Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Хирургическая инфекция связана спроникновением патогенных микробов в организм и реакцией тканей на внедрившиеся микроорганизмы и их токсины. Классификация.

Сестринский уход при хирургической инфекции

Хирургическая инфекция. Синдром воспаления.

Под хирургической инфекцией понимают воспалительные за­болевания, лечение которых проводится преимущественно хирур­гическими методами.

Хирургическая инфекция связана спроникновением патогенных микробов в организм и реакцией тканей на внедрившиеся микроорганизмы и их токсины. Классификация.

По этиологии выделяют следующие виды хирургической инфекции:

• бактериальная (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, неспороносные и спороносные, клостридиальные анаэробы и др.);

• вирусная;

• грибковая;

• микоплазмозы;

• обусловленная простейшими;

• смешанная;

• первичная, самостоятельная;

• вторичная, осложняющая течение основного патологического процесса;

• моноинфекция;

• дремлющая инфекция;

• полиинфекция;

• суперинфекция;

По клиническому течению и патолого-анатомическим изменениям в тканях выделяют хирургическую инфекцию:

1) острую (гнойная аэробная, анаэробная, гнилостная, специфическая);

2) хроническую (неспецифическая и специфическая).

По локализации различают хирургическую инфекцию:

а) органов и тканей (кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек; клетчаточных пространств; лимфатических сосудов и узлов; кровеносных сосудов; синовиальных и серозных оболочек; мышц и сухожилий; костей и суставов; железистых органов);

б) систем органов (мозга и его оболочек; шеи; грудной стенки, плевры, легких, средостения; стенки живота, брюшины и органов брюшной полости; таза и его органов; верхних и нижних конечностей).

При каждой из перечисленных форм возможно преобладание местных или общих явлений с септическим течением, это зависит от локализации и путей проникновения инфекции.

Местные симптомы воспаления. Проявление местных симптомов зависит от стадии патологического процесса, которых выделяют три - инфильтрация, стадия абсцедирования (нагноения) и стадия пролиферации (вскрытия и выздоровления).

Описание его признаков можно найти уже в древних книгах. Цельс и Гален свели все разнообразие этих признаков к пяти кардинальным:

· tumor (припухлость, отек),

· rubor (жар, температура),

· calor (покрасненние),

· dolor (боль),

· functio laesa (невозможность нормальной функции).

Да настоящего времени они не утратили значения.

В стадии инфильтрации появляются отек, местное повышение температуры, уплотнение тканей и болезненность при пальпации, гиперемия кожи при поверхностно расположенном очаге воспаления.

Боли носят ноющий характер, нарушается функция пораженного органа.

В стадии нагноения усиливаются отек и гиперемия мягких тканей, при пальпации появляются резкая болезненность и размягчение, дающие симптом флюктуации: при легком баллотировании (постукивании) пальцами одной руки места предполагаемого абсцесса жидкость (гной) в полости перемещается и ударяется о противоположную стенку полости, что пальпаторно определяется пальцами второй руки (рис. 178). Боли носят дергающий, пульсирующий характер, увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

Рис. 178. Симптом флюктуации при абсцессе

В стадии вскрытия из гнойного очага выделяется гной, составными элементами которого являются лейкоциты, разрушенные ткани и бактерии.

Для определения возбудителя и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам из очага берут гнойное содержимое для посева на питательные среды. Для определения уровня поражения тканей проводятся ультразвуковая диагностика, рентгенодиагностика, компьютерная томография.

Общие симптомы воспаления. Клиническими проявлениями общего воспаления являются повышение температуры тела от 37 до 40°C, озноб, слабость, головная боль и головокружение, тошнота, рвота. При высокой интоксикации наблюдаются сухость во рту, жажда, частое поверхностное дыхание, учащение пульса, падение АД, помрачение или потеря сознания, нарушение функции печени и почек. В крови уменьшаются уровень гемоглобина, количество эритроцитов и увеличивается количество лейкоцитов до 25 000 — 30 000, резко увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ), отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В плазме крови возрастает процент глобулинов и падает количество альбуминов. В моче появляются белок, лейкоциты и цилиндры.

Гнойная инфекция (аэробная) вызывается гноеродными кокками, и таки­ми, как стрептококк, стафилококк, синегнойная палочка и др. Бактерии, попадая в ткани, при благоприятных условиях быстро размножаются. Размножаясь и распространяясь по межтканевым щелям, они выделяют ядовитые вещества — токсины, действу­ющие на окружающие ткани как непосредственно, так и рефлекторно, через центральную нервную систему. Реакция организма на внедрение патогенных микроорганизмов в первую очередь проявляется развитием местного воспаления.

Наблюдаемые при воспалении изменения не следует считать только местной реакцией тканей. У больных отмечается ряд об­щих явлений как результат реакции всего организма на воспали­тельный процесс.

При наличии воспалительного процесса происходят функцио­нальные изменения центральной нервной системы (бессонница, общая разбитость, головная боль, раздражительность и т. д.). Помимо этого, нарушаются функции других органов, в частности кишечника: пропадает аппетит, язык становится обложенным, сухим, отмечаются диспепсические явления. Характерна для вос­паления и температурная кривая. По вечерам температура повы­шается, по утрам снижается. Резкое повышение температуры, как правило, наблюдается при задержке в тканях гнойного содер­жимого.
Учащение пульса обычно параллельно подъему температуры. Чем выше температура, тем чаще пульс. Длительный воспалительный процесс может привести к перерождению внутренних органов.

Принципы лечения гнойной инфекции. Лечение больных с хирургической инфекцией может проводиться амбулаторно. При опасности осложнений, тяжелом общем состоянии больного, неэффективности или невозможности по различным причинам амбулаторного лечения оно проводится на условиях гнойного (септического) хирургического отделения стационарно. При воспалительных заболеваниях области лица обязательна госпитализация больного.

В стадии инфильтрации лечение консервативное. При остром процессе местно показаны влажно-высыхающие повязки с антисептическими растворами (20% раствор димексида, 10% раствор натрия хлорида, 25 % раствор магния сульфата), создание функционального покоя пораженной области (иммобилизация конечности) с целью предотвращения распространения воспаления; при уменьшении гиперемии и отека — сухие и влажные согревающие компрессы (спиртовые растворы, 10 % раствор камфорного масла), физиопроцедуры (УВЧ, электрофорез, ультразвук с лекарственными препаратами).

В стадии нагноения проводят своевременное оперативное лечение — адекватное вскрытие и дренирование гнойной полости.

Общее лечение состоит в применении антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов под контролем чувствительности микрофлоры, иммуноглобулинов, вакцин, проведении инфузионной терапии с целью дезинтоксикации, поливитаминов. Оно зависит от распространенности местной и общей гнойной инфекции.

Фурункул (лат. furunculus) – глубокое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей его соединительной ткани, характеризующееся четкими границами; воспаление носит острый характер

Возбудителем чаще всего является золотистый стафилококк.

Возникает на участках кожи, где больше сальных желез: на тыльной поверхности предплечья, кисти, стопы, на задней поверхности шеи, внутренней поверхности бедер, на ягодицах, на лице и др.

Предрасполагающими факторами являются: несоблюдение личной гигиены, бытовой и производственной гигиены, микротравмы, ослабление защитных сил организма, авитаминозы, гормональные нарушения, повышенная секреция потовых и сальных желез, нарушение обмена веществ (сахарный диабет).

Клиника (рис. 179). Представляет собой глубокую пустулу в виде узловатого инфильтрата ярко-красного цвета, диаметром от 3 до 5 см, болезненного на ощупь. В течение нескольких дней после возникновения фурункула формируется его некротический стержень, через который выходит гнойно-некротическое содержимое; процесс завершается рубцеванием. В целом этот период составляет около двух недель. Общее состояние человека, как правило, не меняется.

Обычно наблюдается воспаление одного волосяного фолликула, реже – нескольких. Место локализации может быть различным: лицо (область носа и щек), шея, плечи, бедра, ягодицы. Предрасполагающими факторами к возникновению воспаления являются загрязнения кожи, расчесы, ссадины, гиповитаминозы.

Рис. 179. Фурункул.

Лечение. При выраженном отеке и высокой температуре пациента следует направить в стационар. Так же, при локализации фурункула в области лица пациента необходимо лечить в стационаре, даже при внешнем отсутствии осложнений. Это связано с опасной локализацией фурункула, риске развития менингита с высокой вероятностью летательного исхода.

После самопроизвольного вскрытия фурункула центральный некротизированный стержень удаляют. После его вскрытия наносят левомиколь, бактробан, томицид.

При рецидивирующих фурункулах и фурункулезах показано общее лечение: антибиотикотерапия, неспецифическая стимулирующая терапия, физиотерапия, гормонотерапия и др.

Карбункул (лат. carbunculus, буквально «уголёк») (рис. 180) - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с обширным некрозом кожи и подкожной клетчатки.

Рис. 180. Карбункул.

Возникновению карбункулов способствуют нарушение обмена веществ (при сахарном диабете, ожирении), снижение неспецифической реактивности организма, несоблюдение санитарно-гигиенических правил в быту и на производстве. Часто карбункулы вызывают стафилококки, реже — стрептококки, кишечная палочка, протей, энтерококки, неклостридиальные анаэробы.

Клиника. Локализуется карбункул чаще на шее, в межлопаточной области, на лице, пояснице, ягодицах, реже на конечностях.

Вначале образуется небольшой воспалительный инфильтрат, который быстро увеличивается в размерах. Кожа над ним становится отечной, синюшно-багровой, напряженной, в ней образуются свищи («сито»), через которые выделяется густой зеленовато-серый гной. Пациента беспокоит постоянная распирающая боль в зоне поражения; возникают ознобы, недомогание, тошнота, рвота, отмечаются потеря аппетита, сильная головная боль, бессонница, повышение температуры тела до 40 °С, тахикардия, иногда бред и бессознательное состояние. Эти проявления бывают особенно резко выражены при карбункулах лица и крупных карбункулах другой локализации. Формирование некроза происходит обычно в течение 3— 5 дней. Затем отдельные отверстия в коже сливаются, образуется большой дефект, через который выделяется гной и отторгаются гнойно-некротические массы. С этого момента интоксикация уменьшается. После очищения раны она заполняется грануляционной тканью, а затем формируется рубец.

Характерными осложнениями карбункула являются лимфангиит, регионарныйлимфаденит, прогрессирующий тромбофлебит, сепсис, гнойный менингит..

Пациенты с карбункулами должны соблюдать постельный режим, личную гигиену, из питания желательно исключить соленое, алкоголь, сладкое.

Гидраденит (hidradenitis) - это гнойное воспаление апокриновых потовых желез.

Возбудителями данного заболевания являются стафилококки, стрептококки, Escherichia coli, Proteus mirabilis и Pseudomonas aeruginosa.

Бактерии проникают в потовые железы через их выводные протоки лимфогенным путём, а затем через железы, окружающую жировую клетчатку. Факторами риска являются: женский пол, иммунодепрессивные состояния, повреждения кожи (ссадины, царапины, в том числе образующиеся после бритья), опрелости, нарушение гигиенического режима, применение депилирующих средств, заболевания эндокринной системы (например, сахарный диабет), нарушение функции потовых желёз, ожирение, обструкция протока потовой железы, вторичная бактериальная инфекция.

Основное правило для предупреждения развития гидраденита - это соблюдение правил личной гигиены.

Клиника. Начало постепенное. На месте воспаления возникает ощущение жгучего зуда, появляется плотная на ощупь весьма болезненная припухлость диаметром от нескольких миллиметров до 1-2 сантиметров. Постепенно размеры припухлости и боль нарастают. Кожа над ней становится багрово-красной. Центр припухлости постепенно размягчается, вскрывается, и через образовавшееся отверстие начинает выделяться гной. Цикл развития инфильтрата продолжается 10-15 дней. Разрешение гидраденита завершается образованием рубца. Часто в процесс воспаления вовлекаются соседние потовые железы. При этом образуется обширный очень болезненный инфильтрат, кожа над которым становится бугристой. При последовательном поражении всё новых и новых потовых желёз процесс затягивается на месяц и более. При рецидивирующем течении рядом с образовавшимися рубцами образуются новые инфильтраты. Гидраденит нередко сопровождается симптомами общей интоксикации, гипертермией, цефалгиями, лейкоцитозом.

Лечение. При начинающимся инфильтрате прикладывают влажно-высыхающие полуспиртовые повязки. При сформировавшемся инфильтрате недостаточно провести инцизию и эвакуацию гноя, хирург проводит кюретаж полости ложечкой Фолькмана. При разрастании патологических грануляций проводится их иссечение с последующей пластикой кожным лоскутом.

Общее лечение гидраденита осуществляется под наблюдением врача приемом антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранами и аутогемотерапией. При рецидивирующих формах применяются специфическая иммунотерапия, общеукрепляющие средства. Эффективно сухое тепло, УВЧ, ультрафиолетовое и естественное солнечное облучение.

Абсцесс (лат. abscessus — нарыв)- г нойник, ограниченный пиогенной оболочкой, может локализоваться в любом участке тела. Абсцессы возникают вследствие попадания в ткани и органы стафилококка или стреп­тококка, значительно реже наблюдаются другие возбудители. Входными воротами инфекции могут быть ранения кожи и слизи­стых оболочек, инородные тела (заноза, пуля и т. д.), места инъекций лекарственных веществ у ослабленных больных. Неред­ко наблюдаются метастатические абсцессы при переносе инфек­ции из одного участка тела в другой лимфогенным (по лимфати­ческим сосудам) или гематогенным (по кровеносным сосудам) путем.

Клиника. Клиническая картина зависит от этиологии, локализации, распространения и размеров абсцесса. При поверхностной локализации на фоне воспалительного инфильтрата после его расплавления образуется очаг флюктуа­ции. Часто абсцессы расплавляют кожу, гнойное содержимое выходит наружу. При абсцессах, расположенных во внутренних органах (печень, селезенка, мозг и т. д.), на первое место выступает клиническая картина общей гнойной инфекции (высокая температура, озноб, проливной пот, лейкоцитоз).

Лечение. В начальных стадиях воспаления применяют ан­тибиотики и сульфаниламиды, иммобилизацию, физиотерапию, полуспиртовые повязки. При абсцедировании показано оперативное лечение – вскрытие, санация, дренирование. Небольшие ограниченные абсцессы можно лечить при помощи пункции с эвакуацией гноя и введением антибиотиков.

Флегмона. Острое разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств: подкожной, межмышечной, забрюшинной и другой клетчатки. В отличие от абсцесса при этом заболевании гнойник не имеет пиогенной оболочки и склонен к распространению. Флег­моны вызываются теми же факторами, что и абсцессы. Клиническая картина зависит от вида инфекции, глу­бины и локализации воспалительного процесса, а также от харак­тера реакции организма на инфекцию. Наблюдаются высокая температура, озноб, отсутствие аппетита, головная боль. При по­верхностно расположенной флегмоне местно отмечаются разли­тая припухлость, покраснение кожи без четких границ, резкая болезненность и местное повышение температуры. В дальнейшем инфильтрат размягчается и появляется флюктуация. Процесс быстро распространяется по тканям.

Лечение. В первой стадии заболевания (воспалительный инфильтрат) местно применяют новокаиновые блокады. При гнойном расплавлении тканей производят вскрытие гнойника, делая достаточной величины разрезы, способствующие хорошему отхождению гноя.

Рожа ( от фр. rouge —красный)(лат. erysipelas) —(рис.185) распространенная стрептококковая инфекция мягких тканей. Рожистое воспаление может вызвать бета-гемолитического стрептококка группы А.

Источником инфекции является больной пациент любой формой стрептококковой инфекции или стрептококконоситель. Отмечается особая избирательная восприимчивость или предрасположенность к роже. Некоторые люди болеют многократно, так как формирующийся иммунитет нестойкий. Проникают стрептококки в организм через небольшие повреждения кожи и слизистых. Возможно экзогенное инфицирование (загрязненные инструменты, перевязочный материал), а также из хронических стрептококковых очагов инфекции (например, у пациентов с хроническим тонзиллитом).

Современная клиническая классификация рожи предусматривает выделение следующих форм болезни.

1. По характеру местных поражений:

§ эритематозная;

§ эритематозно-буллёзная;

§ эритематозно-геморрагическая;

§ буллёзно-геморрагическая.

2. По степени интоксикации (тяжести течения):

§ лёгкая;

§ средней тяжести;

§ тяжёлая.

3. По кратности течения:

§ первичная;

§ повторная;

§ рецидивирующая (часто и редко, рано и поздно).

4. По распространённости местных проявлений:

§ локализованная;

§ распространённая;

§ блуждающая (ползучая, мигрирующая);

§ метастатическая.

Провоцирующие факторы: нарушения целостности кожи (ссадины, царапины, уколы, потертости, расчесы, опрелость, трещины); резкая смена температуры (как переохлаждение, так и перегрев); стрессы; инсоляция (загар); ушибы, травмы.

Клиника. Инкубационный период от 3 до 5 дней. Начало болезни острое, внезапное. В первые сутки более выражены симптомы общей интоксикации (сильная головная боль, озноб, общая слабость, возможна тошнота, рвота, повышение температуры до 39–40 °C).

Лечение. Гемолитические стрептококки в настоящее время сохраняют высокую чувствительность к пенициллиновым антибиотикам, сульфаниламидам и нитрофуранам. Наиболее эффективны антибиотики (внутрь, инъекции) — эритромицин, олеандомицин, пенициллины в обычных дозировках в течение 5–7 дней. Очень эффективно назначение сочетания препаратов разных групп, например, фуразолидона и феноксиметилпенициллина перорально. После начала лечения быстро наступает улучшение, падает температура тела. Пограничный валик в зоне поражения бледнеет и исчезает через 1–3 дня. Бисептол (сульфатон) назначают на 7–10 дней. Местно, при поверхностных стрептококковых процессах, раневой или ожоговой инфекции назначают энтеросептол в виде присыпок, мази из измельченных таблеток, мазь эритромициновая. Одновременно назначают антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, однако они могут несколько снижать эффективность лечения. Химиотерапию тяжелых форм заболевания дополняют витаминами и биостимуляторами (метилурацил, пентоксил, левамизол), плацентарный гамма-глобулин, переливание крови и плазмы.

При эритематозной роже назначают физиотерапевтические процедуры, в частности, ультрафиолетовое облучение (УФО), действующее на бактерии бактериостатически.

При лечении больных с буллезными формами рожи антисептические средства используют и местно, например раствор фурацилина 1:5000. Повязки же с бальзамом А. В. Вишневского, ихтиоловой мазью, столь популярные в народе, в данном случае при роже противопоказаны, так как усиливают экссудацию и замедляют процессы заживления. Профилактика. Необходимо следить за чистотой кожных покровов. Первичная обработка ран, трещин, лечение гнойничковых заболеваний, строгое соблюдение асептики при медицинских манипуляциях служат средствами предупреждения рожи.

Роль медсестры при уходе за пациентом с гнойной инфекцией. При осмотре медсестра обращает внимание на местные изменения, вызванные воспалением тканей, отек, гиперемию, местное увеличение температуры, боль. Она также оценивает окраску кожных покровов и видимых слизистых оболочек, определяет наличие боли, дискомфорта и изменение функций органов в связи с наличием данного заболевания. Медсестра расспрашивает о симптомах заболевания и других проблемах со здоровьем. Для определения состояния пациента он устанавливает и регистрирует основные показатели (тоны сердца, частоту пульса и дыхания, параметры АД, температуру тела), получает согласие на лечение в стационаре. При хирургической инфекции в острый период или обострении хронического процесса медсестра может выявить следующие проявления:

• развития интоксикации — сонливость, слабость, бледность кожных покровов, плохой аппетит, снижение физической активности, связанные со слабостью;

• воспалительных процессов — боль в месте воспаления, повышение температуры тела, отек и гиперемия тканей;