Читайте также:
|
Клинический диагноз:
Атопический дерматит, младенческая распространенная форма средней степени тяжести, стадия выраженных клинических проявлений.
Барнаул, 2013 г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Ф.И.О: К.Д.Д.
2. Возраст: 12.03.13 (8 мес.)
3. Дата поступления: 07.11.13
4. Дата курации: 07.11.13-08.11.13
ЖАЛОБЫ
1. Поступил с жалобами на высыпания по всему телу, зуд кожи, плохие прибавки в весе.
2. На день курации: жалобами на высыпания по всему телу, зуд кожи, плохие прибавки в весе.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Ребёнок находился на естественном вскармливании, в 4,5 месяца, когда у матери перестало выделяться молоко, участковый врач педиатр по месту жительства назначил искусственное вскармливание, при употреблении смеси Семилак изомил спустя 7-10 дней появилась сыпь на животе, руках, щёках. Затем перевели на Белакт, но состояние не улучшилось, а даже ухудшилось, появилась сыпь по всему телу (т.е к тому что было + на ногах, спине, стопах), зуд, беспокойство, нарушился сон, аппетит, стал плаксивым, вялым, плохо набирал вес. Рекомендовано: фенистил, гидрокортизоновая мазь и капли, кетотифен, бепантен – эффекта не было. Через 1,5 месяца. был госпитализирован в КГБУЗ «ДГКБ» №7 г. Барнаула в иммуно-алергологическое отделение где после 7 дневного курса лечения (гипоаллергенное питание + смесь Alfare, зодек 5 кап х 1раз в день, полисорб 1,0 гр. на ночь, мазь белагент 2раза в день на поражённые участки кожи, увлажнение эмолиум) стало легче, был выписан. Но спустя 3 месяца вновь госпитализирован в то же отделение.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился 12 марта 2013 года в городе Змеиногорск, Алтайского края, от второй беременности, вторых родов. Питание матери полноценное, роды срочные в 39-40 недель без осложнений. Состояние ребёнка при рождении: масса 2550 грамм, рост 48 см. Оценка по шкале Апгар 9-10 баллов (со слов матери: закричал сразу, розовый, Ps, дыхание соответствуют нормальным показателям). После рождения сразу был приложен к груди, сосал активно. Выписан был из роддома на 7 день, пуповина отпала на 9 день.
ДИНАМИКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
Помесячная прибавка массы тела и роста ребёнка:
1 месяц +1100 грамм и +2см;
3 месяц +1000 грамм и +4см;
4 месяц +1000 грамм и +3см
5 месяц +600 грамм и +4см
Затем рост продолжился на том же уровне, а вес практически перестал набирать.
ДИНАМИКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
Начал держать голову ранее 1 месяца (примерно в 3 недели). Переворачиваться на бок в 3 месяца, на живот в 5-6 месяцев, сидеть в 4 месяца, ползает с 7 месяцев стоит, опираясь на окружающие предметы. Первая улыбка появилась до месяца и в это же время стал узнавать мать и членов семьи, гулить начал в 1 месяц. До болезни сон был не нарушен.
ПИТАНИЕ
До 4,5 месяцев находился на естественном вскармливании, с 4,5 участковым врачом педиатром грудное молоко было заменено на искусственную смесь по причине значительной недостаточности выработки молока у матери. Режим кормления ребёнка по требованию. Прикорм введен с 4,5 месяцев в виде пюре из капусты брокколи, каши: рисовая, гречневая, сок яблочный, мясное пюре с телятины вызвало сыпь, которая самостоятельно прошла после исключения данного продукта из рациона, другие мясные пюре мать не дает, боится рецидива.
С профилактической целью развития рахита получает Вигантол.
В настоящее время в качестве питания получает смесь Alfare.
ВОСПИТАНИЕ
Детские учреждения не посещает по причине раннего возраста. На свежем воздухе бывает два раза в день: обед, вечер.
ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Перенесённых заболеваний, травм, гемотрансфузий и их компонентов не было.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ
1. ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В:
а) первая вакцинация 13.03.13 (на второй день после рождения);
б) вторая вакцинация 16.05.13 (на 65 день после рождения);
2. ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЁЗА БЦЖ-М (16.03.13)
3. ПРОТИВ ДИФТЕРИИ, КОКЛЮША, СТОЛБНЯКА (18.06.13)
4. ПРОТИВ ПОЛИОМИЕЛИТА (18.06.13)
Перенес без осложнений. Пробы на туберкулёз не ставились
МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ И СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ И БЛИЗКИХ
Проживает в частном доме, мать домохозяйка, отец монтажник, сестра 9 лет учится в школе.
У отца поллиноз. У остальных членов семьи анамнез не отягощён.
Больных туберкулёзом, гепатитом, венерическими заболеваниями, алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией не страдают.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Не отягощён
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ РЕБЁНКА
Состояние средней степени тяжести. Положение в постели активное. Сознание ясное. Каких либо выраженных врождённых или приобретённых дефектов не выявлено.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Температурная, болевая, тактильная чувствительность, мышечно-суставное чувство в пределах нормы.
Исследование рефлексов: сохранены, патологические не выявлены, менингеальные симптомы отсутствуют;
Вегетативная нервная система (глоточные, корнеальные рефлексы сохранены, реакция зрачков на свет прямая и содружественная, белый стойкий дермографизм);
Локомоторная функция без особенностей.
Психическая сфера деятельности (эмоции присутствуют, вторая сигнальная система развивается в соответствии с возрастом, реакция на окружающих: узнаёт мать, отца, сестру и близких родственников которые часто с ним общаются, следит за домашними животными).
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ
Масса: 6кг;
Рост: 69см;
Окружность головы:
Окружность груди:
По Формуле Воронцова:
X=m(гр.)+(400гр.+400гр), где 400 это прибавка за 1 месяц после 6 мес. жизни.
Х=8200гр.+800гр.= 9000гр., где 8200 долженствующая масса ребёнка в 6 мес.
9000 – 100%
6000 – Х
Х=66,66%
Заключение: физическое развитие ребёнка дисгормоничное за счёт низкой массы тела, недостаток 66,66% что соответствует гипотрофии IV степени.
ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ
КОЖА
Цвет кожных покровов: наблюдаются множественные различной формы и размеров очаговые эритематозно-сквамозные высыпания со склонностью к экссудации с образованием везикул и участков мокнутия на коже лица, ягодиц, конечностей, спины и живота. Высыпания располагаются над поверхностью кожи, сопровождаются зудом Эластичность и влажность на поражённых участках нарушена. Наблюдается стойкий белый дермографизм.
Дата добавления: 2015-02-16; просмотров: 98 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |