ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Не следует забывать также и о том, что при тупых травмах черепа может нарушаться целостность стенок орбиты и, прежде всего, внутренней, так как она тоньше всего и тогда развивается орбитальная эмфизема (при пальпации век крепитация).

Но из всех повреждений стенок орбиты наиболее серьезными являются нарушения целостности ее верхней стенки (верхняя стенка разделяет орбиту и переднюю черепную ямку). Поэтому такие травмы требуют срочных организационно-лечебных мер, так как такие ранения рассматриваются не только как орбитальные, но и как черепно-мозговые.

Необходимо Вам помнить и об основных отверстиях глазницы. Это зрительное отверстие у вершины орбиты – для прохождения зрительного нерва из глазницы в полость черепа в среднюю черепную ямку и для глазничной артерии, которая является ветвью внутренней сонной артерии и несет кровь ко всем тканям глазницы, в том числе и к глазному яблоку. Понятно, что артерия входит через зрительное отверстие.

В глубине орбиты, на границе между верхней и наружной ее стенкой находится еще одно отверстие – верхняя глазничная щель. Эта щель соединяет глазницу со средней черепной ямкой. Через нее проходят:

1. глазничный нерв (чувствительный нерв для всех тканей глазницы)

2. все двигательные нервы глазницы – глазодвигательный, отводящий и блоковый

3. верхняя глазничная вена – основной венозный коллектор глазницы.

При поражении этой области развивается своеобразный симптомокомплекс, называемый «синдромом верхней глазничной щели» - птоз, неподвижность глазного яблока, широкий зрачок, расстройство чувствительности в зоне распределения первой ветви тройничного нерва (глазное яблоко, кожа верхнего века и лба). В результате расстройства венозного кровообращения может быть их небольшое расширение в структурах переднего отрезка глаза и небольшой экзофтальм. Причиной развития этого синдрома чаще всего бывают, конечно же, травмы.

Имеется и нижняя глазничная щель (между нижним краем большого крыла основной кости и телом верхней челюсти). Граничит с крылонебной и нижней височной ямкой. Через эту щель, в норме прикрытую орбитальной мышцей иду венозные анастомозы, соединяющие вены глазницы с венозным сплетением крылонебной ямки и глубокой веной лица.

Вход в орбиту закрывает тарзоорбитальная фасция. Она прикрепляется к краям орбиты и хрящей век. К орбите следует относить только те образования, которые лежат позади этой фасции.

Слезный мешок, например, лежит кпереди от этой фасции и поэтому острые или хронические гнойные воспаления этого образования не могут преодолеть это препятствие и способствовать развитию гнойного воспаления орбиты (флегмоны орбиты).

Полость орбиты не является пустой (воздушной) или заполненной жидкостью. Там располагается зрительный нерв, мышцы, сосудисто-нервные образования и жировая клетчатка, на которой как в пуховике располагается глазное яблоко.

Глазодвигательные (наружные) мышцы - их 6: четыре прямые и две косые. Все мышцы кроме нижней косой начинаются от сухожильного кольца, располагающегося у вершины орбиты. Они идут вперед расходящимся пучком, образуя, так называемую, мышечную воронку. Про воронку нужно помнить при попытке локализации, например, опухоли в орбите. Если новообразование локализуется внутри ее, то сохраняется подвижность глазного яблока и глаз не отклоняется в сторону. Экзофтальм прямой. Если опухоль вне воронки, то глаз может быть выпячен и отклонен в ту или иную сторону. Имеется и ограничение подвижности.

А вообще сложные функциональные взаимоотношения глазных мышц имеют большое значение в ассоциированных движениях глаз. Запомните, что прямые мышцы поворачивают глаз в одноименную сторону, а косые – в противоположную.

Брови. Про них почему то почти всегда и все забывают. Так вот, в норме они имеют вид хорошо расправленных крыльев ласточки.

Максимальная ширина их на уровне зрачка у мужчин составляет 6-7 мм, у женщин - 5-6 мм. Нормальное положение брови - по уровню верхнего орбитального края. Все другие характеристики - аномалии развития. Основное их назначение – защита глаз от попадания в них чего? Правильно, пота!

Веки – если они сомкнуты, то их можно назвать передней стенкой орбиты. Основные функции: защитная и увлажнение и смазка роговицы при мигании. Имеют в своей структуре различные ткани (кожно-мышечную пластинку, плотную соединительнотканную пластинку, называемую хрящом века и слизистую оболочку – конъюнктиву век – о ней чуть позже).

Особенностями кожи век являются ее тонкость, отсутствие подкожножирового слоя и рыхлость подкожной клетчатки. Нежность и рыхлость клетчатки объясняют легкое возникновение и значительную выраженность отеков век. Например, при ячменях, абсцессах века, аллергических отеках и др. При той же самой эмфиземе век, про которую мы уже говорили.

При открытых глазах Вы видите, что глазная щель миндалевидной формы, длина ее у взрослых 30 мм, ширина в центре 8-15 мм. В норме положение век таково, что верхний сегмент роговицы (ее 1/5) на 1-2 мм прикрыт краем верхнего века, а нижнее веко не доходит до лимба на 0,5-1,5 мм.

На краях век располагаются ресницы (защищают от ветра, пыли, попадания соринок).

В толще века (его хряща) имеются железки, вырабатывающие сальную смазку. Этот секрет препятствует переливанию слезы через край века, предохраняет кожу от мацерации, входит в состав прекорнеальной пленки, защищающей роговицу от высыхания.

Отток венозной крови из век идет в верхнюю глазничную вену, которая не имеет клапанов и анастомозирует с многими венозными стволами и сплетениями, а самое главное впадает в кавернозный синус. То есть выдавливание ячменей, других гнойников на веках чревато развитием тромбоза кавернозного синуса и летальным исходом.

Регионарным лимфатическим узлом верхнего века является предушной лимфатический узел, а нижнего – подчелюстной. Учитывайте это при распространении инфекции с век и метастазировании опухолей. Появилась на веке какая-нибудь подозрительная нехорошая штучка – пальпируйте сразу эти лимфоузлы.

Соединительная оболочка или слизистая оболочка (соnjunсtivа) выстилает заднюю поверхность век и переднюю поверхность глазного яблока вплоть до роговицы.

Имеет 3 основных отдела: конъюнктива век, конъюнктива глазного яблока, переходные складки (верхняя и нижняя). Еще есть полулунная складка (рудимент третьего века)

Конъюнктива век плотно сращена с хрящом. Конъюнктива глазного яблока более свободно связана со склерой и относительно свободно перемещается относительно поверхности склеры. А вот конъюнктива переходных складок очень рыхло связана с подлежащими тканями, а в сводах конъюнктивального мешка даже как бы избыточна. Поэтому глазное яблоко не ограничено в движениях.

Помимо этого в субэпителиальной ткани конъюнктивы переходных складок много железистых и лимфоидных элементов. Поэтому при патологических состояниях конъюнктивы бурные клинические проявления зачастую локализуются именно здесь

В целом конъюнктива выполняет защитную, механическую, барьерную, всасывающую и питательную функции.

Слезные органы: имеют в своем составе слезопродуцирующий и слезоотводящий аппарат. Продуцирует слезу слезная железа, располагающаяся в верхне-наружной части орбиты и добавочные слезные железки в конъюнктиве. Вот у нас с Вами сейчас в нормальной спокойной обстановке трудятся и вырабатывают слезу добавочные слезные железки. А если кому-то из Вас сейчас позвонят или скинут какую-нибудь крайне отрицательную или крайне положительную информацию и Вы либо расстроитесь, либо обрадуетесь до рыданий, то это заработает слезная железа.

Для чего слеза? Вообще дляувлажнения и отчасти питания роговицы, вымывания из конъюнктивального мешка различных мелких пылинок, соринок, ресничек (что-то попало в глаз! Поморгайте почаще – инородное тело сместится и с током слезы уйдет). Слеза выполняет и бактерицидную функцию, так как содержит неспецифические факторы иммунной защиты – лизоцим, альбумин, лактоферин, интерферон и др.В течение суток в норме выделяется до 1 мл слезы. (уд. вес 1,008, слабо щелочной реакции, содержит 99% воды, 0,1% белка, 0,8% минеральных солей. Слезная железа в норме не визуализируется и не пальпируется.

Слезоотводящий аппарат: слезные точки, располагающиеся на слезных сосочках век. Слезные точки при этом погружены в слезное озеро, на дне которого располагается слезное мясцо. Это норма. Если нарушается положение слезных точек, то это сопровождается довольно мучительным слезотечением (как правильно вытирать слезу).

Слезные точки являются началом верхнего и нижнего слезного канальца, которые открываются в слезный мешок. Слезный мешок – это полость длиной около 1 см и диаметром 3-4 мм. Помещается в слезной ямке (во внутреннем углу глаза). Запомните железа, вырабатывающая слезу – снаружи, а мешок, отводящий слезу – внутри!!!

Слезный мешок переходит в слезно-носовой проток, открывающийся в нижний носовой ход, то есть под нижней носовой раковиной.

Вы должны помнить, что в обычных условиях конечное отверстие этого канала находится в 3-3,5 см от наружного отверстия носа. Поэтому, когда Вы исследуете проходимость слезно-носового канала, закапывая в конъюнктивальную полость цветные капли, турунду вводите в нос на эту глубину, чтобы конец ее мог действительно достигнуть выводного отверстия канала и воспринять краску (будущие ЛОР-врачи и окулисты помните об этом!)

На этом мы закончим говорить о вспомогательном и защитном аппарате органа зрения и перейдем к анатомии и физиологии глазного яблока, которое зачастую и ассоциируют с органом зрения.

Глазное яблоко является основной периферической, или воспринимающей, частью всей зрительной системы.

Это парное образование, располагается в орбитах. Имеет не совсем правильную шаровидную форму.

Сагиттальный размер глаза новорожденного, по данным ультразвуковой биометрии, составляет приблизительно 16,2 мм. Размер глаза взрослого человека около 24 мм.

Основные анатомические структуры глазного яблока: 3 оболочки и внутреннее ядро глаза.

Наружная оболочка (Тuпiса ехternа) - это фиброзная капсула, выполняющая, прежде всего, защитную функцию, а также она обусловливает форму и тургор глаза, служит местом прикрепления наружных глазодвигательных мышц.

Она имеем два отдела:

Роговица (согnеа) - представляет передний отдел фиброзной капсулы глаза, занимает 1/6 часть ее протяженности. Служит для проведения, а главное преломления света. Является сильной преломляющая cредой - +40 дптр., хотя в центре она более тонкая, а по периферии более толстая, то есть по сути является рассеивающим отрицательным стеклом. Как она превращается в положительную собирательную линзу, подумайте сами или разберите на практическом занятии.

Ее свойства - гладкая, зеркально блестящая, сферичная, прозрачная, бессосудистая, высокочувствительная. Имеет 5 слоев.

Передний эпителий роговицы обладает высокой регенераторной способностью. В принципе, даже при полном отторжении эпителий может восстановиться через 1-3 дня (при условии, что не разовьется инфекционный патологический процесс).

Строма роговицы состоит из тонких, правильно и упорядоченно чередующихся между собой соединительнотканных пластинок. Поэтому после нарушении ее целостности, после перенесенных воспалительных процессов, локализующихся в строме прозрачность роговицы обычно полностью не восстанавливается, а остается помутнение той или иной степени выраженности.

Задний эпителий роговицы ответственен за обменные процессы между роговицей и влагой передней камеры, что тоже обеспечивает прозрачность роговицы. Например, при тяжелых воспалениях сосудистого тракта глаза во влаге передней камеры появляется значительное количество экссудата. По этой причине роговица испытывает гипоксическое состоянии и отвечает на это в виде отека.

Склера (Sсlега) - занимает, соответственно, 5/6 всей наружной оболочки глаза. Она имеет белый, иногда слегка голубоватый цвет, чем обусловлено ее название “белочная оболочка”.

Место перехода роговицы в склеру называется лимбом и в этом месте (если смотреть изнутри) располагается дренажная система глаза, играющая существенную роль в отведении внутриглазной жидкости.

В этом же месте снаружи в зоне роговицы прикрепляется слизистая оболочка (конъюнктива), которая покрывает передний отдел глазного яблока и перебрасывается на веки.

В заднем отделе склеру прободает зрительный нерв и это отверстие затянуто решетчатой пластинкой (lаmiпа сгibгоsа), через отверстия которой проходят пучки волокон зрительного нерва.

Срединная оболочка глаза - сосудистый тракт (traсtus uvеаlis). Состоит из 4 отделов – супрахориоидея, хориоидея или собственно сосудистая оболочка, ресничное или цилиарное тело, радужка.

Радужка (iгis) - передний отдел сосудистого тракта.

Ее мы видим невооруженным глазом. По ее цвету мы судим о цвете глаз. Она имеет определенный рисунок, на периферии видны контракционные борозды – следствие сокращения и расправления радужки при ее движении. В центре радужки находится круглое отверстие – зрачок, который служит для регулирования количества свет, проникающего в глаз. Величина зрачка постоянно меняется в зависимости от силы светового потока. Средняя его величина 3 мм. Радужка имеет две мышцы: сфинктер и дилататор. Первый суживает зрачок, второй – расширяет. Сфинктер располагается в зрачковой зоне, дилататор – в наружной. Сфинктер получает иннервацию от глазодвигательного нерва, дилататор - от симпатического нерва. Вспомните про контракционные борозды. Их много и они ярко выражены у людей чувствительных, ранимых, подверженных стрессу, переживающих его внутри.

Чувствительную иннервацию радужки осуществляет тройничный нерв. Толщина радужки при среднем размере зрачка - 0,4 мм, у корня - 0,2 мм. Радужка выполняет функцию диафрагмы глаза, участвует в продукции и оттоке ВГЖ.

Цилиарное, или ресничное тело (согрus сiliаге) - промежуточное звено между радужной и сосудистой оболочками. Его мы глазом не увидим. Для его осмотра необходимо использование специальных оптических линз. Цилиарное тело - это замкнутое кольцо шириной около 8 мм. Функция ресничного тела двойная: участие в продукции ВГЖ (ее вырабатывают отростки цилиарного тела; способы разные - ультрафильтрация, секреция, диффузия) и аккомодация - за счет заложенной в нем гладкой ресничной мышцы (m. сi1iагi).

Чувствительные нервы для цилиарного тела идут от первой ветви тройничного нерва, двигательные для ресничной мышцы – из глазодвигательного.

Хориоидея (сhогiоidеа) - собственно сосудистая оболочка. Это самая обширная, задняя часть сосудистого тракта глаза. Хориоидея состоит из слоя крупных сосудов, слоя средних сосудов и хориокапилляров. Она является энергетической базой, обеспечивающей восстановление непрерывно распадающегося зрительного пурпура, участвует в питании наружных слоев сетчатки (нейроэпителия).

Супрахориоидея располагается между склерой и сосудистой оболочкой. Глазом ее не видно. Она:

1. Содержит нервы и сосуды, питающие сосудистый тракт

2. Является дополнительным путем оттока внутриглазной жидкости

3. Обладает функциями лимфатического пространства

Сетчатка (геtiпа) - внутренняя оболочка, является специализированной частью мозговой коры, вынесенной на периферию, периферическим рецептором зрительного анализатора. Она имеет 10 слоев. Луч свет проходит через прозрачные структуры глаза, всю толщину сетчатки и попадает на слой фоторецепторов, который представлен колбочками и палочками. В области центральной ямки желтого пятна в сетчатке располагаются только колбочки (8 млн), отвечающие, как Вы помните, за высокую остроту центрального зрения, а также обеспечивающие цветовосприятие. Располагающиеся в периферических отделах сетчатки палочки (их 170 млн.) обеспечивают световосприятие.

Микроскопически сетчатка представляет собой цепь трех нейронов: фоторецепторного (нейроэпителий), ассоциативного (внутренний зернистый слой сетчатки), ганглионарного (оптикоганглионарные клетки – восьмой слой).

Слой нервных волокон сетчатки представляет собой собирающиеся в пучок аксоны, формирующие зрительный нерв. Он является начальным отрезком проводящих путей зрительной системы.

Проводящие пути зрительной системы имеют 4 отрезка:

- зрительный нерв (пегvus орtiсus) - пучок осевых цилиндров оптикоганглионарных невроцитов (II пара ЧМН), в котором различают

интраокулярную, орбитальную, интраканаликулярную и интракраниальную части. Общая его длина 45-55 мм;

- хиазма (сhiаsmа) - в этом отрезке оба зрительных нерва соединяются воедино, волокна их внутренних половин частично перекрещиваются; нужно помнить, что в районе хиазмы располагаются такие важные образования как гипофиз и внутренние сонные артерии, огибающие ее с боков; поражения середины хиазмы при, например, аденоме гипофиза будут обусловливать типичную картину битемпоральной гемианопсии, то есть выпадение височных половин поля зрения; при выраженном атеросклерозе внутренних сонных артерий (наружные части хиазмы) отмечается биназальная гемианопсия – выпадение носовых половин поля зрения;

- миновав хиазму зрительные волокна образуют зрительные тракты; для полного поражения зрительного тракта типично развитие гомонимной гемианопсии на противоположной стороне (при поражении правого зрительного тракта выпадение наружной половины поля зрения левого глаза и носовой половины правого глаза);

- зрительный тракт заканчивается в наружном коленчатом теле – подкорковый зрительный центр, где располагается 4 нейрон зрительного пути;

- длинноаксонные клетки наружных коленчатых тел соединяют последние через зрительную лучистость с центральной частью ядра зрительного анализатора (fissure саlсагiпа) 17 – 19 поля Бродмана.

Внутреннее ядро глаза:

- передняя и задняя камеры глаза - заполнены ВГЖ (0,2-0,5 мм).

- хрусталик (lепs сгуstа11iпа) - исключительно эпителиальное образование, участвует в акте аккомодации, вторая по силе преломляющая линза (18-20 дптр.).

- стекловидное тело (согрпs vitгеum) - составляет 65% содержимого и массы глаза (4 г), обеспечивает тонус глаза и внутриглазное давление, является слабой преломляющей средой и участвует, прежде всего, в водном обмене.

Таким образом, водянистая влага, хрусталик, стекловидное тело вместе с роговицей образуют преломляющие среды глаза, обеспечивающие отчетливое изображение на сетчатке.