Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

АКТ № ___

про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом

________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого,

________________________________________________________________
його місце проживання)

 

1. Дата і час настання нещасного випадку      
____________________________________________    
(число, місяць, рік,      
____________________________________________    
годин, хвилин)      
2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий __________________________________      
 
       
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:  
       
Автономна Республіка Крим, область, місто _______    
       
район _______________________________________    
       
населений пункт ______________________________    
       
Орган, до сфери управління якого належить підприємство ___________________      
 
       
Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування:      
реєстраційний номер страхувальника _____________    
       
дата реєстрації ________________________________    
       
найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД ______________________      
 
       
встановлений клас професійного ризику виробництва ___________________________      
 
       
Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок __________________________________________________________  
       
Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок ____________________________      
 
3. Відомості про потерпілого:      
стать ________________________________________    
       
число, місяць, рік народження __________________    
       
професія (посада) _____________________________    
       
розряд (клас) _________________________________    
       
загальний стаж роботи _________________________      
       
стаж роботи за професією (посадою) ____________________________________      
 
       
ідентифікаційний код __________________________    
4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці:  
навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок      
____________________________________________    
(число, місяць, рік)      
проведення інструктажу:      
вступного ____________________________________    
(число, місяць, рік)      
первинного ___________________________________    
(число, місяць, рік)      
повторного ___________________________________    
(число, місяць, рік)      
цільового ____________________________________    
(число, місяць, рік)      
перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) _____________________________________________      
   
 
(число, місяць, рік)      
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів __________________  
___________________________________________________________________  
5. Проходження медичного огляду:      
попереднього _________________________________    
(число, місяць, рік)      
періодичного _________________________________    
(число, місяць, рік)      
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок _________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________  
       
Вид події ____________________________________    
(згідно з класифікатором, зазначеним у цьому додатку)      
Шкідливий або небезпечний фактор та його значення _______________________      
 
7. Причини настання нещасного випадку:      
основна ______________________________________    
       
супутні ______________________________________    
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку __________________________________________________________________ (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник,  
__________________________________________________________________ дата останнього випробування (якщо воно проводилося)  
9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу _______________      
 
       
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння згідно з медичним висновком      
_______________________________________________    
(так, ні або не визначалося)      
10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці, або орган, який проводить розслідування ________________________________________  
(прізвище, ім’я та      
___________________________________________________________________ по батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог законодавства про охорону  
________________________________________________________ праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо,      
________________________________________________________ найменування відповідного органу, який проводить розслідування)    
   
         

11. Свідки нещасного випадку ________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові,

_____________________________________________________________________________________

постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку:

 

Порядковий номер Найменування заходу Строк виконання Виконавець Відмітка про виконання

 

Голова комісії з розслідування нещасного випадку ___________ _________ _______________
  (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

 

 

Члени комісії ___________ _________ _______________
  (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
  ___________ _________ _______________
  (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

____ ________ 20__ р.

 




Дата добавления: 2015-02-16; просмотров: 23 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав




lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.008 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав