Читайте также:
|
Приложение N 2
УТВЕРЖДЕНО
приказом ФМБА России
от 30 марта 2007 года N 88
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
| ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ |
Информированное добровольное согласие на анестезиологическое
обеспечение медицинского вмешательства
| Я | |||
| (фамилия, имя, отчество - полностью) | |||
| года рождения, проживающий(ая) по адресу: | |||
| Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, | ||||
| или недееспособных граждан: Я, паспорт: | , выдан: | |||
| являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) | ||||
| ребенка или лица, признанного недееспособным: | ||||
| Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения |
| находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении | ||
| (название отделения, номер палаты) | ||
| Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому): | ||
| (название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики) |
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время его проведения;
- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода;
- Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия могут быть изменены врачами по их усмотрению;
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме.
| О последствиях | ||
| (возможных осложнениях при выполнении анестезии) | ||
| и связанных с ними риском информирован (информирована) врачом анестезиологом- | ||
| реаниматологом: | ||
| (фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога) |
| " | " | года. Подпись пациента/законного представителя | Х | |||||
| Расписался в моем присутствии: | ||||||||
| Врач | (подпись) | Х | ||||||
| (Должность, И.О.Фамилия) | ||||||||
| СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА |
ПРИМЕЧАНИЕ:
Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения с учетом состояния здоровья пациента.
При отсутствии законных представителей решение об анестезиологическом обеспечении медицинского вмешательства принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача / начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос об анестезиологическом обеспечении при проведении медицинского вмешательства в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно врач анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.
| Дополнительная информация: |
| " | " | года. Подпись пациента/законного представителя | Х | |||||
| Расписался в моем присутствии: | ||||||||
| Врач | (подпись) | Х | ||||||
| (Должность, И.О.Фамилия) | ||||||||
| Консилиум врачей в составе: | ||
| Должность, Ф.И.О. и подпись | ||
| Должность, Ф.И.О. и подпись | ||
| Должность, Ф.И.О. и подпись |
| " | " | года |
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 104 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |