про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом
________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого,
________________________________________________________________
його місце проживання)
| 1. Дата і час настання нещасного випадку | ||||
| ____________________________________________ | ||||
| (число, місяць, рік, | ||||
| ____________________________________________ | ||||
| годин, хвилин) | ||||
| 2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий __________________________________ | ||||
| Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий: | ||||
| Автономна Республіка Крим, область, місто _______ | ||||
| район _______________________________________ | ||||
| населений пункт ______________________________ | ||||
| Орган, до сфери управління якого належить підприємство ___________________ | ||||
| Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування: | ||||
| реєстраційний номер страхувальника _____________ | ||||
| дата реєстрації ________________________________ | ||||
| найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД ______________________ | ||||
| встановлений клас професійного ризику виробництва ___________________________ | ||||
| Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок __________________________________________________________ | ||||
| Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок ____________________________ | ||||
| 3. Відомості про потерпілого: | ||||
| стать ________________________________________ | ||||
| число, місяць, рік народження __________________ | ||||
| професія (посада) _____________________________ | ||||
| розряд (клас) _________________________________ | ||||
| загальний стаж роботи _________________________ | ||||
| стаж роботи за професією (посадою) ____________________________________ | ||||
| ідентифікаційний код __________________________ | ||||
| 4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці: | ||||
| навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок | ||||
| ____________________________________________ | ||||
| (число, місяць, рік) | ||||
| проведення інструктажу: | ||||
| вступного ____________________________________ | ||||
| (число, місяць, рік) | ||||
| первинного ___________________________________ | ||||
| (число, місяць, рік) | ||||
| повторного ___________________________________ | ||||
| (число, місяць, рік) | ||||
| цільового ____________________________________ | ||||
| (число, місяць, рік) | ||||
| перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) _____________________________________________ | ||||
| (число, місяць, рік) | ||||
| Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів __________________ | ||||
| ___________________________________________________________________ | ||||
| 5. Проходження медичного огляду: | ||||
| попереднього _________________________________ | ||||
| (число, місяць, рік) | ||||
| періодичного _________________________________ | ||||
| (число, місяць, рік) | ||||
| 6. Обставини, за яких стався нещасний випадок _________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ | ||||
| Вид події ____________________________________ | ||||
| (згідно з класифікатором, зазначеним у цьому додатку) | ||||
| Шкідливий або небезпечний фактор та його значення _______________________ | ||||
| 7. Причини настання нещасного випадку: | ||||
| основна ______________________________________ | ||||
| супутні ______________________________________ | ||||
| 8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку __________________________________________________________________ (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник, | ||||
| __________________________________________________________________ дата останнього випробування (якщо воно проводилося) | ||||
| 9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу _______________ | ||||
| Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння згідно з медичним висновком | ||||
| _______________________________________________ | ||||
| (так, ні або не визначалося) | ||||
| 10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці, або орган, який проводить розслідування ________________________________________ | ||||
| (прізвище, ім’я та | ||||
| ___________________________________________________________________ по батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог законодавства про охорону | ||||
| ________________________________________________________ праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо, | ||||
| ________________________________________________________ найменування відповідного органу, який проводить розслідування) | ||||
11. Свідки нещасного випадку ________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові,
_____________________________________________________________________________________
постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку:
| Порядковий номер | Найменування заходу | Строк виконання | Виконавець | Відмітка про виконання |
| Голова комісії з розслідування нещасного випадку | ___________ | _________ | _______________ |
| (посада) | (підпис) | (ініціали та прізвище) |
| Члени комісії | ___________ | _________ | _______________ |
| (посада) | (підпис) | (ініціали та прізвище) | |
| ___________ | _________ | _______________ | |
| (посада) | (підпис) | (ініціали та прізвище) |
____ ________ 20__ р.
Дата добавления: 2015-02-16; просмотров: 90 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |