5. Распространение зоны обезболивания по поверхности и в глубину, а также степень обезболивания зависит от избранных точек.

6. При РА исчезает только чувство боли, другие ощущения сохранены, но могут быть извращены.

Максимальный обезболивающий эффект в стоматологии достигается при сочетании РА с местной анестезией. Наиболее ощутимый результат можно получить при хронических лицевых болях, острых болевых синдромах.