Читайте также:
|
Как правило, это человек, который очень строго следит за своим телом, его функциями. Это – его защита от собственной от аутоагрессии. Он сам для себя оказывается наблюдающей, оберегающей матерью. Как мать в детстве заботилась о нем, так он и сам относится к себе. Часто он бывает очень мнительным, склонен «печься «о своем здоровье. В то же время, эмоционально он «умертвлен», холоден, так же, как была холодна его мать, которая «прививала» ребенку свои собственные психические потребности и защиты. (Повышенное внимание к телу и эмоциональная холодность) Как правило, внешне он во всем совершенен, успешен: аккуратно одет, аккуратно причесан, высокий социальный статус (у него работает материнское, доэдипово супер-Эго). Ориентация на жизненный успех.(Д.С. вспоминает пациента с ЯБ ДПК, который все время говорил «должен», не употребляя слова «хочу»). Часта алекситимия – не способны выразить свои переживания и понять чувства другого. У него мало способностей свободно фантазировать. Сны он видит редко, запоминает еще реже (что-то приснилось, но не помню, что). Невротик всегда готов выговориться, а психосоматик требует объяснений. Он хочет все понимать рационально. Трудности со свободным говорением, он просит задавать ему вопросы, давать темы. Сам немногословен, словарный запас производит впечатление обедненного, для них характерно одно и то же слово употреблять во многих смыслах. Он все время говорит о чем-то внешнем, постороннем, например, рассказывает о своей работе.
ПС редко обращаются в психотерапию со своими заболеваниями, а чаще – с какими –то жизненными проблемами. Психосоматик – доэдипов клиент, а доэдиповы клиенты вообще не приходят со своей настоящей проблемой. Он астоящей они просто не подозревают. Приходят с каким-то манифестированным симптомом. С ПС симптомом обращение должно быть особым. И стратегия терапии должна быть такова: не стараемся лечить его симптом, а стараемся дать ему возможность развивать свое «Я», вплоть до достижения полной идентичности. (Гюнтер Амон «Динамическая психиатрия» пишет, что, когда пациент задает вопрос: «Что со мной?» этот вопрос нужно понимать так: кто я и кем мне позволено быть?) Традиционная медицина проводит курс лечения и устраняет симптом. В переводе на символический язык это означает: «Тебе никем не позволено быть, даже не позволено быть таким, какой ты есть.» Допускают ту же ошибку, которая была допущена в первичной группе, т.е., детской семье: ориентирование на устранение симптома. А для него – это единственное средство коммуникации, средство чувствовать себя. Ребенку мать в свое время не позволила поднять вопрос о своей идентичности. Если симптом устраняется напрямую – за ним может последовать серьезная аффективная реакция, глубокая депрессия. Можно человека с помощью гипноза за месяц вылечить от бронхиальной астмы, а потом он устроит суицид. Оказывается, симптом был для него защитой от его чувства вины к потере объекта.
Подход к психосоматическому больному.
Необходимо избавиться от конкретных теоретических представлений и от ожиданий. Работа ведется не с симптомом, а с личностью. Терапия – не столько лечение болезни, сколько процесс взаимодействия двух личностей – аналитика и пациента. Пациент, как правило, этому сопротивляется. Когда он обращается к аналитику, он склонен «цепляться» за соматическую сторону своей проблемы. Он хочет быть убежден в органической природе своей болезни. Поэтому не нужно говорить фраз: «Это у вас психическое». Симптом нужно уважать. Нужно только подчеркнуть связь, представить ему симптом, как вытекающий из особенностей его личности, а не как болезнь («подцепленную заразу») Для такого пациента быть соматическим больным – значит гарантировать себе принятие и заботу, а быть психически больным – страх отвержения. Поскольку пациент мало способен к артикуляции эмоциональных ответов, поэтому склонен переоценивать соматические ответы. Симптом, на который он жалуется, нужно понять, как его просьбу об эмоциональной поддержке. Со временем дать это понимание и ему тоже (Пример: женщина, которая лечилась у 18 врачей, за этим стояло желание найти личные, интимные отношения с врачом. Лекарства, которые она возила за собой – символ любви).
Выделяют 3 конструктивные формы терапевтической беседы с пациентом:
1. Психологическая беседа. Это пролонгированное консультирование. Терапевт задает прямые вопросы о поведении больного, спрашивает его о семье, детях, работе, мировоззрениях, социальных проблемах и т.д.
2. Понимающая беседа. Врач предоставляет больному ведение разговора, сам только следует за ним. Беседа без целей глубинного анализа.
3. Аналитическая терапия.
Чем эта терапия отличается от терапии невротических пациентов?
; Более активная позиция врача,
; Терапия ведется без кушетки (глаза в глаза).
Но это больше похоже на беседу, чем на терапию –«надо внутренне снять белый халат». Важно предоставлять пациенту больше инициативы. Это необходимо для того, чтобы он обучался выражению своих чувств. У ПС пациента иногда полезно спросить на первой встрече: как он думает, почему у него этот симптом образовался? Этим его приглашают к сотрудничеству.
Поначалу пациент рассказывает только о своем симптоме. Потом он начинает все чаще замолкать и ожидать ваших следующих вопросов. Здесь уже можно начать применять обычную аналитическую технику – повторить его последние слова в вопросительной форме и т.д. Чтобы он больше давал информации о себе. Когда вы задаете пациенту вопросы, имейте в виду, что предпочтительнее вопросы, менее сконцентрированные на чем – то, менее определенные. Т.е., вопросы типа: «Что вы об этом думаете?» Они дают больший простор для ассоциаций.
Особенности реакции переноса и контрпереноса.
У ПС больного мало способности говорить о себе и достаточно мало способности свободно ассоциировать, он предпочитает говорить о посторонних вещах, например, о погоде. В основном, он склонен рассказывать о текущих проблемах. Его воображение достаточно бедное, поэтому, у него не бывает спонтанных фантазий о терапевте. Максимум, на что он способен – это представить терапевта таким же, как он сам – таким же функциональным, механистичным. Аналитик для пациента чаще всего «никакой» – функциональный объект: я к вам никак не отношусь, вы ко мне никак не относитесь.
У пациента слабое Эго, он плохо понимает, кто он такой и он себя воспринимает в функциональном аспекте. Сейчас он – больной, он идентифицировался с болезнью. Поскольку у него нарушено базисное доверие, у него нет способности к эмоциональному контакту. Очень важно, чтобы сам терапевт не был алекситимичен, чтобы он умел обращаться с чувствами – своими и чужими. Иначе он возьмет на себя функцию психосоматогенной матери.
У ПС пациента нет возможности контролировать свои эмоции. Он избегает эмоционально насыщенной ситуации. Интерпретацию принимает интеллектуально, все старается понимать. Его главные защиты – изоляция и отрицание. Интерпретации необходимо давать редко и очень продуманно. Каждая интерпретация должна быть для клиента значимым событием.
При всей механистичности у таких пациентов в стрессовой ситуации возможны вспышки аффекта. Возможно отреагирование вовне – за пределами анализа. Пациент «цепляется» за соматический компонент своей болезни – он хочет, чтобы его лечили, а как лечение он воспринимаетсуггестию, разъяснение, а не «говорильню».
Важно принимать это желание, но и показывать, что анализ взаимоотношений, которые он строит, тоже внимания заслуживает. У такого пациента высокая потребность в зависимости. Отсюда вытекает желание, чтобы им руководили, чтобы ему объясняли. Бывает, что он довольно травматично реагирует на отпуск аналитика – ситуация потери объекта. (Пример с пациентом, который после сессии задерживался на 2-3 минуты – никак не мог уйти; или пациент, который постоянно платил вперед – т.е. «привязывал» аналитика к себе).
Контрперенос.
Обычные чувства – чувство безнадежности, отсутствия динамики, собственного бессилия, п.ч. такие пациенты прогрессируют крайне медленно. Очень важно не оказаться с самого начала во власти мифа, даже не надо ставить некую цель в лечении. Нужно настроить пациента на то, что неопределенно долгое время он будет вас использовать для общения. Чрезмерный оптимизм может стать формой сильной фрустрации и для врача, и для клиента. Для поддержания собственного морального тонуса в этой ситуации очень важны супервизии, хотя бы для того, чтобы супервизор напоминал, что никакой динамики вы еще долго не дождетесь.
Аналитическая работа с психосоматиками делится на 2 основных этапа:
1. Этап формирования зависимости. Продолжается около 2 лет. Это просто этап общения – общения, в котором вы оказываете пациенту то принятие и поддержку, которых он не получал в детстве. Иногда хочется искусственно тонизировать эту работу. Этого не нужно делать. Не спрашивайте у такого пациента: что он чувствует, потому что он этого сказать не может. Лучше говорить: «Мне кажется, вы сейчас чувствуете то-то и то-то». Таким образом,вы будете постепенно помогать ему развивать способность к вербализации своих чувств. Не ждать от него выражения эмоций, а помогать ему. Очень важно на этом этапе изучить систему значимости для человека – что для него является «ахиллесовой пятой». Вещи надо затрагивать крайне осторожно – пусть лучше он сам это сделает, когда уйдет его тревога. На этом этапе большое значение придается настроению и тревоге. Задача в том, чтобы сформировать отношение и сформировать его зависимость.
2. Этап поиска связи симптома с конфликтом.
Виктор фон Вайсбеккер ввел понятие: «Субъектно – ориентированный подход». Он постоянно задавался вопросом: почему симптом возник именно сейчас? Он нацеливался на поиск того болезненного переживания, которое предшествовало телесному проявлению. Эти болезненные переживания, как правило, связаны с потерей чего-то значимого. Иногда связь причины и следствия бывает довольно трудно увидеть, потому что причина может выглядеть слишком ничтожной. Настолько ничтожной, что сам пациент может забыть об этом – он же это эмоционально не переживает (например, убежала кошка). Эта кошка м.б. для него очень дорога. Поэтому нужно знать шкалу его индивидуальных ценностей и глубину его предрасположенности к той или иной ПС реакции.
Телесную симптоматику очень трудно переводить на вербальный язык, иногда требуется многолетний анализ. (Пример с пациенткой, у которой возникали приступы головной боли как упрек аналитику за его пассивную позицию, за то, что он уделял пациентке так же мало времени, как и ее мать. Затем у нее стали появляться булимические приступы – как реакция на пустоту между сессиями). Надо дать клиенту понять, что он своим телом выражает како-то конфликт. Важно, чтобы во время первых интервью он понял, что есть какая-то связь симптома и конфликта, чтобы он принял это на сознательном уровне. На втором этапе можно «запускать» больше нейтральности, больше абстиненции, можно в большей степени фрустрировать. Лучше, если вы пациента предупредите о возможности обострения симптома. И, кроме того, важно, чтобы пациент совмещал терапию у аналитика с терапией у соматич. врача. Результат такой терапии считается очень высоким, если пациент достигнет уровня диалога с самим собой, достигает понимания своих переживаний. Если это достигнуто – значительно снижается возможность хронизации процесса.
Иногда симптом является очень важным компонентом отношений в семье, вся структура семейных отношений может опираться на болезнь одного члена семьи. Поэтому здесь может быть полезной семейная терапия. Семейная терапия может быть показана, если у носителя симптома слабая мотивация.
Конкретные задачи терапевта при лечении конкретных психосоматических заболеваний.
Бронхиальная астма.
Пациент «удерживает» в себе плач. У него в отношении к терапевту развивается сильный конфликт между желанием зависимости и желанием отстраниться. Не нужно побуждать такого пациента к быстрой отдаче чувств, потому что, если вы будете тянуть его чувства, «подталкивать» его к приближению – это только усилит тревогу. Лучше, если вы достаточно его тревогу понизили, если он начинает какие-то чувства вам выражать, реагировать на это косвенным поощрением (выражение своих чувств, например, восторга). У него в семье не было взаимообмена, а он ему очень важен. Если он заплачет на сессии – это хороший знак. Но, если больного «подталкивать» – у него может быть реакция вплоть до психотической. Это для него означает: «Мама хочет, чтобы я заплакал, а она бы за это меня наказала.» В процессе терапии бронхиальных больных можно использовать разъяснение смысла симптома. Этим самым снижается уровень тревоги Эго на рациональном уровне. И может быть полезно обучать техникам дыхания и расслабления. Также при БА очень полезна групповая терапия. (Групповая психотерапия дает при ПС заболеваниях гораздо больше, чем индивидуальная).
Эссенциальная гипертония.
Выражение конфликта между агрессивностью и потребностью в зависимости от того объекта, которому адресована агрессия. В терапии, скорее всего, будет тот же самый конфликт. У такого больного отношение к врачу – скептическое, отклоняющее, есть определенная степень напряженности в отношениях. Трудность в том, что у больных с ГБ низкая мотивация к психотерапии, потому что они предпочитают медикаментозное лечение. Здесь лучше всего абсолютно недирективное отношение к больному. Это д.б. терапия, направленная на повышение возможности самовосприятия, самооценки и на усиление самостоятельности (можно предложить самому понаблюдать за своими переживаниями).
МОДУЛЯЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИОННЫМИ ПАРАМЕТРАМИ СИГНАЛОВ
Основные понятия и определения:
Модуляция. Непрерывные методы модуляции. Импульсная модуляция. Амплитудная модуляция. Частотная модуляция. Цифровая модуляция.
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 34 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |