Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ВТОРАЯ НЕДЕЛЯ, ТЕОРИЯ (конспект)

К ним относятся водянка, нефропатия, преэклампсия и эклампсия.

Клинические формы гестоза часто представляют собой определенные стадии развития единого патологического процесса. Нефропатия встречается у 2,1- 2,7%, эклампсия у 0,05-0,1% беременных и рожениц.

Водянка беременных - это начальная стадия развития гестоза. На этой стадии общее состояние больных остается удовлетворительным. Лишь иногда они жалуются на одышку и усталость. Основными симптомами приэтом заболевании являются отеки и олигурия.

Различают три степени отеков: I- отеки голеней, II- отеки поясницы и передней брюшной стенки, III- общий отеки (анасарка). Существуют так называемые скрытые отеки. На их появление указывает быстрое нарастание массы тела больной.

Для диагностики скрытых отеков производят регулярное взвешивание женщины. Прибавка массы тела за неделю более чем на 300 г и за всю беременность более чем на 8-9 кг указывает на наличие заболевания. Выявлению скрытых отеков помогает также проба Мак-Клюра-Олдрича: у здоровых беременных женщин волдырь, образуемый подкожным введением 0,2 мл физиологического раствора в область предплечья, рассасывается менее чем через 30-35 мин.

С целью оценку диуреза необходимо подсчитывать количество жидкости, потребляемое женщиной, и суточное выделение мочи. Выявленная таким образом олигурия подтверждает диагноз водянка беременных, а также оценку «симптома кольца».

Лечение водянки беременных начинают в амбулаторных условиях, а при неэффективности терапии осуществляют в акушерском стационаре. Терапия водянки включает в себя создание лечебно-охранительного режима, назначение белковой бессолевой диеты.

Помимо этого назначают разгрузочный день один раз в 7- 10 дней. В течение разгрузочного дня больная получает в любом виде 1,5 кг яблок или 1,5 кг нежирного творога дробными порциями. Также назначают седативные фитосборы, растительные мочегонные средства (почечный чай, мочегонный сбор), применение диуретиков противопоказано.

C целью коррекции метаболических нарушений используют витамин Е, С, рутин, эсенциале. Применяют средства улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (трентал, курантил, ксантинола никотинат). Если беременная не лечится или проводимая терапия не даёт эффекта, то гестоз прогрессирует и переходит в более тяжёлую стадию – нефропатию.

Нефропатия – это следующая за водянкой стадия развития гестоза, при которой происходят выраженные патологические изменения в организме беременной. Ведущая роль в патогенезе нефропатии отводится поражению сосудистой системы, нарушению микроциркуляции с вовлечением в процесс всех жизненно важных органов и фетаплацентарной системы.

Главными симптомами являются отёки, олигурия, артериальная гипертензия и протеинурия. Три ведущих симптома при нефропатии – отёки, протеинурия и гипертензия – носят название триады Цангемейстера. Степень тяжести гестоза определяют по шкале Савельевой, где в баллах оценивается патологическое состояние организма беременной.

· Лёгкая степень – 7 баллов и меньше

· Средняя степень – 8-11 баллов

· Тяжёлая степень – 12 баллов и больше

В зависимости от выраженности симптомов и тяжести течения различают три степени тяжести нефропатии.

I степень – небольшие отёки, умеренная гипертензия (АД 140/90, 150/90 мм.рт.ст, при исходном нормальном уровне до 25-30%), наличие белка в моче до 1 г/л.

II степень – выраженные отёки, АД 150/90 до 170/100 мм.рт.ст. до 40%, белок в моче 1-3 г/л.

III степень – резко выраженные отёки, повышение АД более чем на 40% (АД 170/100 мм.рт.ст. и выше), протеинурия выше 3 г/л.

Диагноз нефропатии ставят на основании анамнеза, клиники и результатов лабораторного исследования. Для постановки диагноза нефропатии достаточно двух признаков в любой комбинации.

Лечение беременных с нефропатией проводится только в условиях стационара. Терапия гестоза, основанная на влиянии на известные звенья патогенеза заболевания, носит комплексный характер. Она направлена:

1) на создание лечебно-охранительного режима;

2) устранение сосудистого спазма и снижение АД;

3) нормализацию осмотического и онкотического давления;

4) устранение гипоксии и метаболических нарушений;

5) улучшение реологических свойств крови и нормализацию системы гемостаза;

6) поддержание функции жизненно важных органов;

7) профилактику и лечение гипоксии и гипотрофии плода.

В настоящее время лечебно-охранительный режим достигается с помощью нейротропных средств- нейролептиков (дроперидол), транквилизаторов (седуксен и др.), и наркотиков (промедол). Для достижения состояния нейролепсии рекомендуют сочетать внутривенное введение седуксена 2 мл 0,5 % раствора и дроперидола 4-6 мл 0,25% раствора.

В современных условиях основным принципом терапии гестоза является онко- и осмотерапия, в которой особое место занимает сернокислый магний, оказавающий хороший терапевтический гипотензивный эффект, способстующий устранению отеков мозга, понижению внутричерепного давления, обладающий дегидратационным и седативным действием, нормализующий осмотическое давление.

Сульфат магния 25% вводят внутривенно в небольшом количестве до 200мл 5% раствора глюкозы со скоростью 1 г в час. Доза препарата определяется степенью тяжести гестоза:

Нефропатия I степени – до 12 г сухого вещества:

Нефрапатия II степени – до 18 г сухого вещества:

Нефрапатия III степени – до 25 г сухого вещества:

Преэклампния и эклампсия – до 50 г сухого вещества (из них 4 г в первый час, остальные за 23 ч равными долями).

Для нормализации онкотического давления и лечения гипопротеинемии используют внутривенное капельное введение 200 –250 мл одногруппной свежезамороженной плазмы или 10-20% раствора альбумина.

При гипертензии применяют следующие гипотензивные препараты:

1. Эуфиллин- 2,4% раствора 10мл внутривенно.

2. Дибазол – 4-6 мл 0,5-1% раствора внутримышечно 2-3 раза в день.

3. Допегит (метилдопа) –0,25-1г в сутки в 2-3 приема.

4. Клофелин по 0,075мг 2-4 раза в день.

5. нифедипин по 10-20 мг 3 раза в сутки.

6. Пентамин 5% вводят внутривенно с изотоническим раствором натрия хлорида в количестве 1,0 мл.

Для устранения гипоксии и метаболических расстройств используют 2-5 мл аскорбиновой кислоты в виде 5% раствора внутривенно, вит. Е по 200-300 МЕ в сутки, который обладает антиоксидантной активностью и нормализует активность тромбоцитов, раствор эссенциале (гепатопротектор).

Преэклампсия – это промежуточная стадия между нефропатией и эклампсией. При развитии преэклампсии к клинической картине нефропатии присоединяются симптомы, указывающие на нарушение функций центральной нервной системы – признаки гипертензивной энцефалопатии. Больная жалуются на головную боль, боли в эпигастральной области, нарушение зрения, тошноту и рвоту. При исследовании глазного дна обнаруживают резкий ангиоспазм артериол, кровоизлияния, отек и отслойку сетчатки. Нарастает азотемия, гипексия, развивается выраженный ацидоз, ухудшаются функции всех жизненно важных органов, снижается маточно-плацентарный кровоток, прогрессирует хронический ДВС – синдром. Любой раздражитель может привести к развитию судородного припадка- эклампсии.

Лечение преэклампсии, наряду с проведением комплексной интенсивной терапии (как при нефропатии III степени), включает оказание экстренной помощи с целью предупреждения развития судорог. Эта помощь состоит в срочном внутривенном введении нейролептика дроперидола 2-3 мл 0,25% раствора и диазепама 2мл 0,5% раствора. Седативный эффект можно усилить внутримышечным введением 2мл 1% раствора димедрола. Перед введением указанных препаратов можно дать кратковременный масочный закисно-фторотановый наркоз с кислородом.

Эклампсия – самая опасная стадия гестоза, характеризующаяся быстрым нарастанием мозговых симптомов и появлением судорожных припадка. Опасность припадка эклампсии заключается в том, что во время припадка может произойти кровоизлияние в сечатку глаз и в мозг или другие жизненно важные органы, в связи с чем возможны потеря зрения и летальный исход. Плод может погибнуть от гипоксии из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения, которое может быть острым- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты или хроническим усугубление ангиоспазма и прогрессирование ДВС- синдрома.

В клиническом течении эклампсии различают четыре этапа:

1. Предсудорожный период. Появляются мелкие подергивания мышц лица, веки закрываются видны только белки глаз, углы рта опускаются. этот период длится 20-30 секунт.

2. Период тонических судорог. Происходит тетаническое сокращение мышц всего тела, туловище напрягается, дыхание прекращается лицо синеет. Продолжительность 20-30 сек.

3. Период клонических судорог. Возникают бурные судорожные подергивания мышц лица, туловища, конечностей, продолжается 20-30 сек. Судороги постепенно ослабевают, появляется хриплое дыхание, изо рта выделяется пена, окрашенная кровью вследствие прикусывания языка.

4. Период разрешения припадка. После прекрашения судорожного припадка больная некоторое время находится в коматозном состоянии, сознание возвращается постепенно, о случившемся она ничего не помнит. Продолжительность коматозного состояния различна, иногда оно длится часами.

Эклампсия опасна как для матери, так и плода. Женщина может умереть во время припадка или после припадка. Главными причинами смертельных исходов при эклампсии является кровоизлияния в мозг, асфиксия, нарушение сердечной деятельности, отек легких.

Лечение эклампсии заключается в оказании экстренной помощи и интенсивной комплексной терапии, общей для лечения тяжелых форм гестоза.

Первая помощь при развитии судорог состоит в следующем:

1. Больную укладывают на ровную поверхность и поворачивают ее голову в сторону:

2. Роторасширителем или шпателем осторожно открывают рот, языкодержателем вытягивают язык, освобождают верхние дыхательные пути от слюны и слизи.

3. Начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят больную на искусственную вентиляцию легких.

4. Внутривенно вводят седуксен 4 мл 0,5% раствора и повторяют введение через час в количестве 2мл, дроперидол 2мл 0,25% раствора или пипольфен 2 мл 2,5% раствора.

5. Начинают капельное внутривенное введение магния сульфата 25% раствора 30 мл разведенного в 400 мл реополиглюкина.

6. С целью профилактики и лечения гипоксии внутриутробного плода вводят 3-5 мл 5% раствора Вит. С или кордиамин 2 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы. Увлажненный кислород.

ВТОРАЯ НЕДЕЛЯ, ТЕОРИЯ (конспект)

1. МАСШТАБ ИЗОБРАЖЕНИЯ. ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ НАЧИНАЮЩЕГО ФОТОГРАФА. "ЗОЛОТОЕ СЕЧЕНИЕ".

"Законы" восприятия изображения

Если на рассматриваемом изображении нет ярких, контрастных по цвету пятен, а также пересекающихся линий, то человек рассматривает плоскую фотографию так же, как если бы он читал книгу - с левого верхнего угла к правому нижнему.

НО! При помощи определенных приемов нужно незаметно подтолкнуть зрителя к тому, чтобы он смотрел, куда надо, и не видел того, что не надо.

Некоторые типичные ошибки фотографа:

- Отсутствие объекта фотосъёмки (каша в кадре, непонятно, что или кого снимали). Отсутствие объекта съёмки - это как книга без сюжета. Буквы, слова и сама книга есть, а читать не интересно.

У любой хорошей фотографии должен быть некий главный объект, иногда его называют смысловым или сюжетным центром. Этим центром могут быть «я на шашлыках», а может быть и заснеженная вершина, одинокое дерево, человеческое лицо или просто изящный изгиб линий в абстрактном натюрморте.

В простых домашних фотографиях сюжетный и геометрический центр часто совпадают, то есть главный объект находится прямо по центру снимка. Такими карточками переполнены семейные альбомы, и листать их, а тем более рассматривать фотографии интересно только самым близким родственникам. Отсюда, ещё одна традиционная ошибка начинающего фотографа - маленький объект съёмки, часто расположенный в самом центре кадра ("пушкарство", мишень для стрельбы), и много свободного пространства вокруг (над) объектом.

Перед тем как нажать на кнопку затвора камеры, определитесь со смысловым центром и найдите его в окружающем пространстве, выделите мысленно, что является главным, самым интересным для вас. Возможно, сначала это будет непросто и придется поработать головой (ну, повертеть в разные стороны, осмотреться), но затем, по мере накопления опыта, ваш взгляд сам будет находить интересные сюжеты.

- Отсутствие резкости на объекте съёмки ( явный технический брак не стоит объяснять художественным замыслом "я так вижу" )

- Главный объект съёмки слишком далеко ( выход прост - подойти ближе )

- "Горизонт завален". Линия горизонта в нужном месте = привычное нам восприятие окружающего мира. Она важна даже в натюрморте.

Горизонт посередине кадра - не всегда ошибка. Но делать это надо осознанно!

Самая дорогая в мире фотография. Самая дорогая фотография в мире была сделана фотографом Андреасом Гурским в 1999 году. Снимок под названием «Rhein II» на аукционе Christie’s, за 4,34 млн. долларов купил человек пожелавший остаться неизвестным.

- Следим внимательно за деталями и задним планом (не нужно сажать деревья в голову)

- Не обрезайте экстремально ноги и руки! Хотя примеров кадрирования "по суставам" полно и в фотографии и в живописи ( Картье-Брессон, Едгар Дега ).

Одна из точек зрения на принципы кадрирования (стоит почитать ): http://fujifilmru.livejournal.com/41410.html

Золотое правило для начинающих: "Золотое сечение" или "правило третей". Но соблюдение "правила третей" - это не рецепт отличной фотографии.

Золотое сечение — пропорциональное деление отрезка (С в нашем случае) на разные части, при котором весь отрезок (С) так относиться к большей части (В), как сама большая часть (В) относиться к меньшей (А).

Наиболее важные элементы кадра рекомендуют располагать вдоль этих линий или же в точках их пересечения.

Правило третей широко применяется в самых разных типах изображений. Например, в пейзажах линию горизонта часто располагают вдоль верхней или нижней линии третей, а рядом с одной из вертикальных линий отображают объект, к которому хотят привлечь внимание (дерево, здание и так далее).

2. СПОСОБЫ ЭКСПОЗАМЕРА: ОЦЕНОЧНЫЙ (МАТРИЧНЫЙ), ЧАСТИЧНЫЙ, ТОЧЕЧНЫЙ. В КАКИХ СИТУАЦИЯХ КАКОЙ ПРИМЕНЯТЬ? Чтобы не было путаницы с названиями - изучить инструкции!

При современном матричном экспозамере весь кадр равномерно разбит на равнозначные зоны по числу сенсоров, например, на 1005. Каждый из этих примитивных сенсоров, являясь маленьким экспонометром, анализирует яркость только «своей» зоны, и передаёт её в мозг компьютера. Чем больше камера содержит элементарных сенсоров, тем более точная картина предстаёт перед процессором. Затем компьютер обращается к памяти, сравнивая полученную световую картину с имеющимися в памяти схематическими образцами, число которых может достигать десятков тысяч. Найдя похожий образец, компьютер использует соответствующую ему экспопару. Нетрудно догадаться, что при этом общая яркость сцены принимается равной 18%.

Матричный тип экспозамера подходит только для съёмки сцен, не имеющих ярко выраженного основного объекта и с более-менее ровной освещённостью. Пример - неконтрастный пейзаж в пасмурную погоду. Пейзажистам вообще повезло - средняя отражательная способность зелени равна 20%, что очень близко к заветным 18-ти. Матричный замер также целесообразно применять в условиях, когда времени на определение экспозиции у вас нет, например, при репортажной или жанровой уличной съёмке. Но у этого типа экспозамера есть много недостатков. Например, он промахивается, когда на сцене присутствует хотя бы один источник освещения, к примеру, солнце или просто яркое небо, не говоря уж о ночной съёмке, когда вся сцена, фактически состоит из источников освещения и их отражений на тёмном фоне. Портретная съёмка в этом режиме также невозможна, поскольку при расчёте учитывается не только яркость лица, но и всего остального фона.

Центр(альн)овзвешенный экспозамер, являющийся разновидностью матричного. Как и при матричном, в расчёт экспозиции берутся данные со всех сенсоров, однако «вес» информации от каждого сенсора зависит от его расположения в кадре. Так, данные с периферии кадра практически не используются в расчёте, в то время как наибольшее влияние имеют данные с тех сенсоров, которые находятся внутри небольшой округлой зоны размером примерно в треть кадра, расположенной по центру кадра. Как вы понимаете, если положение снимаемого лица совпадёт с этой областью, то его яркость будет соответствовать пресловутым 18%, то есть тому, чему ей и положено быть.

Этот тип экспозамера подходит только для портретной съёмки, причём только при условии центрального расположения объекта в кадре. Если же мы захотим снять парный портрет (с фоном посередине), то вместо лиц мы получим правильно экспонированный фон. Можно, однако, приноровиться снимать в этом режиме макро, а также животных с птичками, если у вас есть уверенность в том, что они обладают стандартно-серой отражательной способностью. Больше ни к чему этот тип экспозамера не пригоден.

Наибольший практический интерес для искушённого фотографа представляет точечный экспозамер. При таком способе в расчёт экспозиции берётся яркость только очень маленькой области, расположенной либо в центре кадра, либо в одной из зон автофокусировки, той, что активна в данный момент (1-5% кадра). Это позволяет экспонометру не принимать во внимание яркости других, маловажных частей кадра, целиком и полностью отдавшись основному объекту. Если в плёночной технике такой тип замера встречается только в дорогих моделях, то в «цифре» сегодня распространён настолько, что имеется почти в каждой «цифромыльнице».

Частичный замер является разновидностью точечного, охватывая более широкую «точку» размером 10—15% общей площади кадра.