Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ. Алкоголизм и наркомании.

Зависимое поведение (аддикция) - форма деструктивного поведения, которая выражается в стремлении к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или фиксации внимания на определенных видах деятельности, что сопровождается развитием интенсивных эмоций и желания повторить это состояние.
Употребление изменяющих психическое состояние веществ или определенный вид деятельности вызывают особое ощущение благополучия (эйфорию), которое позволяет индивидууму чувствовать себя лучше без необходимости предпринимать какие-либо дополнительные усилия. Поскольку для улучшения самочувствия нет больше нужды думать и действовать более ответственно («лучше думать и лучше действовать»), зависимые люди прекращают использовать другие способы управления своими чувствами и эмоциями, их жизнь концентрируется вокруг зависимости, приостанавливается процесс развития личности.

Виды зависимостей:
•Химические (от психоактивных веществ, ПАВ)
•Нехимические (игровая зависимость, трудоголизм, интернет зависимость и т.д.)

Психоактивные вещества (ПАВ) - вещества при однократном приеме способные вызвать приятные психические переживания, а при систематическом – симптомы психической и физической зависимости

Классификации психоактивных веществ (ПАВ)
Психоактивные вещества по особенностям психотропного действия делят на три основных группы:
•Седативные (алкоголь, опиойды, барбитураты, бензодиазепины)
•Стимулирующие (эфедрин, амфетамин, кокаин)
• Изменяющие сознание или психодислептики (каннабиоиды, ЛСД)

Некоторые ПАВ могут быть отнесены к наркотическим веществам и иметь строгие ограничения в обращении на территории России и других стран, другие ПАВ имеют свободное обращение в нашей стране, но могут быть являться наркотиками в других странах и наоборот (например, барбитураты относятся к наркотическим веществам в Европе и не считаются таковыми в России, а метадон – наоборот). Многие из ПАВ являются лекарствами, однако, следует понимать, что не все препараты воздействующие на психику (психотропные препараты) имеют свойства психоактивных веществ. Так, например, антидепрессанты и антипсихотики не способны вызывать зависимость даже при длительном приеме.
Наркотические вещества (наркотик – ПАВ, вследствие социальной опасности официально признанное таковым и внесенное в список наркотических средств РФ):
•опиаты (опий, морфин, героин, кодеин)
•кокаин
•эфедрин и его производные
•производные каннабиса (марихуана, гашиш)
•ПАВ, относящиеся к лекарствам (лекарства – вещества, внесенные в реестр лекарственных средств РФ):
•наркотические анальгетики
•барбитураты
•бензодиазепины
•эфедрин
•Прочие ПАВ (алкоголь, никотин, кофеин, «летучие наркотически действующие вещества», входящие в состав клеев, растворителей и пр.)

Наркомании – зависимости от наркотических средств
Токсикомании – зависимости от любых других ПАВ (в т.ч. алкоголизм, табакокурение, зависимость от барбитуратов и пр.)

Этиология зависимостей
В формировании зависимостей участвуют три группы факторов:
1. Психологические причины:
•Самолечение (прием ПАВ для уменьшения чувства психического дискомфорта при симптомах депрессии, тревоги и пр.);
•Особенности личности.

2. Социальные причины:
•Отношение общества к употреблению того или иного ПАВ (например, запрет на употребления алкоголя у мусульман и, наоборот, традиции употребления вина в Западной Европе)
•Безработица
•Уровень жизни (бедность чаще сочетается с алкоголизмом и употреблением «тяжелых» наркотиков, среди богатых чаще употребляют «легкие» наркотики)
•Супружеская дисгармония
•Стрессовые ситуации на работе
•Дети подражают поведению взрослых
•Дети начинают потреблять алкоголь под нажимом сверстников

З. Биологические причины (генетические различия предрасположенности к развитию зависимости):
•Высокий уровень алкоголизма у мужчин по сравнению с женщинами (5:1)
•Повышенный риск развития зависимости у сыновей/братьев мужчин, страдающих зависимостями
•Данные по усыновленным близнецам указывают на повышенный риск развития зависимости (риск увеличен в 4 раза), если зависимотью страдают биологические родители.

Распространенность зависимостей
Распространенность алкоголизма неуклонно растет во всем мире. Распространение наркоманий имеет характер эпидемий (стадии роста заболеваемости, плато, снижения заболеваемости). Эпидемии наркоманий сменяют одна другую, подобно моде. Исторически можно проследить несколько эпидемий наркоманий: употребление опия в Китае, затем в Европе, кокаина на рубеже 19-20вв, барбитуратов в начале 20 века, героина в 90 годы в РФ (с 2000 года в в РФ – нет роста заболеваемости, а с 2004г – снижение заболеваемости героиновой наркоманией)

Профилактика зависимостей:
Разъяснительные формы или умолчание - имеют малую эффективность, а иногда вредны. Нотации о вреде употребления ПАВ у подростков часто вызывают антагонизм и стремление к эксперименту. Наиболее эффективна «позитивная» психопрофилактика (создание имиджа преуспевающего человека, заботящегося о своем здоровье) в сочетании с социальными программами, обеспечивающими занятость, улучшение материальных условий, запрет пропаганды ПАВ.

Клиническая картина может быть описана тремя синдромами:
•Синдром измененной реактивности
•Синдром психической зависимости
•Синдром физической зависимости

Различные ПАВ имеют собственные особенности формирования и динамики этих синдромов. Большинство зависимостей имеют три стадии формирования.

Отдельные формы наркоманий и токсикоманий

Условные обозначения: «-+» - легкая; «+» - умеренная;

«++» - выраженная; «+++» - крайне выраженная.

Злоупотребление и зависимость от алкоголя
Эффекты однократного употребления алкоголя
Физиологическое действие – эйфоризирующее и транквилизирующее (успокаивающее, снимающее стресс).
Атипичные формы опьянения – дисфорическое (раздражительность, склонность к вспышкам агрессии), параноидное (подозрительность, обидчивость, обвинения окружающих), истероидное (театральное поведение, попытки привлечь внимание, ссоры) и т.д. Характерны для людей страдающих алкоголизмом, психопатиями, органическими заболеваниями головного мозга.
Патологическое опьянение – сумеречное помрачение сознания, отражает не интоксикацию алкоголем, а идиосинкразию к нему, часто сопровождается агрессивным поведением, с последующей амнезией произошедшего, возникает один раз в жизни.

Бытовое пьянство (злоупотребление алкоголем, употребление с вредными последствиями) – частое употребление алкоголя, когда еще нет симптомов алкоголизма, но уже можно отметить негативные последствия вредной привычки для различных сфер жизни (ухудшение здоровья, разлад в семье, проблемы на работе)

Зависимость от алкоголя (алкоголизм) – хроническое психическое заболевание с характерными синдромами и течением (имеет три стадии и три основных синдрома).

1 стадия алкоголизма
На первой стадии зависимости от алкоголя формируется синдром измененной реактивности: пропадают защитные механизмы при передозировке алкоголем (рвота и отвращение к спиртному), отмечается рост толерантности (переносимости) алкоголя в 4-5 раз (за счет совершенствования универсальных механизмов дезинтоксикации организма, в связи с чем переносимость растет не только для алкоголя, но и для большинства других токсических веществ и лекарств), употребление алкоголя становится систематическим (определенные дни и поводы), физиологический эффект алкоголя на этой стадии сохраняется. Параллельно формируется синдром психической зависимости, проявляющийся навязчивым влечением к употреблению алкоголя. У здоровых людей настроение может меняться по разным причинам, при формировании психической зависимости от алкоголя – только в связи состояниями опьянения или трезвости. У алкоголика для пьянства появляется много формальных оправданий (жена, теща, работа, зарплата, начальник, страна). Объективно наблюдается улучшение настроения в предвкушении выпивки и ухудшение при срыве выпивки, изменение круга общения, инициативность в компании ("симптом опережения тоста", "симптом стимуляции выпивки" и т.д.). Синдром физической зависимости на этой стадии отсутствует.
Скорость формирования симптомов первой стадии зависит от возраста начала алкоголизации, пола (у женщин быстрее), наследственности, особенностей личности и т.д. В последние годы отмечается формирование зависимости от алкоголя в более молодом возрасте.

2 стадия алкоголизма
На второй стадии алкоголизма формируется синдром физической зависимости от алкоголя проявляющийся алкогольным абстинентным синдромом (ААС), который возникает через несколько часов после прекращения употребления алкоголя.
Клиника ААС включает вегетативно-соматические проявления (тахикардия, повышение АД, диспепсические явления, жажда), неврологические (тремор, головная боль, могут быть судорожные припадки) и психические проявления (астения, тревога, расстройства сна). Психически здоровые и больные первой стадией алкоголизма после выпивки могут испытывать похожие симптомы, которые, однако, не сопровождаются влечением к алкоголю. Их состояние (постинтоксикационный синдром) обусловлено интоксикацией организма продуктами распада алкоголя. При формировании физической зависимости алкоголь встраивается во многие обменные процессы в организме и при прекращении поступления алкоголя в организм развивается вышеописанная симптоматика из-за аутоинтоксикации организма продуктами нарушенного обмена веществ. Поэтому важнейшим в диагностике ААС является выраженное влечение к алкоголю. Развернутый АА длится 5-7 суток. На второй стадии психический комфорт достигается только в состоянии опьянения (с-м психической зависимости). Для синдрома измененной реактивности на этой стадии характерно: употребление алкоголя в форме псевдозапоев (период ежедневного употребления больших доз алкоголя, начинающийся и заканчивающийся по внешним причинам) или постоянного пьянства, максимум переносимые дозы алкоголя, часты атипичные формы опьянения и стимулирующий эффект алкоголя.

3 стадия алкоголизма
На третьей стадии происходит слом всех биологических процессов в организме, психическая и физическая деградация. Отмечается снижение переносимой дозы алкоголя, тонизирующий эффект алкоголя, истинные запои (предшествует спонтанно возникающее интенсивное влечение к алкоголю, окончание – физическая непереносимость и отвращение). На этой стадии физическая зависимость выражена в наибольшей степени, ААС выражен и длителен. Психический дискомфорт присутствует при любом состоянии.

Иногда при описании алкоголизма выделяют четвертый синдром: изменение личности. На первых стадиях отмечается заострение личностных черт, которые были у больного до формирования зависимости. На 2-3 стадии происходит алкогольная деградация, проиявляющаяся эмоциональным огрубением, морально-нравственным снижением (утрата ситуационного контроля), отмечается интеллектуальное снижение, страдает способность к критической оценке своего заболевания (анозогнозия, а, значит, не хотят лечиться), себя (хвастливы, заносчивы, не оценивают своего зачастую плачевного состояния).

Алкогольные психозы
Возникают на фоне отмены алкоголя, как осложнение алкогольного абстинентного синдрома (среди алкоголиков в связи с этим имеют шуточное название "ОРЗ" – "очень резко завязал").
Острые
•Делирий (галлюцинаторное помрачение сознание, характерны истинные зрительные, слуховые, тактильные иллюзии и галлюцинации, течение ундулирующее). Тактильные галлюцинации часто локализуются в полости рта!
•Галлюциноз (изолированные вербальные галлюцинации, поливокальные)
•Бредовые психозы (острый чувственный бред преследования)

Хронические
•Корсаковский психоз (фиксационная амнезия, амнестическая дезориентировка, конфабуляции)
•Хронический галлюциноз (при хронизации галлюцинации обычно начинают носить эмоционально нейтральное содержание)
•Хронические бредовые психозы (часто бред ревности)


Зависимость от опиатов
Симптомы опьянения опиатами:
Наиболее достоверный признак – сужение зрачка. Отмечается бледность, сухость слизистых, гипотензия, брадикардия. Настроение благодушное, легкое, речь ускорена. При опиатном опьянении (в отличие от опьяниния другими ПАВ) сохраняется частичная способность диссимулировать свое состояние.

Формирование зависимости:
При употреблении опиатов психическое влечение возникает после 3-5 инъекций, через 1-2 месяца формируется физическая зависимость с абстинентным синдромом. Динамика формирование синдромов зависимости от опиатов сходна с формированием зависимости от алкоголя. Абстинентный синдром сильно выражен, длительностью около 10 дней, сопровождается сильными мышечными болями («ломка», при этом боли часто начинаются в жевательных мышцах и межчелюстных суставах, усиливаются в начале еды), тревогой, интенсивной тягой к наркотику. Для купирования абстиненции применяют обезболивающие препараты, спазмолитики, транквилизаторы.

Зависимость от стимуляторов
Употребление стимуляторов быстро приводит к формированию психической зависимости, физическая зависимость выражена слабо. Употребление стимуляторов носит псевдозапойный характер («забеги»), в конце запоя развивается выраженная астеническая или депрессивная симптоматика. В период опьянения стимуляторами часто развиваются тяжелые соматические осложнения (острая артериальная гипертензия с высоким риском субарахноидального кровоизлияния, нарушение ритма сердца в виде тахиаритмий, судорожные припадки), что является частой причиной внезапной смерти. При употреблении стимуляторов часто развиваются интоксикационные психозы.

Зависимость от психодислептиков
Длительное употребление препаратов этой группы способно приводить к формированию психической и, реже, физической зависимости, а так же к интеллектуальному снижению. При интоксикации психодислептиками часто развиваются интоксикационные психозы или провоцируют дебют эндогенных психозов (шизофрении).

Больные зависимостями в практике врача-стоматолога.
Состояние ротовой полости у больных зависимостями хуже, чем у психически здоровых по нескольким причинам:
•Зависимые люди значительно хуже соблюдают гигиенические правила по уходу за полостью рта.
•Агрессивное поведение больных с зависимостями часто приводит к травмам лицевого черепа.
•Существуют наблюдения, что некоторые наркотики, например, героин и кокаин непосредственно влияют на состояние эмали зубов и десен.
•Больные зависимостями реже обращаются за специализированной стоматологической помощью и хуже соблюдают предписания врача.

Кроме того, оказывая врачебную помощь больным зависимостями необходимо учитывать:
•Высокую толерантность (переносимость) лекарств (особенно психотропных, обезболивающих, средств для наркоза), которая формируется за счет совершенствования универсальных механизмов дезинтоксикации организма, при которых переносимость растет не только для алкоголя или наркотиков, но и для большинства других токсических веществ и лекарств.
•При наличии физической зависимости сила влечения к ПАВ в абстиненции может быть настолько сильной, что больные в поисках одурманивающих веществ часто уходят из больниц, даже, несмотря на тяжелое физическое состояние.
•У больных зависимостями часто наблюдаются интоксикационные (при передозировке наркотиков) и алкогольные психозы. Особенно часто наблюдается алкогольный делирий, который обычно возникает у больных через несколько дней после обрыва запоя, при этом риск его возникновения увеличивается в случае наличия соматической патологии или после ЧМТ. Оба этих фактора обязательно присутствуют у больных, госпитализированных в соматический стационар (например, в отделение челюстно-лицевой хирургии после перелома челюсти и др.), поэтому развитие алкогольного делирия частая патология в стационарах самого различного профиля. Интоксикационные и алкогольные психозы часто сопровождаются тактильными галлюцинациями в ротовой полости (чаще всего воспринимаются «проволочки», «нитки», мнимые остатки пиши, реже «антенны», передающие устройства, мелкие животные, насекомые и т.д.). Под воздействием галлюцинаций больные способны наносить повреждения органов ротовой полости, а иногда обращаются к врачам-стоматологам за помощью.

Пример:
Больной А.Г., 32 лет, с юношеского возраста употребляет алкоголь, после армии алкоголизация стала носить систематический характер, последние 3-4 года сформировался ААС, появились запои длительностью до месяца, употребляет водку, крепкое пиво, до 1.5 литров водки в день. Последний запой 3 недели. За 3 дня до госпитализации в психиатрическую больницу подрался со случайными знакомыми, получил сотрясение мозга, было сломано несколько зубов, госпитализирован на неврологическое отделение городской больницы. С этого времени не пьет. На фоне выраженного абстинентного синдрома появилась тревога, нарушился сон. Вечером стал видеть в узорах линолеума, на стенах «страшные рожи», «драконов» и т.д. После осмотра ротовой полости челюстно-лицевым хирургом стало казаться, что последний установил во рту какие-то устройства, «антенку», чувствовал ее, пытался вынуть руками. Решил, что врач является одним из членов банды, которая за ним следит, чтобы убить. Стало казаться, что за ним наблюдают другие больные, слышал, как они переговариваются, решают, чем его убить. В страхе убежал из больницы без верхней одежды. По дороге домой казалось, что за ним следят люди в машинах, везде видел преследователей. Дома сохранялось чувство, что во рту между зубов находятся передающие устройства, с помощью которых преследователи узнают местонахождение больного. Стал извлекать их долотом, при этом сломал практически все передние зубы, однако, восприятие инородных предметов во рту сохранялось и, по мере усиления болевой импульсации от поврежденных зубов, даже увеличивалось. Мать вызвала специализированную скорую психиатрическую помощь. После осмотра врача скорой помощи, больной доставлен в приемный покой психиатрической больницы. В приемном покое: дезориентирован в месте и времени (считает, что находится в милиции, куда его привезли для дачи показаний, дату путает в пределах нескольких дней), в собственной личности ориентирован верно. Тревожен, беспокоен, двигательно возбужден, на месте удерживается с трудом, повышенно отвлекаем. Оживленно рассказывает врачу, которого принимает за следователя, о том, что происходило с ним за последние сутки, уверен в том, что за ним следили злоумышленники. В доказательство показывает мнимые устройства у себя во рту, просит пригласить хирурга, чтобы их достать, реальные повреждения зубов игнорирует. На чистом листе видит нарисованных животных. Без критики к состоянию. Выражены сомато-неврологические проявления алкогольного абстинентного синдрома. Диагноз: алкогольный делирий, зависимость от алкоголя 2 стадии.

Психогенные расстройства - неврозы, реактивные психозы.

Психогенное расстройство – это болезненное состояние в виде кратковременной реакции или длительного состояния (болезни), обязанного своим возникновением воздействию факторов, травмирующих психику (психотравма).

Психотравма – это какое-либо жизненное событие (явление, ситуация), обладающее субъективной личностной значимостью (эмоциональная значимость), приводящее к травмирующим психику эмоционально (негативно) окрашенным переживаниям.

Классификация:
Психотравмы делятся на острые и хронические.

Острая психотравма возникает внезапно, однократно, длится в течение ограниченного времени, интенсивная. На основе острых психотравм возникают расстройства, связанные со стрессом (острые реакции на стресс, расстройства адаптации, ПТСР, реактивные психозы).

Хроническая психотравма меньшей интенсивности, действует длительно. На основе хронических психотравм возникают неврозы и соматоформные расстройства.

Кроме того психотравмы делятся на общечеловеческой значимости (угроза жизни) и индивидуально-личностной значимости (профессиональные, семейные, интимно-личностные).

Патогенез:
В формировании психотравм имеют значение:
•характер (тяжесть, содержание) психотравмирующего фактора (условий)
•слабость механизмов совладания и психологической защиты
•личностные особенности
•эмоциональная значимость психотравмирующего фактора (условий)

Критерии диагностики психогенных расстройств:
•Возникают вследствие психической травмы, связаны с личностью больного
•Клинические проявления по содержанию связаны с личностью больного
•С исчезновением психической травмы проходят

Неврозы (невротические расстройства)

Невроз — это психогенное психическое расстройство, в основе которого лежит нарушение высшей нервной деятельности, возникающее в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющееся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических (галлюцинации, бред, кататония, мания) явлений.

Этиология
Причиной неврозов редко бывают внезапные и тяжелые травмы (смерть близких людей, опасные для жизни ситуации, стихийные бедствия, неожиданные несчастья). Невротические реакции обычно возникают при относительно слабых, но длительно (или многократно) действующих раздражителях, приводящих к постоянному эмоциональному напряжению, внутренним конфликтам, к разладу с самим собой. В качестве типичных, имеющих наибольшее патогенетическое значение для возникновения невроза в современной психиатрической литературе обычно рассматриваются события, порождающие неопределенность положения, представляющие угрозу для будущего или требующие принятия трудных альтернативных решений. Патогенными могут оказаться события, ведущие к формированию неразрешимой и мучительной для данного индивидуума ситуации (состояние амбивалентности, исключающей реализацию мотивированного поведения (фрустрация). Примерами таких ситуаций могут служить вынужденное продолжение производственной деятельности, не соответствующей творческим стремлениям и профессиональным интересам, невозможность расторжения брака из-за детей или каких-либо иных обстоятельств, несмотря на постоянные семейные конфликты.

Распространенность
В структуре пограничной психической патологии невротические расстройства составляют от 12,9 до 69,9 %.

Диагностические критерии неврозов:
•Психогенная природа
•Функциональный характер расстройств – обратимость патологических нарушений независимо от длительности.
•Невротический уровень расстройств
•Внутриличностный невротический конфликт.

Внутриличностный конфликт возникает вследствие нарушения особенно значимых отношений личности.

Виды внутриличностного конфликта:
•истерический (между желаниями личности и возможностями окружающих, суммарно «хочу, но не дают»),
•психастенический (между желаниями и долгом, суммарно «хочу, но не должен), •неврастенический (между желаниями личности и ее возможностями, суммарно «хочу, но не могу»).

Виды неврозов:
•Неврастения
•Истерический невроз (диссоциативное расстройство, конверсионное расстройство)
•Невроз навязчивых состояний

Неврастения
К этой группе расстройств относятся состояния, в развитии которых ведущая роль отводится производственному нервному стрессу, обусловленному триадой факторов: объем подлежащей усвоению значимой информации, дефицит времени и высокая мотивация деятельности. При этом подчеркивается патогенная роль психического и физического переутомления, хронического недосыпания, эмоциональных перегрузок. Появлению симптомов неврастении могут также способствовать недоедание, авитаминоз, снижение сопротивляемости организма в связи с перенесенными соматическими заболеваниями, инфекциями и интоксикациями. Нередко неврастения развивается у лиц, отличающихся быстрой утомляемостью, пониженным психическим и физическим тонусом, непереносимостью интенсивных нагрузок, т. е. при астенической конституции.

Классификация:
По генезу выделяют 3 группы неврастенического невроза:
•Реактивную неврастению - объязанную своим возникновением массивной (или серийной) психотравматизации.
•Невроз истощения, переутомления – следствие непосильного труда и (или) пролонгированного переутомления, стойком трудовом перенапряжении (в первую очередь психическом, интеллектуальном, эмоциональном).
•Информационный невроз - развивается в случае попытки усвоения большого объема высокозначимой информации на фоне дефицита времени при высоком уровне мотивации (значимости успеха) поведения.

Распространенность неврастении составляет 1,2—5 %. К врачам общей практики по поводу астении обращаются 14—65 % пациентов. Число лиц с неврастенией среди госпитализированных больных неврозами составляет от 64,1 до 70 %.

Клиническая картина
Клинические проявления неврастении определяется нарушениями чувствительности, сомато-вегетативными нарушениями, нарушениями сна, нарушениями высших психических функций, сексуальными расстройствами. К расстройствам ощущений относятся: гиперестезия, гипестезия, гиперакузия (акоазмы, шумы в голове), гиперосмия, гипервизия, гиперальгезия (цефалгии и миалгии).
Преобладают жалобы на «невыносимую» усталость, полную «прострацию», снижение жизненного тонуса, упадок физических и умственных сил, отсутствие бодрости, энергии, разбитость, слабость, непереносимость обычных нагрузок. Каждый поступок, даже движение, требуют, по словам больных, величайших усилий.
Гиперестезия проявляется также в сфере сенсорного восприятия и телесных сенсаций. Прежде всего обращает на себя внимание сенсибилизация к внешним раздражителям (раздражают звуки капающей воды, тиканье часов, «оглушают» скрип дверей, хлопанье фрамуги) и физиологическим ощущениям (чрезмерное восприятие ощущений, связанных с нормальными физиологическими функциями организма, — сердцебиения, усиленная перистальтика и др.).
Одним из постоянных симптомов гиперестезии являются головные боли напряжения. Они изменчивы и многообразны (давление, стягивание, покалывание в области лба и затылка, ощущение «несвежей» головы и др.) и причиняют больным большое беспокойство. При резких поворотах головы или изменении положения тела болезненные ощущения иррадиируют вдоль позвоночника, распространяясь на туловище и конечности, возникают шум и звон в ушах, ощущение неустойчивости, которое больные называют головокружением.
Возможна также гиперестезия кожных покровов, когда до головы нельзя дотронуться и даже расчесывание волос вызывает боль. Интенсивность головных болей колеблется, чаще всего они возникают и усиливаются в связи с умственной нагрузкой, однако ухудшение состояния может быть связано с плохой погодой или поездкой в транспорте.
Нарушение цикла «сон — бодрствование» относится к ряду основных симптомов неврастении. Почти весь день больные испытывают сонливость, а по ночам (хотя выраженной агрипнии, как правило, не возникает) спят тревожно, с пробуждениями («кивающий» сон) и множеством сновидений, содержанием которых становятся дневные заботы. В той или иной форме происходят изменения фаз засыпания и пробуждения. С вечера больные долго не засыпают, что связано с гиперестезией слуха, своеобразным шумом в ушах; утром либо просыпаются слишком рано, либо встают поздно с чувством разбитости, тяжести в голове. Всю первую половину дня они подавленны, раздражительны, всем недовольны; лишь во второй половине дня самочувствие несколько улучшается.
Возможности поддержания прежнего рабочего ритма при неврастении значительно ограничены. В одних случаях работоспособность быстро падает и трудовая деятельность становится невозможной в связи с быстро возникающим чувством физического утомления. В других случаях (это относится главным образом к интеллектуальным занятиям) вследствие рассеянности, рассредоточенности резко снижается производительность труда, больным трудно уследить за мыслью собеседника, за ходом лекции, дочитать до конца необходимый документ, вникнуть в смысл неоднократно просматриваемого текста. Характерна «кривая работоспособности», когда в связи с менее выраженной в утренние часы усталостью на это время переносится большая часть нагрузки. Кратковременный перерыв в работе, как правило, не приносит облегчения, не сопровождается восстановлением сил. Отдых не только не дает желаемого результата, но представляется тягостным из-за необходимости преодолевать плохое самочувствие. Больные не в состоянии управиться со своими делами, они все время тревожатся, создавая вокруг себя нервозную обстановку, торопятся, легко срываются, могут накричать на подчиненных, дают противоречивые указания; не закончив одного дела, берутся за другое.
К сомато-вегетативным расстройствам при неврастении относятся: сосудистая лабильность, диспепсия, гипергидроз, вегетативные кризы. Среди сексуальных расстройств возможно развитие снижения либидо, ослабления эрекции, преждевременной эякуляции, (у мужчин), неполное ощущение оргазма либо аноргазмия (у женщин).

Примеры:
Пациент на приеме у стоматолога жалуется на интенсивные боли при терапевтических манипуляциях. Анальгезия малоэффективна. В результате пациент недоволен, раздражителен, говорит, что устал, жалуется на чрезмерно болезненный характер процедур. В беседе выяснилось, что в течение 3 лет без отпусков работает менеджером в крупной компании, в последние 2 месяца нагрузка на работе сильно возросла, работает до 14 часов в день без выходных. Отмечает сильную усталость, постоянное напряжение, невозможность расслабиться, нарушения засыпаний и сонливость в течение дня, постоянную головную боль.

Студент 5 курса стоматологического факультета в начале семестра уехал на 3 месяца по семейным обстоятельствам в другой город. Вернувшись, стал интенсивно «догонять» одногруппников по всему пройденной за время отсутствия учебной программе. В течение 2 месяцев старался отработать все накопившиеся долги, спал по 3-4 часа ночью, готовился к отработкам, зачетам, экзаменам. В результате через 2 месяца стал отмечать постоянную сильную усталость, постоянную тревогу в связи с долгами и перспективой академического отпуска по неуспеваемости, невозможность усвоить информацию в связи с трудностями концентрации внимания, раздражительность, постоянные головные боли и диспептические расстройства.

Диссоциативное расстройство (конверсионное расстройство, истерический невроз)
Чаще всего стойкие и длительные истерические реакции возникают у лиц и истероидной акцентуацией характера. Как правило, к истерическим реакциям склонны лица с признаками психического инфантилизма: с несамостоятельностью суждений, внушаемостью, эгоцентризмом, эмоциональной незрелостью, аффективной лабильностью, легкой возбудимостью, впечатлительностью. Кроме того, к развитию истероневротических расстройств предрасполагает неустойчивость вегетативной системы, во многом облегчающая эмоциональные стрессовые воздействия на «область телесных процессов», обусловливающая неадекватные психогенному раздражителю бурные соматические реакции.

Распространенность.
Субклинические истерические проявления наблюдаются на протяжении жизни у 1/3 лиц в общем населении. От 5 до 15 % всех психиатрических консультаций в больнице общего типа проводится по поводу истерических расстройств. Истерические невротические расстройства, так же как и истерические реактивные психозы, наблюдаются у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Клиническая картина
Клинические проявления истерии наблюдаются преимущественно в виде неврологических и соматических симптомов.

Для больных истерическим неврозом характерно:
•Стремление привлечь к себе внимание
•Состояние «условной приятности, желательности, выгодности» симптома
•Внушаемость и самовнушаемость
•Яркость эмоциональных проявления
•Демонстративность, театральность

Среди характерных свойств манифестации чувственно-двигательных симптомов истерии выделяются демонстративность, чрезмерность, экспрессивность, интенсивность проявлений; особая динамичность — изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения; обогащение и расширение круга симптомов под влиянием новой информации; «инструментальный» характер болезненных расстройств, выступающих в качестве орудия (инструмента) манипуляции окружающими (ослабление или даже исчезновение симптоматики в связи с разрешением трудной ситуации, обострение — при неудовлетворении эмоциональных потребностей). Цель манипулятивного поведения — добиться участия и помощи, привлечь внимание к своим проблемам, подчинить близких своим интересам.

В клинической картине конверсионной истерии можно выделить основные группы симптомов:
•эмоциональные расстройства
•двигательные расстройства
•расстройства чувствительности
•расстройства сенсорной сферы
•расстройства вегетативной сферы (гладкомышечной мускулатуры)

К эмоциональным расстройствам при истерии относятся разнообразные фобии, астенические расстройства, ипохондрические проявления.
Двигательные расстройства представлены нарушениями двух видов: гиперкинезами или другими непроизвольными движениями (дрожь, вздрагивания и т. п.) и проявлениями акинезии (парезы, параличи). Гиперкинезы при истерии могут иметь разнообразные формы: спазм в области височно-нижнечелюстного сустава, тики, грубый ритмичный тремор головы и конечностей, усиливающийся при фиксации внимания, блефароспазм, глоссолабиальный спазм, хореиформные движения и подергивания, но более организованные и стереотипные, чем при неврологической хорее. В отличие от органических истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму подражания, сочетаются с необычными позами и другими истерическими стигмами (комок в горле, обмороки), временно исчезают или ослабляются при переключении внимания или под влиянием психотерапевтических воздействий.
Иногда в ответ на психогенное воздействие, часто незначительное (мелкая ссора, неприятное известие, резкое замечание и т. п.), возникают генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными проявлениями и нарушением сознания, которые формируют картину истерического припадка. Симптоматика истерического припадка разнообразна, в тяжелых случаях он сопровождается потерей сознания и падением. В отличие от эпилептических пароксизмов при истерии сознание утрачивается не полностью, больной успевает упасть таким образом, чтобы избежать серьезных повреждений.
Особенно часты расстройства походки, наиболее известные под названием «астазия-абазия», заключающиеся в психогенно обусловленной невозможности стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохранении пассивных и активных движений в положении лежа.
Реже встречаются афонии, параличи языка, мышц шеи и других мышечных групп, истерические контрактуры, поражающие суставы конечностей и позвоночника.
Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению нервных стволов или локализации очага в ЦНС. Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, строго ограниченную суставной линией (нога до колена, стопа и т. п.). В отличие от органических при истерических параличах не обнаруживается патологических рефлексов и изменений сухожильных рефлексов, крайне редко встречаются мышечные атрофии.
Сенсорные нарушения чаще всего проявляются расстройствами чувствительности (в виде анестезии, гипо- и гиперестезии, парестезий) и болевыми ощущениями в различных органах и частях тела (истерические боли). Нарушения кожной чувствительности могут иметь самое причудливое расположение и конфигурацию, однако чаще всего они локализуются в области конечностей. Топография нарушений чувствительности, так же как и двигательных расстройств, чаще всего бывает произвольной. Отсюда характерные для истериков анестезии по ампутационному типу — в виде чулок или перчаток. Парестезии часто наблюдаются в лицевой области.
Расстройства зрения - концентрические, циркулярные, тубулярные сужения поля зрения, амблиопия, астенопия, скотомы. слепота и пр. Расстройства слуха - глухота с сопутствующей немотой или сурдомутизм, нарушения запаха и вкуса.
Расстройства вегетативной сферы (гладкой мускулатуры внутренностей, сфинктеров): спазмы глотки с затруднением приема пищи, спазмы пищевода – истерический комок (спазмы уретры и мочевого пузыря, явления вагинизма, спастические запоры, рвота, респираторные спазмы и тики и пр., боль во внутренних органах, оболочках, слизистых.
На фоне истерического паралича могут появиться даже трофические и вазомоторные нарушения.

Примеры:
Пациентка жалуется на постоянные парестезии в области нижней челюсти и зубную боль. При стоматологическом и неврологическом обследовании патологии не выявляется. На приеме у психиатра выяснилось, что указанные явления появляются в основном, когда приходит на нелюбимую работу. После увольнения с работы парестезии и боли исчезли.

У пациентки 18 лет, пришедшей к врачу-стоматологу, во время обследования внезапно начались генерализованные клонические судороги в течение 30 минут. Реакция зрачков на свет сохранена. Непроизвольное мочеиспускание и прикус языка отсутствовали. На задаваемые вопросы во время припадка реагировала кивком головы. После приступа наблюдалась астения. При опросе выяснилось, что пациентка с детства боится стоматологов и подобная реакция, как правило, возникает у нее на приеме. ЭЭГ без патологии.

Невроз навязчивых состояний
По МКБ-10 к рубрикам тревожных расстройств относятся тревожно-фобические расстройства (агарофобия, социальная фобия, изолированные фобии, паническое расстройство), обсессивно-компульсивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство.

Тревожно-фобические расстройства
Это одна из наиболее распространенных форм психической патологии.

Распространенность.
Тревожно-фобические расстройства встречаются в 5 % случаев. При этом большинство пациентов наблюдаются в общемедицинской сети, где показатель их распространенности достигает 11,9 %.

Общие критерии диагностики:
•Психологические или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями тревоги, а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли
•Тревога должна ограничиваться только или преимущественно определенными фобическими объектами или ситуациями, вызывающими страх или при мыслях о них.
•Избегание фобической ситуации (объекта) должно быть выраженным признаком
•Осознавание чрезмерности или необоснованности стремления избегнуть ситуацию.

Типы фобических расстройств:
Социальная фобия - группа фобий, сконцентрированных вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (вечеринка, собрание) с переживанием своей несостоятельности в чем-либо, что приводит к избеганию определенных общественных ситуаций.

Специфическая (изолированная) фобия – группа фобий, ограниченных строго определенными ситуациями, такими как: высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, нахождение рядом с какими-то животными, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, вид крови или повреждений, экзамен, закрытые пространства, лечение у стоматолога, медицинские процедуры.

Ипохондрические фобии (нозофобии) — навязчивый страх какого-либо тяжелого заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, канцеро- и инсультофобии, а также сифило- и СПИДофобии.

Пример: К врачу-стоматологу обратилась пациентка пожилого возраста с жалобами на выбухание в области выходного протока слюнной железы. Пациентка тревожна, просит о помощи, рассказывает о том, что ее мать и старшая сестра страдали онкологическими заболеваниями, опасается заболеть раком. При осмотре серьезной патологии не обнаружено, после беседы с врачом пациентка успокоилась. В дальнейшем посещала стоматолога еще раз «…на всякий случай…»

Агорафобия - группа фобий, связанных с ситуациями нахождения вне дома, на открытых (или закрытых) пространствах и в сочетании с переживанием беспомощности и невозможности сразу вернуться в безопасное место (обычно – домой) или доступа к медицинской помощи. Агорафобия, как правило, манифестирует в связи с паническими атаками и по существу представляет собой боязнь оказаться в ситуации, чреватой опасностью возникновения панического приступа. В качестве типичных ситуаций, провоцирующих возникновение агорафобий, становятся поездка в метро, пребывание в магазине, среди большого скопления людей и т. п.

Пример: У пациента, который вынужден постоянно наблюдаться у врача-стоматолога в связи с хроническим тяжелым заболеванием, во время поездки в метро на прием к врачу развился приступ стенокардии. На следующий день во время очередной поездки в метро у пациента на высоте тревоги за свое здоровье развился панический приступ. В дальнейшем пациент стал избегать ситуации поездки в метро, стал пользоваться наземными видами транспорта, однако приступы паники стали повторяться ежедневно не только во время поездок, но и дома при мысли о возможной поездке. Пациент перестал выходить из дома. Развилась агарофобия и вторичная депрессия. Пациент перестал посещать стоматолога.

Обсессивно-компульсивные расстройства.
Распространенность их в населении определяется показателем 1,5—3 %. Больные обсессивно-компульсивными расстройствами составляют 1 % от всех больных, получающих лечение в психиатрических учреждениях. Такие пациенты чаще всего наблюдаются в ПНД либо в психиатрических больницах.

Клиническая картина. Начало заболевания приходится на подростковый и ранний зрелый возраст. Манифестация клинически очерченных проявлений обсессивно-компульсивных расстройств приходится на возрастной интервал 10 лет — 24 года. Навязчивости выражаются в виде обсессивных мыслей и компульсивных действий, воспринимаемых больным как нечто психологически ему чуждое, абсурдное и иррациональное.
При преобладании симптомокомплекса навязчивых сомнений больных преследуют неотвязные мысли о правильности совершенных действий или принятых решений. Содержание сомнений различно: навязчивые бытовые опасения (заперта ли дверь, достаточно ли плотно закрыты окна или водопроводные краны, выключены ли газ, электричество), сомнения, связанные со служебной деятельностью (не перепутаны ли адреса на деловых бумагах, не указаны ли неточные цифры, правильно ли сформулированы или исполнены распоряжения). Больными используются различные стратегии для сокращения времени перепроверок. В связи с этим часто развиваются ритуалы счета, система «хороших» и «плохих» чисел. В качестве ритуала может выступать феномен внезапных интроспективных ощущений. Компульсии в этих случаях прекращаются лишь после восстановления внутреннего ощущения завершенности полноты двигательного акта. Такое ощущение возникает чаще внезапно, как озарение по типу обретения как бы утраченного ранее телесного самоощущения.

Пример: На приеме у врача-стоматолога у пациента обнаружились множественные травматические повреждения слизистой языка вследствие прикуса. Выяснилось, что пациент страдает обсессивно-компульсивным расстройством и многократно прикусывал себе язык в качестве ритуала.

Паническое расстройство
Клиническая картина
Характеризуется наличием панических атак — неожиданно возникающий и быстро, в течение нескольких минут, нарастающий симптомокомплекс вегетативных расстройств (вегетативный криз — сердцебиение, стеснение в груди, ощущение удушья, нехватки воздуха, потливость, головокружение), сочетающийся с ощущением надвигающейся смерти, страхом потери сознания либо потери контроля над собой, сумасшествия. Продолжительность манифестных панических атак варьирует в широких пределах, хотя обычно не превышает 20—30 мин. В дальнейшем присоединяются вторичные проявления в виде постоянного страха возникновения новой атаки, страха оставаться одному, страха появляться в людных местах, избегания специфических ситуаций, вторичной ипохондрии, депрессивных проявлений.

Генерализованное тревожное расстройство
Клиническая картина
Характеризуется разнообразные опасениями, симптомами напряжения, вегетативной гиперактивностью, другими неспецифическими симптомами. Тревога постоянна. К симптомам напряжения относят суетливость, мышечное напряжение или боли, неспособность к релаксации, чувство нервозности, «на взводе» или психического напряжения, ощущение комка в горле или затруднения при глотании. К другим неспецифическим симптомам относят усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг, затруднение в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства, постоянную раздражительность, затруднение при засыпании из-за беспокойства. В рамках данного расстройства может выявиться бруксомания.



Реактивные психозы (расстройства, связанные со стрессом)
Реактивные психозы - психические нарушения психотического уровня, возникающие в результате воздействия сверхсильных потрясений, неблагоприятных событий и значимых для личности психических травм. Психогенным психозам свойственны большая по сравнению с неврозами острота, лабильность и тяжесть симптоматики, выраженные психомоторные и аффективные расстройства, бред, галлюцинации, грубые истерические нарушения (по большей части с. тлениями расстроенного сознания). Манифестация психогенного психоз; влечет за собой утрату способности критической оценки собственного состояния, контроля над поступками, адаптации к сложившейся ситуации.
С клинической точки зрения выделяются следующие формы реактивных психозов:
•Аффективно-шоковая реакция;
•Истерические психозы;
•Психогенные депрессии;
•Психогенные мании;
•Психогенные параноиды.

Клиническая картина
Различают гипер- и гипокинетическую формы острых реакций на стресс.
При гиперкинетической форме, в известной степени соответствующей реакции «двигательной бури», поведение больных теряет целенаправленность; на фоне быстро нарастающей тревоги, страха возникает хаотическое психомоторное возбуждение с беспорядочными движениями, бесцельными метаниями, стремлением куда-то бежать (фугиформная реакция). Ориентировка в окружающем нарушается. Продолжительность двигательного возбуждения невелика, оно, как правило, прекращается через 15—25 мин.
Для гипокинетической формы, соответствующей реакции «мнимой смерти», характерны состояния резкой двигательной заторможенности, доходящей до полной обездвиженности и мутизма. Больные обычно остаются на том месте, где возник аффект страха; они безучастны к происходящему вокруг, взгляд устремлен в пространство. Продолжительность ступора от нескольких часов до 2—3 дней. Переживания, относящиеся к острому периоду психоза, обычно амнезируются. По выходе из острого психоза наблюдается выраженная астения, длящаяся до 2—3 нед.

Истерические (диссоциативные) психозы представлены неоднородными по клинической картине психотическими состояниями — истерическим сумеречным помрачением сознания, псевдодеменцией, пуэрилизмом, синдромом бредоподобных фантазий, синдромом регресса личности, истерическим ступором. В зависимости от тяжести и длительности реакции в картине психоза наблюдается либо сочетание различных истерических расстройств, либо последовательная трансформация одних истерических проявлений в другие. Этот тип психогенных реакций в мирное время чаще всего наблюдается в судебно-психиатрической практике («тюремная истерия») но формируется также в связи с ситуациями утраты (смерть ближайших родственников, разрыв супружеских отношений), а также с некоторыми другими патогенными факторами. В соответствии с психодинамическими концепциями истерические психозы трактуются как «реакции вытеснения» психической травмы.

Реактивные депрессии — одна из наиболее частых форм психогенных реакций. Депрессивные состояния составляют около 40 % общего числа реактивных психозов. Развиваеются, как правило, в результате не восполнимых утрат (смерть близкого, потеря работы, престижа, жилья). Клинически может проявляться всеми основными признаками депрессивного синдрома.

В МКБ10 выделяют следующие рубрики:
Острая реакция на стресс, которая развивается в момент стрессового события. Характеризуется растерянностью, страхом, психомоторным возбуждением или ступором, паническими реакциями, сужением сознания, мнестическими нарушениями, а также нарушениями, отражающими характер экстремального воздействия (например, иллюзии колебания земли после землетрясения). Иногда возникают острые психотические состояния с дезориентировкой, сценоподобными зрительными и слуховыми галлюцинациями, в содержании которых отражаются пережитые события.

Расстройство адаптации - продолжительность не более 3 месяцев. Характеризуется неглубокими тревожными и/или неглубокими депрессивными переживаниями.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера.
Типичные признаки ПТСР включают:
•Эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний, снов или кошмаров
•Хроническое чувство «оцепенелости» и эмоциональной притупленности
•Отчуждение от других людей
•Отсутствие реакции на окружающее
•Ангедонию (не способность переживать радость)
•Уклонение от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме.
•Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии
•Состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей.
Таким образом, клиническая картина ПТСР представляется сочетанием психопатоподобных (асоциальных, эксплозивных, истерических) расстройств поведения, усугубляемых алкоголизацией, употреблением наркотиков и тяжелой неврозоподобной симптоматикой.

Специфика психогенного реагирования пациентов в условиях стоматологической практики.

Из-за отсутствия знаний о разнообразной психологической, психосоматической проблематике у стоматологических больных, еще слишком много стоматологов прибегают, к сожалению, к обычным репрессивным или авторитарным методам.

Посещение стоматолога.
Посещение стоматолога часто является стрессом, связанным со страхом ожидания, напряженностью и вегетативной дистонией. Часто больные собираются к стоматологу с чувством вины, предполагая, что сами во многом виноваты в своих проблемах.
Страх и чувство вины ведут к пренебрежению регулярными осмотрами у стоматолога.
Инструментально обусловленные трудности вербального общения и физическая близость к врачу также являются факторами, вызывающими чувство беззащитности и беспомощности. Дефицит вербального общения формирует у пациента острое чувство одиночества, впечатление, что «до него самого врачу нет дела». Причем, усиление страха и формирование чувства одиночества происходит уже в приемной стоматолога.
Такого рода страх может выражаться в различных формах реакции: избегание лечения, агрессия, кусание, физическое сопротивление, ступор, нерасслабляющимся напряжением мышц (m.masseter).

Работа в полости рта.
Работа в полости рта означает вмешательство в психологически особенно чувствительной зоне. Близкий контакт лицом к лицу может вызвать у пациента ощущение «зондирования» глубин души, раскрытия самых тайных чувств.
Часто пациент настороженно ожидает упреков в пренебрежении своими зубами и нотаций на этот счет. Это может вызвать в нем чувство, переживаемое маленьким ребенком, которого отругали. А это, в свою очередь, может вызвать чувство протеста и далее напряженности и, даже, конфликтность.

Потеря зубов.
Потеря зубов в зрелом возрасте может переживаться бессознательно как обесценивание или кастрация. Причем, между потерей отдельного зуба и ряда зубов и потерей всех зубов располагается широкий спектр психический реакций.
Так, потеря передних зубов, в силу своей заметности и влияния на речь, воспринимается как нарциссическая рана. Такие потери пытаются скрыть мимическими маневрами и стараются быстро восстановить «сияющую улыбку». А вот санации недостаточной жевательной функции в менее заметных зонах не уделяется требуемого внимания.
Полная потеря зубов (особенно в позднем возрасте) может восприниматься как шок, страх, что может привести к депрессивным переживаниям.

Протезирование.
В реконструктивной стоматологии врач все чаще встречается с психосоматическими и геропротезными проблемами. Основная проблема здесь – привыкание к протезам. На этом пути могут возникать разнообразные проблемы: жжение, затруднения при глотании, сухость, изменение вкуса, нарушение жевательной моторики, крайним вариантом может оказаться их полная непереносимость. Причем, все эти проявления чаще не связаны с техническими ошибками и аллергическими реакциями.
Очень важное значение в профилактике психосоматических постпротезных осложнений играет психический статус пациента в момент установки протеза.

Дисфункциональные заболевания соматогнатического органа такие как жевательные нарушения при височно-нижнечелюстной артикуляции и полиморфные болевые феномены в области лица и головы нередко встречаются в дентофациальной ортопедии, протезной реконструкции и хирургической коррекции аномалий челюсти и являются проявлением депрессий и неврозов.