Читайте также:
|
При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная: наличие язвочек с красным венчиком по краю. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Неприятного запаха изо рта нет. Стул регулярный кашицеобразный желтого цвета.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит на 1 см. из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Аускультативно выявлено периодически возникающие звуки перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 15-20 раз в день.
ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ
Сформированы правильно, соответствуют возрасту.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИПГНОЗ
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. ОАК;
2. ОАМ;
3. Соскоб на я/г;
4. Кал на я/г;
5. Копрограмма;
6. БАК
7. Кал на патогенную флору;
8. УЗИ внутренних органов
Интерпретация результатов дополнительных методов обследования:
ОАК (04.09.13):
Лейкоциты 8,71х10/9
Эритроциты: 4,7х10/9
Hb 124г/л
Тробоциты 287х10/9
СОЭ 5мм/ч
Э 2
П 0
С 35
Л 56
М 4
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ВСЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ПРЕДЕЛАХ НОРМЫ.
ОАМ (04.09.13):
Жёлт.
Уд вес 1001
Эпит 0-1
Лейк 0-1
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ВСЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ПРЕДЕЛАХ НОРМЫ.
СОСКОБ НА Я/Г (04.09.13):
ОТРИЦАТЕЛЬНО
КАЛ НА Я/Г(04.09.13):
ОТРИЦАТЕЛЬНО
КОПРОГРАММА (04.09.13):
КЛЕТЧ. НЕПЕР +
БАКТЕР. ФЛОРА +++
БАК (04.09.13):
ЩФ 1159ед/л
Альбумин 43г/л
Общ белок 62г/л
Мочевина 4,1 ммоль/л
Креатинин 51,5 мколь/л
Глюкоза 6,94 ммоль/л
АЛТ 76 ед/л
АСТ 54 ед/д
СРБ ОТРИЦАТЕЛЬНО
IgE общ 276,6 U/I
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ВСЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ПРЕДЕЛАХ НОРМЫ, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ПОВЫШЕННОГО IgE ЧТО СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ ОБ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ.
БАК (09.09.13):
IgE общ 380 U/I
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ПОВЫШАЕТСЯ IgE ЧТО СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ПРОГРЕССИРОВАНИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ.
КАЛ НА ПАТОГЕННУЮ ФЛОРУ (04.09.13):
ОТРИЦАТЕЛЬНО
УЗИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ (05.09.13):
ДИФФУЗНО-НЕОДНОРОДНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУРЫ ПЕЧЕНИ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ДАННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ ИСКУССТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ ПРИ КОТОРОМ НЕКОТОРЫЕ ФЕРМЕНТЫ ВЫДЕЛЯЮТСЯ ВЫШЕ НОРМЫ.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Атопический дерматит, младенческая распространенная форма средней степени тяжести, стадия выраженных клинических проявлений.
Данный диагноз поставлен на основании жалоб на высыпания по всему телу, зуд кожи, плохие прибавки в весе.
Отягощённого аллергического анамнеза: поллиноз у отца.
Объективно: Цвет кожных покровов: наблюдаются множественные различной формы и размеров очаговые эритематозно-сквамозные высыпания со склонностью к экссудации с образованием везикул и участков мокнутия на коже лица, ягодиц, конечностей, спины и живота. Высыпания располагаются над поверхностью кожи, сопровождаются зудом Эластичность и влажность на поражённых участках нарушена. Наблюдается стойкий белый дермографизм.
Лабораторные показатели: высокий IgE что характерно для данного заболевания.
Проявлению заболевания у ребёнка возможно способствуют погрешности питания матери во время беременности и периода лактации. А самое главное ошибка участкового врача педиатра по месту жительства при переводе с естественного вскармливания на искусственное, что в данном случае недопустимо.
Дата добавления: 2015-02-16; просмотров: 89 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |