Читайте также:
|
Дивертикулы ободочной кишки представляют собой ограниченное выпячивание кишечной стенки. Они бывают врожденными и приобретенными, истинными, состоящими из всех слоев стенки кишки, и ложными, содержащими слизистый и подслизистый слой. Дивертикулы могут быть единичными и множественными. Поражение стенок множественными выпячиваниями называется дивертикулезом. Впервые заболевание описано Клермоном (1935). Процесс может распространяться на большую часть или на всю толстую кишку. Однако чаще поражается дивертикулами сигмовидная, несколько реже нисходящая кишка. При локализации в слепой и восходящей кишке дивертикулы, как правило, одиночные, в дистальных отделах - обычно множественные.
Частота дивертикулеза составляет от 6,8 до 24%, заболевание наблюдается в основном после 40 лет. Преимущественно болеют женщины.
Этиопатогенез. Ложные дивертикулы — аномалия развития и образуются они в местах отсутствия мышечных волокон на отдельных участках кишечной стенки. Истинные дивертикулы образуются в результате регионарного внутри-кишечного давления (пульсионные дивертикулы) или патологических процессов, приводящих к образованию спаек на отделах участка кишечника (тракционные дивертикулы). Нарушения функции кишки, ведущие к повышению внутрикишечного давления, выявляют врожденную или приобретенную несостоятельность кишечной стенки.
Классификация. Дивертикулез толстой кишки подразделяется на: дивертикулез толстой кишки без клинических проявлений, дивертикулез с клиническими проявлениями, дпвертикулез с осложненным течением.
Клиническая картина. Дивертикулез ободочной кишки длительное время протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при обследовании больных. При втором варианте течения отмечаются боли в животе, чувство дискомфорта, неустойчивый стул. Боли умеренные, чаще постоянные, реже в виде колики; могут быть разлитыми, преимущественно локализуются в левой половине живота. Иногда боли усиливаются после приема пищи и ослабевают после стула. Периодически наблюдается тошнота, рвота, вздутие живота. Запоры иногда перемежаются с поносами, реже отмечается диарея.
Среди других жалоб имеют значения указания на боли в прямой кишке, выделения крови с калом, жалобы на потерю веса, дизурические явления, повышение температуры, свидетельствующие о возникновении осложнений.
Дивертикулез может осложняться развитием дивертикулита, абсцесса, свища, перфорации, перитонита, кровотечения, кишечной непроходимости. При развитии того или иного осложнения возникают соответствующие ему симптомы. К числу наиболее частых осложнений относится воспаление дивертикулов — дивертикулит (до 10%). Нередко дивертикулит — следствие копростаза. Способствует застою и развитию воспаления узкое отверстие дивертикула. Воспаление может быть вызвано травмой слизистой паразитами, инородными телами или возникать под влиянием инфекционных и токсических факторов. Острый дивертикулит встречается реже хронического, но диагностируется чаще, ввиду выраженной клинической картины. Острый процесс характеризуется резкими болями в животе, повышением температуры, тахикардией, лейкоцитозом; абдоминальный синдром проявляется вздутием живота, запором, напряжением брюшной стенки и болезненностью при пальпации в левой подвздошной области, при локализации дивертикула в сигмовидной кишке развивается клиника так называемого «левостороннего аппендицита» Кэрте. При воспалении в дивертикулах слепой кишки симптоматология аналогична картине острого аппендицита. С развитием параколита в брюшной полости может пальпироваться инфильтрат. При хроническом течении дивертикулита отмечается чувство тяжести в животе, частые запоры и резкие беспричинные поносы, возможно появление слизи и крови, в кале.
Основные исследования для выявления дивертикулеза — ирригография методом двойного контрастирования и колоноскопия. Задержка контраста в дивертикуле, нечеткость его структуры, грубые отечные складки слизистой, спазм кишки свидетельствуют о дивертикулите. Данный метод информативен в выявлении внутренних свищей.
Колоноскопия позволяет обнаружить отверстия в стенке кишки — устья дивертикулов, выявить дивертикул, являющийся источником кровотечения; инфильтрация и гиперемия слизистой в области устья, а также гнойное отделяемое свидетельствуют о дивертикулите..
Дифференциальный диагноз. Дивертикулез толстой кишки часто комбинируется с холелитиазом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (триада Сента). Дифференциальный диагноз дивертикулеза с другими болезнями толстой кишки достаточно сложен; необходимо, прежде всего, исключить рак ободочной кишки, неспецифический язвенный колит, полипоз, болезнь Крона. Сочетание дивертикулеза с указанными заболеваниями встречается не так уж редко, определяющими в диагностике являются эндоскопические методы и биопсия.
Лечение. Если дивертикулы — случайная находка и не вызывают жалоб, больные в лечении не нуждаются. Дивертикулез с выраженными клиническими симптомами и дивертикулит лечатся консервативно (диета с малым содержанием шлаков, спазмалитические, противовоспалительные средства, масляные микроклизмы, при дисбактериозе - бактериальные препараты). Хирургическое лечение дивертикулеза необходимо при перфорации, кишечном кровотечении, частых воспалениях, кишечной непроходимости. Операция может быть выполнена при обширных и хронических инфильтратах, внутренних свищах, неэффективности консервативного лечения у больных с выраженными болевыми приступами. Плановое вмешательство заключается в резекции определенного участка кишки, левосторонней гемиколэктомии, выполнении операций, направленных на устранение мышечного спазма, серозомиотомии, поперечной тениотомии или комбинированной тениомиотомии.
При лечении осложненного дивертикулеза операции проводят в несколько этапов с обязательным формированием на первом этапе колостомы.
Неспецифический язвенный колит (НЯК)
Неспецифический язвенный колит характеризуется хроническим воспалительным процессом с изъязвлением слизистой оболочки чаще до подслизистого слоя, реже до мышечного слоя и глубже. Заболевание известно более 100 лет. В воспалительный процесс всегда вовлекается прямая кишка, по мере развития болезни процесс захватывает все более проксимальные участки кишки, вплоть до тотального ее поражения. В редких случаях имеет место и ретроградный илеит. Частота заболевания составляет 1:10.000. Заболевание наиболее распространено в скандинавских странах, Германии и Восточной Европе. Болеют чаще женщины в возрасте от 20 до 40 лет.
Этиопатогенез. НЯК — полиэтиологичное заболевание. Болезнь связывают с инфекционными факторами, эндокринными расстройствами, нарушениями обмена витаминов и ферментов, изменениями иммунологической реактивности, коллагенозами. В патогенезе, важное место отводят суперинфекции, дисбактериозу, аллергизации, аутоиммуноагрессии. Обострение процесса, как правило, связывают с нервно-психическими перенапряжениями или стрессовыми ситуациями.
Классификация. По клиническому течению выделяют острую форму НЯК и первично-хроническую. Последняя может протекать как хронический рецидивирующий процесс (обострение сменяются ремиссией до 6 месяцев) или как хронический непрерывный процесс, который более опасен. Характер развития заболевания может быть прогрессирующим, стационарным и регрессирующим. Тяжелое течение болезни характерно чаще для тотального поражения толстой кишки, среднетяжелое — при левостороннем поражении, а у больных с проктитом преобладает легкая форма. Не исключается и при тотальном поражении легкая форма течения заболевания.
Клиническая картина. Клинические симптомы НЯК отличаются многообразием и непостоянством. Три из них являются ведущими при этой патологии: диарея, выделение слизи или крови с калом, постоянные боли в животе.
При остром течении процесса, кроме указанных признаков нарушается общее состояние, отмечается рвота, высокая температура, тахикардия, нарастает похудение. Живот болезнен по ходу спазмированной ободочной кишки и вздут. Умеренно увеличены печень и селезенка. Имеют место системные поражения: кожи (узловатая эритема, пиодермия), суставов (артриты), глаз (увеит, иридоциклит), слизистой полости рта (стоматит, глоссит), нарушения кровообращения и гемокоагуляции (микростазы, тромбофлебиты). В крови лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, гипохромная анемия. Нарушаются все виды обмена. Изменения биохимии крови соответствуют токсическим поражением паренхиматозных органов.
При хроническом течении заболевания симптоматика значительно сглажена.
Основные признаки сохраняются, но симптомы интоксикации и расстройства гомеостаза выражены значительно меньше.
Острая (1,9-10%) и молниеносная (1-4%) формы неспецифического язвенного колита протекают очень тяжело, что обусловлено тотальным поражением кишки. Поносы кровянисто-слизистой жидкостью до 20-30 раз в сутки, при молниеносной форме до 40 и больше, разлитые боли по всему животу, выраженный интоксикационный синдром: рвота, одышка, тахикардия, склонность к гипотонии, повышение температуры до 39—40°С, затемнение сознания, значительная потеря массы тела. Высокий (до 20-30 • 109/л) лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, низкий альбумин - глобулиновый коэффициент — до 0,4-0,3 и дефицит ОЦК — 50-60% характеризуют тяжесть состояния.
Заболевание часто осложняется кровотечением, возможна перфорация кишки с развитием перитонита, токсическая дилатация, сепсис. При молниеносной форме течения через 1-2 суток может наступить летальный исход.
Хроническая рецидивирующая форма НЯК при внезапном обострении процесса может протекать как острая, но симптомы интоксикации выражены в меньшей степени. При этом поражается чаще левая половина ободочной кишки.
Постепенный вариант обострения болезни проявляется учащенным жидким стулом с незначительной примесью крови и слизи, а также болями спастического характера. Имеет место ограниченное поражение толстой кишки в виде проктита и сигмоидита. Пальпаторно определяется тестоватость и болезненность кишки в области воспаления. Общее состояние при этом не нарушено.
В период ремиссии периодически отмечается неустойчивый стул и определяется уплотнение кишки в зоне последнего обострения.
Хроническая форма НЯК сопровождается постоянной активностью процесса в кишечнике. При легком течении больные отмечают только учащение стула и непостоянную примесь крови в кале. Общее состояние не изменяется. При тяжелом течении состояние ухудшается соответственно активности процесса. Заболевание может длиться годами.
Хроническая форма НЯК может осложниться псевдополипозом, образованием стриктур, развитием раковой опухоли (10%), свищами и трещинами перианальной области.
Для диагностики НЯК решающее значение имеют ректоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия и ирригография, а также биопсия.
Гиперемия и отек слизистой кишки с нарушением складчатости, отсутствие сосудистого рисунка, контактная кровоточивость характерны для начальных стадий болезни. Появление эрозий, язв, псевдополипы, спонтанная кровоточивость наблюдаются при более выраженной активности процесса. Колоноскопия возможна только при стихании острых проявлений болезни. Она позволяет определить границы измененной кишки и обеспечивает выполнение биопсии на любом уровне.
При ирригоскопии множественные язвы дают зазубренность и нечеткость контуров кишки, после опорожнения прослеживаются псевдополипы и депо бария в зоне язв. Сужение просвета кишки, неравномерность или отсутствие гаустр - «водопроводная труба» характерны для НЯК. Рентгенологическое исследование лучше выполнять в период ремиссии.
Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, имеющими подобные НЯК клинические симптомы. Это болезнь Крона, ишемический колит, полипоз, дивертикулез, рак ободочной кишки, геморрой, бактериальная дизентерия, кишечный амебиаз и другие.
Лечение. Консервативная терапия НЯК включает диетическое лечение (столы 4, 46, исключающие молочные, овощные и фруктовые блюда, содержащие нежирное мясо и рыбу), антибактериальную терапию (сульфасалазин, салазопиридазин, салазодиметоксин - 2 г в сутки) в течение 1-2 месяцев, стероидные гормоны (гидрокортизон 100 мг/сут в течение 5-7 дней, затем преднизолон 40-60 мг/сут с постепенным снижением дозы), курс до 2-х месяцев; антидиаррей-ные препараты (фосфат кодеина 0,015, 1-3 т х 2-3 раза вдень, реасек 1-2 т х 3 раза в день, карбонат кальция 1-2 т х 3 раза в день, белая глина 1 ч/л х 3 раза в день), общеукрепляющие препараты, трансфузионные среды (кровь, белки, глюкоза 10-20%, р-ры жиров - интралипид, электролиты) симптоматические средства. Необходимо помнить о том, что спазмолитические препараты могут вести к развитию острой токсической дилатации толстой кишки.
Абсолютные показания к хирургическому лечению — перфорация кишки, профузное кровотечение, токсическая дилатация (при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6-24 часов), структуры, вызывающие кишечную непроходимость, развитие рака на фоне хронического воспаления. При длительном тяжелом хроническом процессе без стойких ремиссий и положительной динамики операции выполняются в плановом порядке по относительным показаниям.
Выделяют три группы операций при НЯК:
паллиативные - наложение колостомы или илеостомы;
радикальные - субтотальная резекция ободочной кишки, проксимальная субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илеостомы или илеосигмоанастомоза и колпроктэктомия;
восстановительно-реконструктивные - создание илеоректального или низкого илеосигмовидного анастомоза.
Болезнь Крона (гранулематозный колит)
Болезнь Крона - это неспецифическое воспалительное заболевание с гранулематозно-язвенным сегментарным поражением различных отделов пишеварительного тракта. Впервые заболевание описано Кроном в 1932 году как терминальный илеит. В ободочной кишке гранулематозный процесс чаще проявляется многосегментарным поражением стенки, одновременно аналогичные изменения могут наблюдаться и в других отделах желудочно-кишечного тракта. Частота заболевания от 0,2 до 1,5 на 100000 населения. Болезнь встречается значительно реже неспецифического язвенного колита. Возникает обычно в возрасте от 20 до 40 лет; оба пола поражаются почти одинаково.
Этиопатогенез. Этиология заболевания неизвестна. Ведущие — три теории возникновения болезни Крона: вирусная, травматическая и теория поражения лимфатической системы. Несколько факторов участвует в развитии болезни, выделяют три основных: нервно-психический, иммунологический и дисбиотический.
Воспалительный процесс начинается с развития лимфоидных гранулем в подслизистом слое кишки, в дальнейшем возникают язвы в виде трещин, глубоко проникая в стенку; инфильтрация стенки может вести к сужению просвета, слизистая нередко имеет вид «булыжной мостовой». По степени выраженности патологического процесса в стенке кишки различают: инфильтративную, инфильтративно-язвенную и свишевую форму болезни.
Клиническая картина. Различают три фазы болезни: начальные проявления, фаза выраженных клинических симптомов, фаза осложнений. Начинаясь остро, заболевание, как правило, переходит в хроническую форму. Нередко гранулематозный колит развивается постепенно. Если в остром периоде клинику определяют язвенный колит и явления кишечной непроходимости, связанной с отеком кишки и образованием инфильтратов, то при переходе процесса в хронический явления непроходимости связаны с образованием стриктур.
В фазу осложнений формируются внутренние и наружные кишечные свищи.
В начальной стадии стул до 5-6 раз в сутки с примесью крови, боли в животе нелокализованы. Отмечается напряжение брюшной стенки и болезненность в зоне пораженной кишки. Локально могут иметь место и симптомы раздражения брюшины, у больных отмечается лихорадка, общая слабость.
При прогрессировании процесса и углублении язв-трещин до серозы в брюшной полости образуются хорошо пальпируемые воспалительные инфильтраты. В этих зонах в дальнейшем могут сформироваться внутренние и наружные кишечные свищи.
Анальные поражения при болезни Крона встречаются почти у 80% больных, чаще это пожилые люди. Анальные трещины располагаются в любом участке анального канала и часто переходят на кожу, они обычно множественные, малоболезненные, для них характерны вялые грануляции, отсутствие рубцов и спазма сфинктера. Свищи прямой клиники при болезни Крона, даже при длительном существовании, окружены инфильтративными тканями без признаков рубцевания. Поражениям ануса при гранулематозном колите свойственно вялое хроническое течение.
Из общих симптомов необходимо отметить похудание, слабость, метеоризм. Нередко единственный симптом болезни — необъяснимое повышение температуры.
В анализе крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гипохромная анемия; в биохимических показателях — гипопротеинемия и дефицит солей.
Из дополнительных методов исследование выполняется ирригоскопия, позволяющая определить зоны отека, изъязвления, свищи, рубцовые сужения. Ректороманоскопия и колоноскопия дают возможность проследить границы пораженной кишки, увидеть скрытые осложнения, уточнить (по биопсии) природу изъязвлений.
Наиболее частые осложнения болезни Крона — артриты, узловая эритема, ириты,стоматиты.
При хронической рецидивирующей форме течение болезни в период обострения процесс может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта.
Дифференциальный диагноз. Болезнь Крона необходимо дифференцировать от НЯК, саркоидоза Бека, туберкулезных гранулем.
Лечение болезни Крона аналогично принципам терапии и хирургической тактики при НЖ. Можно лишь заметить, что при гранулематозном колите из сульфаниламидных препаратов лучший эффект дает лечение фталазолом, чаше используются антибиотики и иммунодепрессанты.
Из хирургических методов лечения, при ограниченном и выраженном поражении считается допустимой сегментарная резекция толстой кишки с наложением анастомоза.
Дата добавления: 2015-02-16; просмотров: 140 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |