Читайте также:
|
АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра психиатрии и наркологии
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Пивень Б.Н.
Преподаватель: д.м.н., проф. Левченко Л. В.
Академическая история болезни
Больной: Б., 54 года
Клинический диагноз: органическое заболевание головного мозга травматического генеза, психоорганический синдром 2 стадии, астено - депрессивный синдром.
Время курации: с 10.09.2013г. по 13.09.2013г.
Барнаул 2013г
Паспортные данные
1. ФИО: К.Н.В.
2. Возраст: 67 лет
3. Образование: незаконченное среднее
4. Семейное положение: замужем
5. Род занятий: безработная
6. Инвалидность: II гр.
7. В стационар обратилась по приглашению участкового врача
8. Госпитализирована с целью диагностики и профилактического лечения
9. Дата поступления: 08.04.13г.
Жалобы
Жалобы на постоянную головную боль без четкой локализации ноющего характера, головная боль нередко сопровождается головокружением,
заикание, кожный зуд «как ежами по всему телу», снижение настроения («когда хорошо, когда плохо»), постоянную слабость, повышенную утомляемость, раздражительность. Отмечает нарушение сна: ночью часто не может заснуть. Сон чуткий, часто мучают «кошмары», утром чувствует, что совершенно не выспалась.
Плохо переносит поездки в транспорте (автобусы, легковые автомобили), что выражается в усилении головной боли.
Анамнез заболевания
Больная связывает данное заболевание с полученной при рождении травмой, объясняя это тем, что у матери «были неудачные роды».
С 6 лет наблюдалась у психиатра, логопеда. Отставала в развитии. Первыми признаками болезни были быстрая утомляемость, заикание, раздражительность. Затем больная стала хуже усваивать учебный материал в школе, стала эмоционально лабильна. Раздражалась по пустякам. Друзей не было. Окончила 8 классов. Начали появляться головные боли, раздражительность. Поступила учиться в училище. Не окончила, т.к. не смогла усвоить учебный материал.
В 1996г. получила ЧМТ с потерей сознания.
После травмы характер головных болей усилился, появилось снижение памяти, внимательности, рассеянность.
Лечилась стационарно. Наблюдалось улучшение динамики.
В 1999г. вновь появились головные боли, снижение памяти, нарушение сна. появилась боязнь переходить улицу, ездить в транспорте. Было проведено лечение.
В последующем происходило непрерывное нарастание болезненных симптомов.
В стационар обратилась по приглашению участкового врача.
08.04.13г поступила в стационар с целью диагностики и профилактического лечения.
Больная при поступлении и на момент курации была адекватна.
Анамнез жизни
Родилась в полной семье. Является первым ребенком. Имеется сестра. Отец был пьющий. Отношения в семье были «нормальные», лидером в семье, со слов больного, была мать. Начала ходить с 2 лет, к 2 годам начал говорить. До 4-5 лет- ночной энурез.
ДДУ не посещала. Пошла в школу с 7 лет. С 3 класса обучалась на дому («я не смогла усиживать саму себя»). Окончила 8 классов. Пыталась учиться в училище. Не закончила.
Работала бухгалтером. С 2004г не работает в связи с получением инвалидности.
Была замужем. Брак продлился 1 год. Разведена. Дети-1 дочь. В настоящее время живет с дочерью.
В свободное время очень любит ходить на прогулки, после которых наступает незначительное улучшение, смотреть телевизор.
Перенесенные заболевания: в детстве- корь, аппендэктомия (1994г.), ЧМТ (1996г.).
Аллергологический анамнез не отягощен.
Контакта с инфекционными больными не было.
В неблагоприятные в эпидотношении районы страны не выезжала.
Венерические заболевания и туберкулез отрицает.
Вредные привычки отрицает.
Характерологические особенности личности: малообщительна, склонна к детализации, резонерству.
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 96 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |