Читайте также:
|
ГОУ ВПО Алтайский Государственный Медицинский Университет.
Кафедра психиатрии и наркологии.
Зав. кафедрой:
профессор Пивень Б.Н.
Преподаватель:
Ассистент, к.м.н. Лариса Владимировна
Куратор:
студент 520 группы
Манишин А. Н.
Клиническая история болезни
Больная: Х.Е.А., 32
Клинический диагноз:
Барнаул 2013г.
Паспортные данные
ФИО: Х.Е.А.
Возраст: 32
Образование: высшее
Семейное положение: женат
Род занятий: бизнесмен
Место жительства: Барнаул
Дата поступления: 10.12.13
Дата начала курации: 10.12.13
Дата окончания курации: 13.12.13
Жалобы
Жалобы на боли в области желудка, кишечника, нарушение сна, сон непродолжительный, оканчивается беспричинно в 3 часа ночи, иногда не может спать всю ночь, если засыпает, то сон поверхностный, чуткий. Часто возникает чувство тревоги, причину которой больной не может четко определить. Отмечает жалобы на сильную утомляемость и слабость, сохраняющуюся в течение всего дня, пониженное настроение, нежелание заниматься домашними делами.
Анамнез болезни
Считает себя больной в течении 8 лет, когда впервые отметил першение в горле
Анамнез жизни:
Родился в срок, беременность протекала нормально. Рос в неполной семье без отца с матерью и бабушкой, единственный ребёнок. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. Закончила 11 классов с отличием. Поступил в ВУЗ, окончил с красным дипломом. После окончания устроился работать на фирму…. В данный момент состоит в браке, имеет одного ребёнка.
Характеризует себя до момента заболевания как общительного, доброжелательного человека.
В данный момент проживает в благоустроенной квартире. Социально-материальные условия хорошие.
Наследственность: ближние родственники больного, психическими заболеваниями не страдали. Странности поведения членов семьи не отмечает.
Нейроинфекции, травмы головы с потерей сознания отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Гемотрансфузий не проводилось.
Операции: отрицает.
Курение, алкоголь, наркотические вещества не употребляет.
Объективное обследование:
Соматический статус (из истории болезни):
Правильного телосложения. Умеренного питания. Кожные покровы обычной окраски, без патологии. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 110/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Неврологический статус (из истории болезни):
ЧМН интактны. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей D-S живые. Пальценосовую пробу выполняет. В позе Ромберга устойчива.
Психическое состояние.
Активность больной снижена, выражение лица грустное. В общение вступает легко, на вопросы отвечает по сути. Ориентировка во времени, месте и собственной личности сохранна. Внимание больной не снижено, отмечается акцентирование внимания на личных переживаниях. При упоминании личных проблем начинает плакать, но при смене темы разговора быстро успокаивается. Память на давние события сохранена. Недавние события помнит хорошо. Снижение долговременной и кратковременной памяти не наблюдается. Других нарушений памяти (обманы, замена) не отмечает. Интеллект соответствует образованию и социальному уровню, способность к абстрактному мышлению и обобщениям не нарушена. Хорошо выделяет общее, понимает скрытый смысл пословиц. Эмоции соответствуют состоянию больной, восприятию, действиям. Отмечается снижение общего фона настроения. Отмечается снижение стремлений и желаний. Нарушений речевых и двигательных функций не отмечено. Больная хочет избавиться от этого состояния, надеется на помощь доктора, верит в выздоровление.
План дополнительных методов обследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кровь на сахар
4. Кровь на RW
5. Кровь на ВИЧ
6. ЭЭГ
7. КТ
8. МРТ
9. Обзорная рентгенография черепа
10. Рэоэнцефалография
11. Доплерография
12. Эхоэнцефалография
13. Исследование ЦСЖ
14. Консультации невропатолога и офтальмолога
Дата добавления: 2015-02-16; просмотров: 94 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |