Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

МКБ-10.

· Класс V Психические расстройства и расстройства поведения

· F80-89 Расстройства психологического развития

· F84. Общие расстройства психологического развития

· F84.0 Детский аутизм

· Диагностические критерии.

· А. Аномальное или нарушенное развитие проявляется в возрасте до 3 лет по меньшей мере в одной из следующих сфер:

· Рецептивная или экспрессивная речь, используемая при социальном общении;

· Развитие избирательных социальных привязанностей или реципрокного социального взаимодействия;

· Функциональная или символическая игра

· Б. Качественные нарушения социального взаимодействия проявляются минимум в одной из следующих областей:

· Неспособность адекватно использовать зрительный контакт, мимику, жестикуляцию и позу тела для регулирования социального взаимодействия;

· Неспособность к установлению взаимоотношений со сверсниками, что включало бы общие интересы, занятия, эмоции;

· Отсутствие социо-эмоциональной взаимности, что проявляется нарушенной или девиантной реакцией на эмоции других людей и(или) слабость интеграции социального, эмоционального и коммуникативного поведения.

· Отсутствие спонтанного поиска разделяемой радости, общих интересов или достижений с другими людьми;

· В. Качественные аномалии в общении проявляются, по меньшей мере, в одной из следующих областей:

· Задержка или полное отсутствие разговорной речи, что не сопровождается попыткой компенсировать этот недостаток жестами и мимикой;

· Относительная неспособность начинать и поддерживать беседу с взаимным коммуникативным обменом;

· Повторяющаяся и стеореотипная речь и (или) идиосинкратическое использование слов и выражений;

· Отсутствие спонтанных ролевых игр или подражательных игр.

· Г. Ограниченность и стереотипность поведения, интересов и активности, что проявляется, по крайней мере, в одной и следующих областей:

· Поглощенность стереотипными и ограниченными интересами, которые аномальны по содержанию, направленности или по своей интенсивности;

· Внешне навязчивая привязанность к специфическим, нефункциональным действиям или ритуалам;

· Стереотипные и повторяющиеся движения, которые включают прихлопывания или выкручивания пальцев или кистей рук, или более сложные движения всего тела;

· Повышенное внимание к предметам и вещам, не предназначенных для игр.

· F84.01 Детский аутизм, обусловленный органическими заболеваниями головного мозга

· F84.02 Детский аутизм вследствие других причин

· F84.1 Атипичный аутизм

· Эту подрубрику следует использовать только в том случае, если аномалии и задержки в развитии проявились у ребенка старше трех лет и недостаточно демонстративно выражены нарушения в одной или двух из трех областей психопатологической триады, необходимой для постановки диагноза детского аутизма (а именно в социальном взаимодействии, общении и поведении, характеризующемся ограниченностью, стереотипностью и монотонностью), несмотря на наличие характерных нарушений в других из перечисленных областей. Атипичный аутизм чаще всего развивается у лиц с глубокой задержкой развития и у лиц, имеющих тяжелое, специфическое рецептивное расстройство развития речи

· F84.11 Атипичный аутизм с умственной отсталостью

· F84.12 Атипичный аутизм без умственной отсталости.

· Много схожих проявлений присутствуют также между умственной отсталостью и детским аутизмом. Различия заключаются в том, что при умственной отсталости сохраняется зрительный контакт и стремление к общению вообще. Витальные потребности нередко усилены. Отсутствуют типичные для РДА особенности речи, интерес к знаку, эмоциональная хрупкость. Все показатели интеллекта при умственной отсталости ниже, разрыв вербального и невербального показателей меньше. А также не наблюдается явной разницы в интеллектуальной продуктивности в привычной среде и вне ее.

· F84.2 Синдром Ретта

· Синдром Ретта – одно из наиболее распространенных заболеваний в ряду наследственных форм умственной отсталости у девочек. Был был описан автрийским неворологом Андреасом Реттом в 1966 году. Характерным для данной болезни является относительно нормальное развитие до 1-1,5 лет, после чего происходит распад приобретенных речевых, двигательных и предметно-ролевых навыков. Наблюдаются эхолалии, низкий психологический тонус, стереотипные однообразные движения рук, потери контакта "глаза в глаза". Дифференциально-диагностическими признаками синдрома Ретта являются: особость стереотипных движений руками ("моющие", "заламывающие"), прогрессирование атаксии и апраксии туловища и походки, большая частота и полиморфизм судорожных припадков, бруксизм, эпизодические приступы учащенного дыхания, а также замедленный рост головы и конечностей. Данные симптомы отсутствуют при РДА.

· F84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста

· F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями

· F84.5 Синдром Аспергера

· Ван Кревелен предложил следующие характеристики, отличающие синдром Аспергера и ранний детский аутизм:

· F84.8 Другие общие расстройства развития

· F84.9 Общее расстройство развития неуточнённое

¨ К.С. Лебединская на основе этиопаточенетического подхода выделяет пять вариантов РДА.

1. РДА при различных заболеваниях ЦНС (органический аутизм) сочетается с теми или иными проявлениями психоорганического синдрома. Это проявляется в психической инертности у ребенка, в двигательной недостаточности, а также в нарушении внимания и памяти. Кроме того, у детей наблюдается рассеянная неврологическая симптоматика: признаки гидроцефалии, изменения по органическому типу на ЭЭГ, эпизодические судорожные припадки. Как правило, у детей наблюдаются задержки речевого и интеллектуального развития.

2. Психогенный аутизм, по данным западных психиатров и психологов, возникает преимущественно у детей раннего возраста (до 3-4 лет) в связи с воспитанием в условиях эмоциональной депривации, т.е. длительное отсутствие материнской ласки, неправильное воспитание в нитернатах и пр. Он характеризуется нарушением контакта с окружающими, эмоциональной индифферентностью, пассивностью, безучастностью, отсутствием дифференцированных эмоций, задержкой развития речи и психомоторики. В отличие от других вариантов РДА, психогенный аутизм при нормализации условий воспитания может исчезнуть. Однако в случае пребывания ребенка в неблагоприятных условиях первые три года жизни аутистическое поведение и нарушение речевого развития становятся стойкими.

3. Дети с аутизмом шизофренической этиологии отличаются более выраженной отгороженностью от внешнего мира и слабостью контактов с окружающими. У них наблюдается выраженная диссоциация психических процессов, стирание границ между

субъективным и объективным, погружение в мир внутренних болезненных переживаний и патологических фантазий, наличие рудиментарных бредовых образований и галлюцинаторных феноменов. В связи с этим их поведение отличается причудливостью, вычурностью, амбивалентностью. Например, дети могут быть отгороженными, малоконтактными и эмоционально невыразительными в общении с близкими и при этом общительными, разговорчивыми, доверчивыми с посторонними лицами. Однообразное, вялое поведение детей может прерываться немотивированными агрессивными поступками, разрушительными действиями. Кроме того, у детей может наблюдаться продуктивная психопатологическая симптоматика: постоянные страхи, деперсонализация, псевдогаллюцинаторные переживания.

4. Аутизм при обменных заболеваниях и хромосомной патологии в клинической литературе описан как сопутствующий синдром, когда у детей на фоне психического недоразвития наблюдаются аутистические проявления.

· В. В. Ковалев описывает две основные формы РДА:

1. процессуальный(шизофренический): психопатологические особенности детей с РДА при шизофрении связаны не с отсутствием потребности в контактах, а с болезненными переживаниями ребенка, которые проявляются в патологических фантазиях, в рудиментарных бредовых образованиях. В связи с этим поведение детей процессуальным синдромом отличается выраженной причудливостью, вычурностью, диссоциированностью.

2. непроцессуальный синдром: включает синдром Каннера, Аспергера и органический (соматогенный) и психогенный аутизм (их описание смотри в других классификациях)

· Классификация О. С. Никольской, Е. Р. Баенской и М.М. Либлинг, построенная с учетом степени тяжести аутистических проявлений иведущего патопсихологического синдрома. Авторами были выделены четыре группы.

1. Поведение детей первой группы определяет пораженный первый уровень базальной аффективной организации. Это наиболее тяжелая форма детского аутизма из представленных. Они чрезмерно ранимы и пресыщаемы в контактах с миром, вследствие чего отсутствует активное взаимодействие с окружающим. Потребность в общении не развивается. Не формируется и избирательность в отношениях, стереотипные формы поведения. Механизмы пресыщения способны обеспечить лишь выбор комфортной позиции в окружающей обстановке. Особое аффективное значение имеет созерцание происходящего вокруг и в первую очередь впечатления от зрительных и вестибулярных стимуляций. Такие дети как правило мутичны. Эта группа владеет навыками самообслуживания и нуждается в постоянном уходе.

2. Дети второй группы характеризуются большей активностью во взаимодействии с окружающей средой. В поведении ребенка данной группы доминирует дефицитарный второй уровень аффективной организации. В отличии от первой группы у них существует потребность в аффективном контакте с близким человеком (об этом свидетельствует их симбиотическая связь с матерью). А также их поведение является более целенаправленным в виду формирования избирательного контакта со средой, что обеспечивает удовлетворение соматических потребностей и аффективный комфорт. Основной формой реагирования на аффективно значимый стимул является ограниченный набор стреотипных реакций и речевых штампов. В связи с этим восприятие чего-либо нового в значительной степени затруднено, а необходимость сохранения постоянства в изменчивом мире формирует аутистический барьер в виде аутостимуляции. Самораздражение отвлекает от неприятных воздействий извне, и обеспечивает ощущепие аффективного комфорта. Навыки сомообслуживания и элементарного обучения могут быть сформированы при адекватной длительной психологической коррекции.

3. Адаптацию третьей группы детей, в основном контролирует дефицитарный уровень аффективной экспансии. Для детей данной группы характерны более сложные формы аффективной защиты. Это выражается в попытке перевода отрицательного аффекта в положительный, так называемый механизм "качелей". У аутичного ребенка слишком сильные отрицательные переживания и отсутствует ощущение безопасности, вследствие чего данный механизм превращается в очередной вид аутостимуляции, а ощущение страха остается. Это проявляется в формировании патологических влечений, компенсаторных фантазиях и т.д. При соответствующей психологической коррекции дети данной группы могут быть подготовлены к обучению во вспомогательной школе.

4. При следующем варианте повреждения базальной аффективной сферы у детей с РДА (четвертая группа) адаптацию начинает определять дефицитарный уровень эмоционального контроля. При данном типе нарушения прогноз наиболее благоприятный. Аффективный контакт на данном уровне возможен только опосредованно через близких людей, в связи с чем формируется теснейшая эмоциональная зависимость к ним. Отмечается также высокая ранимость, ригидность, педантичность в контактах. Речь менее штампованная, но остается аграмматичной и замедленной. Несмотря на задержанное интеллектуальное развитие, при адекватной психологической коррекции они могут учиться в массовой школе.

21. Дифференциальная диагности РДА и ранней детской шизофрении.

· В. Е. Каган выделяет следующие дифференциально-диагностические признаки детского аутизма от шизофрении в детском возрасте.

· К. С. Лебединская предлагает использовать два важных диагностических критерия отличия раннего детского аутизма от шизофрении. Для шизофрении характерны следующие признаки:

¨ хотя бы короткий промежуток времени — нормальное психическое развитие, предшествующее возникновению аутизма;

¨ признаки прогродиентности (прогрессирования заболевания) в виде нарастания психического дефекта: углубление вялости, аспонтанность, распад речи, регресс поведения с утратой приобретенных навыков.

22. Дисгармония психического развития – клинико-психологическая характеристика.

· К дисгармонии психического развития относятся психопатии и психопатическое развитие личности у ребенка. Как правило, диагноз психопатии не ставится в детском возрасте, и традиционно эти состояния называются психопатическими синдромами, которые приводят к выраженным нарушениям поведения.

· В. В. Ковалев определяет психопатические синдромы как относительно устойчивые сочетания аномальных свойств личности, возникшие в результате нарушения ее формирования под влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов. К экзогенным факторам могут быть отнесены и психогении, т. е. различные психические травмы, с которыми сталкивается ребенок.

· Механизмы психического дизонтогенеза, лежащие в основе нарушений формирования личности при психопатических синдромах, неоднозначны. Систематика психопатий представляет значительные трудности. Это связано с рядом факторов, к которым относятся:

¨ многообразие психопатических вариантов развития личности;

¨ промежуточное положение психопатических вариантов разви­тия личности между нормой и психическими заболеваниями.

· Кроме того, большое значение имеют и социальные факторы, определяющие личностную структуру и не укладывающиеся в клиническую терминологию.

· Этиология психопатий обширна, она может быть связана либо с генетическими, наследственными факторами, либо с эндогенными вредностями, действующими на ранних этапах онтогенеза.

· Возможно формирование психопатий под влиянием длительно действующих и деформирующих развитие личности ребенка средовых факторов, например, ранняя психическая депривация, острые и пролонгированные психогении и пр.

· В отечественной психиатрии классификация психопатий построена по этиологическому принципу. Г. Е. Сухарева выделяет три группы психопатий: конституциональные, органические и смешанные.

· Конституциональные психопатии, как правило, имеют наследственное происхождение. К ним относятся:

· Шизоидный тип: сочетание повышенной чувствительности с отсутствием непосредственности, жизнерадостности, внешняя сухость по отношению к своим родным и близким. Ядерным свойством их личности является аутизм. Им свойственна своеобразная асинхрония психического развития уже с раннего детства. Развитие речи обгоняет развитие моторики, в связи с чем у детей затруднены навыки самообслуживания. В играх дети предпочитают одиночество или общение со взрослыми и более старшими детьми. У большинства детей с психопатическим развитием по шизоидному типу наблюдается преобладание интеллектуальных интересов. Они предпочитают точные науки, несмотря на склонность к аутизму, их аутистические установки не проявляются в полном отрыве от окружающих, как это имеет место при шизофрении. Для них свойственно замещающее общение. Например, вместо общения с детьми они предпочитают общение со взрослыми, а вместо игры наблюдается ранняя фиксация на ин­теллектуальных интересах.

· Эпилептоидный тип: стойкие характерологические особенности в виде эмоциональной вязкости, напряженности эмоций и влечений, в склонности к немотивированным колебаниям настроения, в полярности эмоций.

· Циклоидный тип: выраженная склонность к немотивированным колебаниям настроения от пониженного субдепрессивного до повышенного маниакального. В детском возрасте это проявляется в преобладании повышенного фона настроения, в склонности к озорству, в чрезмерной общительности, которые сменяются подавленностью, апа­тией и пр.

· Психастенический тип: в детском возрасте проявляется в повышенной мнительности, в навязчивых страхах, в тревожности. В более старшем возрасте наблюдаются навязчивые сомнения, опасения, ипохондричность, повы­шенная мнительность.

· Истерический наиболее часто встречается в детском возрасте, чем остальные формы. Оно проявляется в выраженном эгоцентризме, в повышенной внушаемости, в демонстративном поведении. В основе данного варианта психопатического развития лежит психическая незрелость. Она проявляется в жажде признания, в неспособности ребенка и подростка к волевому усилию, что составляет сущность психической дисгармонии.

· Неустойчивый тип может наблюдаться у детей с психофизическим инфантилизмом. Их отличает незрелость интересов, поверхностность, неустойчивость привязанностей, импульсивность. У таких детей отмечаются затруднения в длительной целенаправленной деятельности, для них характерна безответственность, нестойкость моральных принципов, социально-отрицательные формы поведения. Этот вариант психопатического развития может быть как конституционального генеза, так и органического.

· Психопатическое развитие по органическому типу обусловлено ранним поражением нервной системы во внутриутробном периоде, при родах или в первые годы жизни. Нередко оно сочетается с задержкой психомоторного развития ребенка. Г. Е. Сухарева выделяет две основные группы органических психопатий:

¨ Возбудимые – наблюдаются немотивированные колебания настроения в виде дисфории. В ответ на малейшие замечания у детей и подростков возникают бурные реакции протеста, уходы из дома, школы.

¨ Бестормозные: повышенный фон настроения, эйфория, некритичность. Все это является благоприятным фоном для формирования патологии влечений, к импульсивным сексуальным эксцессам, к бродяжничеству.

· Роль неблагоприятных социальных факторов проявляется в декомпенсации психических состояний у детей с психопатическим развитием. И наоборот, благоприятные социальные факторы могут сглаживать патологические черты личности у ребенка и подростка.

· Динамика формирования психопатических синдромов проходит в три этапа:

1. Появляются отдельные патологические реакции у ребенка, которые носят неустойчивый харак­тер. Например, реакция негативизма, протеста в подростковом возрасте.

2. Появляются более длительные патологические состояния: высокая аффективность, склонность к бродяжничеству и пр.

3. Наблюдается формирование психопатии как стойкой девиации поведения. Например, клептомания, патология сексуальных влечений и пр.

· К типу дисгармоничного развития кроме психопатий относится также патологическое формирование личности. Если причиной психопатий, как правило, являются наследственные или другие биологические факторы, то при патологическом формировании личности основными факторами являются неблагоприятные условия воспитания, длительная психотравмирующая ситуация в семье.