Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

VI. Первичный гиперпаратиреоз

Это самая частая причина гиперкальциемии. Распространенность первичного гиперпаратиреоза составляет 0,05--0,1%; у женщин он встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин. Пик заболеваемости приходится на 60--70 лет.

А. Этиология

1. Аденомы паращитовидных желез, одиночные или множественные, обнаруживаются у 80--85% больных.

2. Гиперплазия паращитовидных желез обнаруживается у 15--20% больных.

3. Рак паращитовидных желез встречается менее чем в 1% случаев.

Гиперпаратиреоз, обусловленный гиперплазией или новообразованиями паращитовидных желез, может быть как спорадическим, так и семейным (с аутосомно-доминантным наследованием). Наследственный первичный гиперпаратиреоз - один из компонентов синдромов МЭН. Он имеется у 90% больных МЭН типа I и у 50% больных МЭН типа IIa. В обоих случаях гиперпаратиреоз обычно обусловлен гиперплазией всех паращитовидных желез, реже - аденомами. Обычно гиперпаратиреоз бывает первым проявлением МЭН типа I.

VII. Гиперкальциемия, обусловленная дефектами рецепторов Ca²⁺

А. Семейная доброкачественная гиперкальциемия (гетерозиготная гипокальциурическая гиперкальциемия)

1. Этиология и патогенез. Это редкое заболевание с аутосомно-доминантным наследованием, обусловленное дефектами рецепторов Ca²⁺ на паратироцитах и клетках почечных канальцев. Причина - инактивирующие мутации гена рецептора. Мутации доминантно-негативные, т. е. мутантный ген подавляет экспрессию нормального гена. Мутантные рецепторы связывают Ca²⁺ хуже, чем нормальные рецепторы. Поэтому клетки - носители мутантных рецепторов -- реагируют на их сигнал так, как будто концентрация кальция в сыворотке понижена. В результате в паращитовидных железах секретируются избыточные количества ПТГ, а в почках усиливается реабсорбция кальция. Паращитовидные железы обычно не изменены; иногда наблюдается гиперплазия главных паратироцитов.

2. Клиническая картина. Заболевание обычно протекает бессимптомно, но гиперкальциемия иногда выявляется уже в первые дни жизни. Клинических признаков первичного гиперпаратиреоза нет, другие эндокринные нарушения отсутствуют. У некоторых подростков и взрослых больных, а также у их родственников обнаруживают панкреатит. Семейную доброкачественную гиперкальциемию следует заподозрить в таких ситуациях:

а. Случайно обнаруженная гиперкальциемия у грудного ребенка.

б. У родственников - гиперкальциемия в сочетании с гипокальциурией.

в. Безуспешное хирургическое лечение гиперпаратиреоза у родственников.

3. Лабораторная диагностика

а. Гиперкальциемия.

б. Суточная экскреция кальция < 1,5 ммоль; экскреция магния также снижена.

в. Концентрация магния в сыворотке повышена; концентрация фосфата может быть нормальной, повышенной или пониженной.

г. Концентрация ПТГ_1--84 в сыворотке нормальная или слегка повышена.

д. Концентрация общего и нефрогенного цАМФ в моче нормальная или слегка повышена.

е. Концентрации 1,25(OH)₂D₃ и 25(OH)D₃ в сыворотке нормальные.

4. Дифференциальная диагностика. Семейную доброкачественную гиперкальциемию можно спутать с первичным гиперпаратиреозом и с гиперпаратиреозом при синдромах МЭН типа I и IIa. Для дифференциального диагноза важны следующие признаки:

а. Повышенный уровень кальция в сыворотке при семейной доброкачественной гиперкальциемии обнаруживается в возрасте до 10 лет, а при первичном гиперпаратиреозе и синдромах МЭН типа I и IIa -- гораздо позже.

б. У большинства больных семейной доброкачественной гиперкальциемией канальцевая реабсорбция кальция > 99%, а у больных первичным гиперпаратиреозом < 99%.

в. Повышение уровня ПТГ при первичном гиперпаратиреозе и синдромах МЭН типа I и IIa соответствует степени гиперкальциемии (поскольку она обусловлена избыточной секрецией ПТГ). Уровень ПТГ может быть повышен и при семейной доброкачественной гиперкальциемии, однако он не соответствует уровню кальция в сыворотке.

г. Для семейной доброкачественной гиперкальциемии характерна пониженная экскреция кальция.

д. При семейной доброкачественной гиперкальциемии уровень магния в сыворотке обычно выше, чем при первичном гиперпаратиреозе.

е. Диагноз семейной доброкачественной гиперкальциемии может быть подтвержден молекулярно-генетическими исследованиями (выявлением мутаций гена рецептора Ca²⁺). Такие исследования проводятся только в специализированных лабораториях.

5. Лечение. Поскольку причиной заболевания являются дефекты рецепторов Ca²⁺, а не гиперплазия или аденома паращитовидных желез, хирургическое лечение лишено смысла. Паратиреоэктомия показана только больным с тяжелым рецидивирующим панкреатитом. В таких случаях после операции назначают препараты витамина D и кальция для предупреждения гипокальциемии. При бессимптомной гиперкальциемии не требуется и медикаментозное лечение. В настоящее время разрабатываются лекарственные средства, способные активировать рецепторы Ca²⁺ («кальцимиметики»).