|
Читайте также: |
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Сокорутов Марат Алексаандрович
Возраст: 10 лет 6 мес (17.09.2003)
Дата поступления: 24.03.2014
Дата выписки:
Диагноз направляющего учреждения: N03. Хронический нефритический синдром.
Диагноз при поступлении: Хронический нефритический синдром
Диагноз клинический: Хронический нефрит с гематурией и протеинурией.
Выполнил:
Студент 441 группы
Мичулис Д. Е.
Преподаватель:
Смирнова М.М.
Санкт-Петербург
1. Жалобы на момент осмотра.
Жалоб нет.
Анамнез заболевания (anamnesis morbi)
Дебют заболевании с 2006 года, с 23.10.06 по 29.11.06 находился на нефрологическом отделении с диагнозом: Геморрагический васкулит, кожно абдоминально-почечная форма. Длительно получал стеройды. Первый рецидив в августе 2010г. Выписан на преднизолоне. Второй рецидив в феврале 2011 г.- стеройды не получал. Высыпание ежегодно.
Настоящее обострение на фоне ОРЗ, в начале апреля 2013 года. Лабораторно нарастание протеинурии до 0,9-1.1 г/л, до 3.5 гр. в сутки, микрогематурия до 28 п/зр. Снижение общего белка крови до 56 г/л. В ЦУБ лечение: цефазолин, макропен, преднизолон в/в, реополиглюкин
Далее переведён в ПДЦ для коррекции лечения.
3. Анамнез жизни (anamnesis vitae)
Ребенок от первой беременности, срочные роды, рос и развивался по возрасту.
Прививки по календарю.
Перенесенные заболевания: после 2 лет частые простудные заболевания.
Детские инфекции: ветряная оспа в 4 года.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Травм, операций не было.
Наследственность: не отягощена.
Эпидемиологический анамнез: за последние полгода за границу не выезжал, с инфекционными больными не контактировал.
Вредные привычки: нет
Данные объективного осмотра
Нервная система
Состояние удовлетворительное
Сознание ясное
Самочувствие не страдает
Ребенок контактен
Черепно-мозговая иннервация — зрачки симметричны, положительная прямая и содружественная реакция на свет, движение глазных яблок в полном объеме, мимическая мускулатура лица симметрична, сохранена, язык — по средней линии.
Координация движений не нарушена, в позе Ромберга устойчив.
Поверхностная чувствительность симметрична, сохранена. Брюшные рефлексы симметричны, живые.
Менингеальный синдром отрицательный
Спазмофильный синдром отрицательный.
Кожа, подкожно-жировая клетчатка, лимфатические узлы
Кожные покровы обычной окраски, на лице и спине- акне, нормальной влажности, обычной температуры, эластичны.
Склеры обычного цвета, влажные.
Слизистые конъюктив обычного цвета, чистые, влажные.
Слизистые век розовые, чистые.
Слизистые полости рта обычной окраски, чистая.
Слизистая десен не гиперемирована.
Язык розовый, умеренно обложен белым налетом по спинке, влажный, сосочки языка выражены.
Миндалины не увеличены, не гиперемированы, без налетов.
Задняя стенка глотки обычного цвета.
Ном. Преддверие носа обычного цвета, чистое. Носовые ходы без выделений.
Придатки кожи без видимых изменений.
Подкожно-жировой слой развит избыточно, распределен равномерно.
Переферические лимфоузлы (подчелюстные, переднешейные, подмышечные. Паховые) пальпируются с обеих сторон, единичные, мягко-эластичной консистенции, подвижны, безболезненны, кожа над ними не изменена.
Тургор мягких тканей достаточный
Эластичность кожи — кожа эластична.
Отеков не наблюдается.
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 80 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |