Читайте также:
|
Возможность беспрепятственного внутрисосудистого введения трансфузионных сред является важнейшим условием трансфузионной терапии особенно если учесть, что трансфузии нередко приходится проводить длительно и весьма энергично в большом объеме, а переливаемые среды могут быть гиперосмолярными, либо содержать медикаменты, раздражающие сосудистую стенку. Столь же важна возможность эксфузии крови больного для экстракорпорального воздействия на нее (эфферентной терапии).
Общие показания для внутрисосудистых вливаний (инфузий):
1. коррекция анемии путем трансфузии цельной крови или эритроцитов донора
2. достижение нормоволемии путем трансфузии крови донора, ее компонентов и кровозаменителей
3. нормализация ВЭБ
4. нормализация КЩС особенно при метаболических отклонениях
5. дезинтоксикация организма путем:
а) разведения токсинов инфузатором
б) форсирование диуреза и выведение токсинов почками
в) связывания их биологическими (плазма крови, альбумин) и химическими (гемодез) трансфузионными средствами с последующим выведением почками
6. необходимость парентерального питания
Общие показания для эксфузий крови с целью экстракорпоральных воздействий:
1) необходимость общей оксигенации ее в условиях остановки сердца для производства кардиохирургических операций
2) необходимость детоксикации организма в условиях печеночно-почечной недостаточности, путем:
а) лечебного плазмофереза
б) гемодиализа
в) гемофильтрации
г) гемокарбосорбции
д) гемоспленоперфузии
Основным путем как инфузий, так и эксфузий является венепункция, применяемая с начала столетия. Пункция периферических вен выполняется в типичных местах как правило медицинскими сестрами. У младенцев пунктируют вены черепа, у взрослых вены конечностей. Отсутствие периферических вен или быстрый их тромбоз вынудили разработать технику венесекции с канюляцией субфасциальных поверхностных вен конечностей, что позволило проводить трансфузионную терапию в течение 1 – 3 суток, далее тромбоз.
Замена иглы на биологически инертный пластмассовый катетер в значительной мере продлила срок действия венесекции, особенно в условиях заполнения-консервации его стабилизаторами крови (гепарин, цитрат). Современные варианты катетеризации вен изображены на рисунке:
Открытая, путем венесекции, применяется в настоящее время достаточно редко. Развитие медицинских технологий сделало основным методом закрытую пункцию-катетеризацию периферических или центральных вен в следующих вариантах:
а) пункция- катетеризация сосуда через иглу
б) пункция-катетеризация на игле (браунюля)
в) пункция-катетеризация сосуда по Сельдингеру (по проводнику).
Даже при совершенстве исполнения этих операций и тщательном уходе за катетером в периферической вене срок действия его ограничен развитием тромбоза или тромбофлебита в силу малого объемного кровотока в поверхностных венах. Стало очевидным, что только катетеризация магистрального венозного сосуда с большой огромной скоростью кровотока обеспечивает условия длительной и массивной трансфузионной терапии, позволяет выполнять повторные эксфузии крови, измерение центральной гемодинамики и т.д. Особенно удачным оказалось предложение в 1952 г. Р.Обоньяком пункции подключичной вены. Прямая пункция-катетеризация подключичных вен широко используется в клинической практике в настоящее время. Пункция вены осуществляется из подключичного (рисунок) или надключичного доступа с последующей катетеризацией вены через иглу или по проводнику. Анатомо-физиологические особенности подключичной вены обеспечивают практическое удобство, относительную простоту и безопасность метода. Отечественная модель подключичного катетера, выпускаемая Курганским предприятием «Синтез» удобна для постановки, эксплуатации и ухода с малым риском инфекционных и тромбоэмболических осложнений.
Показания к катетеризации подключичной вены:
1) недоступность периферических вен (детский возраст, ожоги, флебиты)
2) операции и травмы с большой кровопотерей, шоком
3) необходимость многосуточной и интенсивной инфузионной терапии
4) необходимость длительного парентерального питания
5) потребность в диагностических и контрольных исследованиях (измерение ЦВД давления в полостях сердца, рентгеноконтрастные исследования и эндоваскулярные пособия (кава-фильтр при рецидивирующей ТЭЛА), многократные кровезаборы для лабораторных исследований и т.д.
Пункционная катетеризация подключичной вены является небезопасной процедурой и должна выполняться хорошо обученным врачом, обязательно владеть ее техникой должен врач-реаниматолог, анестезиолог, перфузиолог, травматолог, хирург.
Если осложнения инфузий в периферические вены носят в основном местный характер (образование гематом при проколе вены, инфильтратов при паравенозном введении препаратов, постинфузионные тромбофлебиты вен) и редко случаются общие (воздушная эмболия при струйном введении, пирогенные и аллергические реакции), то катетеризация центральных вен увеличивает риск воздушных и тромбоэмболий при обычных режимах инфузий, катетеризационный тромбофлебит приводит к сепсису и нарушению венозного оттока из руки (синдром Педджет-Щреттера). При пункции подключичной вены возможно повреждение артерии и грудного лимфатического протока с образованием гемо- и хилоторакса. Повреждение верхушки легкого и плевры приводит к пневмотораксу и медиастинальной эмфиземе. При выходе катетера за пределы вены становится возможным инфузионный гидроторакс и гидромедиастинум. Техничность постановки, соблюдение асептики и антисептики и надлежащий сестринский уход и консервация катетеров после инфузий служат залогом длительной службы венозных катетеров и отсутствия осложнений.
Внутриартериальная инфузия путем пункций и катетеризаций артерий предпочтительно парных, не отличается в технике исполнения, но требует специальных шприцев-инжекторов, способных преодолевать давление крови. Показания к ним:
1. остановка сердца при клинической смерти, вызванной массивной невосполненной кровопотерей
2. терминальные состояния, если они связаны с длительной гипотензией в результате кровопотери, шока, интоксикации, при неэффективности в/в трансфузий
3. регионарная трансфузионная терапия и общая аппаратом ИК
Внутрикостная трансфузия осуществляется через иглу Кассирского в эпифизы костей. Применяется при обширных ожогах, комбинированной травме, особенно у детей при отсутствии альтернативных вариантов трансфузий. По скорости и эффективности трансфузий приравниваются к вливаниям в периферические вены. Во избежание остеомиелита иглы в кости сохраняются не более 18 часов.
Внутрипортальные инфузии осуществляются путем бужирования и катетеризации пупочной вены со следующими целями:
1. химиотерапия первичного рака печени
2. антибиотикотерапия абсцессов печени
3. профилактика и лечение печеночной недостаточности при о. гепатитах, циррозах печени и п/о периоде
4. кровозамещение при гемолитической болезни новорожденных детей
Варианты гомологичных и аутологичных гемотрансфузий разобраны в предыдущей лекции, посвященной гемотрансфузиологии.
Миелотрансплантация – пересадка костного мозга – является действенным средством лечения депрессий кроветворения. К настоящему времени хорошо разработаны вопросы аутомиелотрансфузий, которые показаны для лечения вторичного угнетения гемопоэза при проведении массивной цитостатической терапии больным злокачественными новообразованиями и лейкозами. Гомологичная (алло) миелотрансплантация показана больным с апластическими анемиями и больным лейкозами с аплазией костного мозга после цитостатической или лучевой терапии. Алломиелотрансплантация возможна при имунологической совместимости донора и реципиента по системам антигенов АВО и резус- и максимальной совместимости по антигенам системы НЛА (наилучший вариант – кровные братья и сестры, идеальный – близнецы). Трансплантация заготовленной стабилизированной взвеси костного мозга осуществляется в/в или внутрикостным путем.
Искусственная оксигенация крови – осуществляется в оксигенаторах АИК, ознакомиться с которыми вам предоставится возможность при изучении основ кардиохирургии открытого (сухого) сердца.
УФО крови осуществляется кварцеванием тонкого слоя крови больного, заготовленной в контейнер с консервантом и переливаемой либо через специальные аппараты типа «Изольда» в/в, либо через систему включающую сосуд из увиолевого стекла, в котором кровь облучается из внешнего источника УФО. Так называемая фотомодификация крови с повышением ее иммунно-биологических свойств возможна и при внутрисосудистом облучении через тонкий волоконный световод.
Способы трансфузиологической детоксикации организма изображены на схемах-рисунках:
Интракорпоральные при работающих почках основаны либо на инфузионном наводнении сосудистого русла, включая удерживающие воду коллоиды с последующей стимуляцией диуреза осмодиуретиками или лазиксом (форсированный диурез), либо на связывании и выведения токсинов кровезаменителями (гемокорректорами) дезинтоксикационного действия.
Экстракорпоральные осуществляются в артериовенозных или вено-венозных контурах, где насос перегоняет стабилизированную гепарином кровь через рабочий орган (гемосорбент, аппарат гемодиализа, ксеноселезенку, центрифугу для плазмофереза). В результате происходит внепочечное очищение крови от токсинов и шлаков.
3. Принципы гемотерапии, компоненты и препараты крови и их применение
Важнейшим разделом и способом клинической трасфузиологии является гемотрансфузиология. Следует помнить, что каждое переливание донорской крови задействует факторы риска:
1. иммунологический фактор (специфический и неспецифический)
2. метаболический фактор (ацидоз, гемолиз, цитратная и каливая интоксикация, возрастающие пропорционально срокам хранения крови)
3. механический фактор (воздушные и тромбоэмболии)
4. инфекционный фактор (СПИД, гепатит В, сифилис, малярия и т.д.)
Отсюда показания для переливания донорской крови, трактовавшиеся ранее как угодно широко, в современной трансфузиологии резко сужены до одной, заместительной цели при острой кровопотере и внутрисосудистом гемолизе. При этом цельная кровь компенсирует потерю эритроцитов – гемическую гипоксию, и потерю плазмы – гиповолемию и циркуляторную гипоксию. Следует помнить о том, что резерв кислородной емкости крови велик, а резерв плазмы ограничен, восполнения при кровотечениях требует прежде всего плазмопотеря. Отсюда программу кровезамещения у больного с острым кровотечением следует строить следующим образом:
1. незначительная (до 10% ОЦК) замещения не требует
2. умеренная кровопотеря (до 20% ОЦК) переливания крови не требует, достаточно возмещения 1 литра плазмы или плазмозаменителей) полиглюкин или желатиноль 500,0 плюс изотонический р-р 500,0
3. большая кровопотеря (до 30% ОЦК) требует восполнения 1 частью крови (эр. массы) и 1 частью плазмы или плазмозаменителей (кровь – 500,0, полиглюкин – 500,0, реополиглюкин – 500,0)
4. массивная кровопотеря (до 40% ОЦК) требует восполнения на 2/3 кровью (1500,0) и на 1/3 плазмой или коллоидными заменителями. Идеально - ПСЗ.
Переливание менее 500,0 крови взрослому пациенту никакого смысла не имеет и проводиться не должно! (бедность – не порок!)
Во всех остальных ситуациях в практической гемотрансфузиологии господствует принцип компонентной гемотерапии, основным условием которого является замещение той части крови, которой не достает у реципиента.
Широкие возможности для этого создали достижения последних 20 лет в организационно-производственной трансфузиологии – фракционирование крови доноров в автоматических сепараторах. Дифференцированное использование клеточных и белковых компонентов крови для погашения того или иного дефицита при различных заболеваниях позволило повысить эффективность гемотерапии и избежать ряда ее осложнений.
В настоящее время готовят и используют следующие компоненты крови (таблица):
1) эритроцитная масса (Нт 70-80%) и взвесь (Нт 40-50%) концентрат клеток крови с минимальным количеством плазмы, широко используется для коррекции всех видов анемии. Условия хранения и сроки реализации те же, что и для цельной крови, но с 3 суток качество прогрессивно снижается. Разовые дозы не должны превышать 500,0 – сгущение и гиперкоагуляция
2) больным с анемией на фоне аутоиммунных заболеваний (хр. гепатит, нефрит, цирроз печени) или сенсибилизированным к белкам донорской плазмы или НЛА-антигенам в результате предшествующих гемотрансфузии, показано переливание отмытых эритроцитов. Срок реализации их всего 6 часов. Продолжительная консервация достигается низкотемпературным замораживанием в банках крови при т-ре жидкого азота. Срок реализации после размораживания в обычном холодильнике – 24 часа
3) лейкоцитная и тромбоцитная массы – селективные компоненты крови, используемые в гематологической клинике по ограниченным показаниям для замещения критических лейкопении и тромбоцитопении
4) плазма крови – коллоидная поликомпонентная среда, получаемая путем плазмофереза донорской крови. Нативная плазма на 90% состоит из воды, в 1 литре плазмы содержится 30-50 г альбумина – главного фактора осмолярности плазмы (волемии), 15-20% белков составляют иммуноглобулины различных классов. Срок реализации нативной плазмы всего 3 суток. С целью консервации применяют замораживание свежей плазмы при т-ре -300С, что позволяет сохранить наиболее неустойчивые факторы системы свертывания. Вакуумное высушивание (лиофилизация) позволяет хранить плазму при комнатной т-ре в течение 5 лет, переливают ее тотчас после разведения физ. р-ром.
Объем переливаемой плазмы, даже при изогрупповом переливании, не должно превышать 1,5 литра нативной плазмы из-за опасности развития синдрома гомологической крови на почве тканевой несовместимости. Имеется возможность возникновения пирогенных, аллергических и анафилактических реакций.
Современное селективное фракционирование позволяет получить кроме компонентов препараты крови, представленные в таблице.
1) альбумин – важнейшая фракция белков плазмы, основной стабилизатор коллоидного осмотического давления плазмы. По онкотическому давлению 1г альбумина равен 18 мл жидкой плазмы. Переливание стандартной дозы альбумина 20% р-ра 200,0 увеличивает ОЦП на 700 мл за счет привлечения жидкостей из тканей. Альбумин участвует в транспорте различных веществ, связывает и инактивирует токсины, после 2-3 недельного метаболизма служит источником белкового азота. Действие его мы называем комплексным.
Переливание показано: - при гиповолемии (восполнение ОЦП)
- при гипо- и диспротеинемии
- при мозговой гипергидратации
- при дисфункции печени
2) протеин – изотонический раствор пастеризованных белков человеческой плазмы, где 70-80% составляет альбумин. Показания к применению те же, что у альбумина. Хранится до 10 лет при комнатной температуре, (альбумин только в холодильнике). Препараты комплексного действия полифункциональны, эффективны, но дороги. Служба крови США покрывает дефицит альбумина искусственным альбумином, продуктом биоинженерии, производимом на рибосомах бактерий и дрожжей.
3) корректоры свертывающей системы крови выделяются из фракции глобулинов плазмы крови:
· фибриноген – 1г в одной дозе, разводимой бидистилированной водой. Используют как гемостатик общего действия, особенно эффективен при гипофибриногенемии (коагулопатии потребления).
· криопреципитат (КП) – 200 ЕД фактора У111 (антигемофильного глобулина в одной дозе в смеси с фибриногеном и др. белками. Спасает больных гемофилией «А». Ежегодное мировое производство КП достигает сотен граммов, дорог – «на вес золота»
· протромбиновый комплекс ППСБ – концентрат свертывающих факторов крови (протромбин, проконвертин, фактор Стюарта, антигемофильный глобулин «В»). Применяют как общий гемостатик при заболеваниях печени, авитаминозе «К», гемофилии «В».
Для местного гемостаза применяют сухой тромбин, гемостатическую губку, фибринную пленку, особенно при паренхиматозных кровотечениях.
К препаратам этой же группы, но противоположным по направленности действия, относят:
· фибринолизин (плазмин) – естественный компонент плазмы, образующийся при активации профибринолизина протеазами (трипсином). Вводится в/в капельно с гепарином и лизирует свежие тромбы в артериях и венах.
4) препараты иммунологического действия
· гипериммунные плазмы – продукт иммунного донорства, свежезамороженные или сухие (антистафилококковая, антисинегнойная, антиколи-)
· нормальный донорский гамма-глобулин, препарат, представляющий смесь гамма-глобулинов, извлеченных из сотен и тысяч доз донорской крови («большой пул») 10-20% которых иммунные антитела
· специфические иммунноглобулины – концентрат специфических антител, получаемый из плазмы реконвалесцентов, а в большей мере из плазмы гипериммунных доноров (из гипериммунной плазмы). Схема получения сводится к активной иммунизации доноров соответствующим антигеном (анатомсином), плазмоферезу и выделению глобулиновой фракции (антистафилококковый иммуноглобулин, противостолбнячный иммуноглобулин и т.д.)
Препараты дороги, и используют их как средство пассивной иммунизации (иммунокоррекции) в случаях генерализованной или рецидивирующей инфекции.
Дата добавления: 2015-02-16; просмотров: 117 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |