Читайте также:
|
Кафедра внутренних болезней.
Волкова Л.И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Куратор – студент: Павлинова Н.Д.
гр.2010, 5курс ПФ.
Проверила: профессор Букреева К. В.
2015год, г.Томск
1. Фамилия, имя, отчество больного: Вединова Нина Ивановна
2. Возраст: 79 лет (23.12.1935)
3. Место жительства: г.Томск, ул. Алтайская, д 112, кв 1.
4. Место работы, должность: пенсионер
5. Дата поступления в стационар: 24.03.15
6. Диагноз направления в стационар: ИБС. Прогрессирующая стенокардия.
7. Окончательный диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
Фоновые заболевания: ГБ 3 стадии, риск 4.
Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: цистит, хр. пиелонефрит.
Жалобы больного.
1. Боль за грудиной распирающего характера, средней интенсивности, иррадиирущую а левую лопатку и руку. Снимается приемом нитроглицерина в течение 15 минут.
2. Одышку смешанного характера, возникающую при незначительной физической нагрузке. Проходит самостоятельно в течение 5 минут.
3. Общую слабость.
4. Головную боль.
5. Повышение давления до 200/100.
Анамнез заболевания.
Считает себя больной с 1990 г, когда впервые отметила подъем АД до 170/80. Затем в течение 10 лет больная измеряла АД, как только почувствует ухудшение самочувствия и головную боль – давление было в пределах 170/90. Пациентка принимала веропомил, после чего отмечала улучшение состояния.
В 2000 году пациентка отмечает появление приступов боли: боли за грудиной, распирающего характера. Приступ купировался приемом нитроглицерина.
Затем пациентка регулярно наблюдалась у терапевта. Отмечает постепенное усиление болей, несмотря на получаемое лечение (какое именно назвать затрудняется) Пациентка отмечает иррадиацию болей в левую лопатку и руку. Последние 2 года усилилась одышка, пациентка жалуется на невозможность лежать.
18.03.15 отметила значительное ухудшение самочувствия, сильную одышку при малейших физических нагрузках (наклонах), невозможность встать с постели.
23.03.15 отметила подъем АД до 200/100, боли за грудиной распирающего характера, возникающие при физической нагрузке, иррадиирующие в левую лопатку и руку. Вызвала скорую помощь, была госпитализирована в терапевтическое отделение 3 ГБ.
Анамнез жизни.
Родилась и жила в Томске, окончила среднюю школу. Работала руководителем отдела кадров. Имеет 2х дочерей. Перенесен инфаркт миокарда, точное время назвать затрудняется.
Предварительный диагноз
На основании жалоб:
1) Распирающую боль за грудиной, возникающую при физической нагрузке, иррадиирующую в левую лопатку и руку, купирующуюся приемом нитроглицерина.
2) Одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке.
3) Головную боль.
4) Общую слабость
5) Повышение давления до 200/100
Можно выделить следующие синдромы:
- болевой
- астенический
- синдром артериальной гипертензии
- синдром дыхательной недостатчности
Ведущим является болевой синдром. Поэтому наиболее вероятные диагнозы – прогрессирующая стенокардия напряжения, инфаркт миокарда и кардиопатия.
План лабораторных исследований:
1. ОАК (при ИМ – лейкоцитоз в первые сутки, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; при стенокардии лейкоцитоз и повышение СОЭ в первые сутки)
2. БАК (при ИМ – повышение АСТ, АЛТ, ЛДГ,КФК, КФКмв;)
3. ОАМ (повышение уровня белка, наличие лейкоцитов)
4. ЭКГ (при стенокардии – признаки гипертрофии левого желудочка)
Лабораторные данные:
ОАК от 26.03.2054г.
| Показатель | Результат | Норма |
| Лейкоциты, *109/л | 5,3 | 4,9-9,0 |
| СОЭ | 13 мм | 2-15 |
| Эритроциты | 4,5 | 3,9-4,7 |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 44% | 40-70% |
| Лимфоциты | 50% | 19-37% |
| Моноциты | 6% | 3-11% |
| Тромбоциты | 150-400 | |
| ЦП | 5,3 | 4,0-9,0 |
| гемоглобин | 119-140 |
Заключение: тромбоцитопения
БАК от 30.03. 2015.
| показатель | результат | норма |
| КФК | 273,0 | Менее 180 |
| КФК-МВ | 29,4 | 0-24 |
| Мочевина | 4,8 | 3,3-8,3 |
| креатинин | 0,101 | 0,044-0,097 |
| АЧТВ | 42,2 | 32-42 |
Заключение: ИБС
БАК от 25.03.2015.
| Глюкоза | 5,8 | 3,9-6,4 |
| Общий белок | 65-85 | |
| Общий билирубин | 3,4-20,5 | |
| АСТ | 0-40 | |
| АЛТ | 0-40 | |
| КФК | Менее 180 | |
| КФК-МВ | 0-24 | |
| Холестерин общий | 7,3 | 3,1-6,5 |
| Триглицериды | 1,6 | 0,55-1,65 |
| ЛПВП | 1,81 | 0,78-2,07 |
| ЛПНП | 4,75 | 1,81-4,92 |
| Мочевина | 4,8 | 3,3-8,3 |
| Креатинин | 0,082 | 0,044-0,097 |
| СРБ | Отр | Отр |
| натрий | 141,2 | 135-150 |
| калий | 4,09 | 3,6-5,5 |
| Фибриноген | 3,1 | 2,0-4,0 |
| ПТИ | 101,5 | 80-105 |
| МНО | 0,98 | 0,88-1,37 |
| ФЧТВ | 25,9 | 32-42 |
| РФМК | 0-4 |
Заключение: ИБС.
ЭКГ от 24.03.2015.
Фибрилляция предсердий. Отклонение ЭОС влево. Блокада девой ножки пучка Гиса. Нельзя исключить рубцовые изменения в области перегородки.
ЭКГ от 30.03.2015.
Заключение: по сравнению с ЭКГ от 26.03.2015 появились признаки перегрузки правого желудочка, в остальном ЭКГ без существенной динамики.
Анализ мочи от 26.03.2015г.
Цвет: желтый.
Прозрачность: прозрачная.
Относительная плотность: 1025.
Белок: отр.
Глюкоза – отр
Кетоновые тела – отр
Реакция на кровь – отр
Билирубин – отр
Желчные кислоты – отр
Индикан – отр
Анализ мочи от 25.03.2015
Цвет: желтый.
Прозрачность: мутная
Относительная плотность: 1020.
Белок: 0,312.
Глюкоза – отр
Кетоновые тела – отр
Реакция на кровь – отр
Билирубин – отр
Желчные кислоты – отр
Индикан - отр
Дифференциальный диагноз.
| Признак | Прогрессирующая стенокардия | Инфаркт миокарда |
| Локализация | Область сердца | Вся грудная клетка |
| Интенсивность | Сильная | Очень сильная |
| Иррадиация | Правое плечо,рука | Всюду |
| Продолжительность | Минуты | Часы |
| Прием нитроглицерина | Плохо купируется | Не купируется |
| Связь с физ нагрузкой | Возникает при меньшей нагрузке | Не связана |
| Признак | Прогрессирующая стенокардия | кардиопатия |
| Локализация | Область сердца | В области сердца |
| Интенсивность | Сильная | Средняя |
| Иррадиация | Правое плечо, рука | Не иррадиирует |
| Продолжительность | Минуты | Минуты |
| Прием нитроглицерина | Плохо купируется | Не купируется |
| Связь с физической нагрузкой | Возникает при меньшей нагрузке | Не связана |
Таким образом, наиболее вероятный диагноз у пациентки – ИБС. Прогрессирующая нестабильная стенокардия.
Дневник течения заболевания.
| Дата. | Статус. |
| 25.03.2015г. АД=150/90 ЧСС=80/мин | Знакомство знакомство с пациенткой. Легко идет на контакт, доброжелательна. Предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, боли за грудиной распирающего характера, иррадиирующие в левую лопатку и руку. Боли длятся в течение 5 минут, приступ купируется нитроглицерином. |
| 26.03.2015г. АД=150/80 ЧСС=89/мин | Пациентка отмечает улучшение состояния, уменьшение одышки, меньшую интенсивность болей за грудиной. |
| 29.03.2015г. АД=150/80 ЧСС=88/мин | Состояние пациентки не изменилось, отмечает боли за грудиной средней интенсивности, одышку при физических нагрузках. |
| 30.03.2015г. АД=150/80 ЧСС=87/мин | Состояние удоволетворительное, стул и аппетит в норме. Отмечает незначительное улучшение состояния, несмотря на продолжающуюся одышку, уменьшение интенсивности боли в груди. |
Обоснование окончательного диагноза.
На основании лабораторных данных (повышение КФК, КФК-МВ, результаты ЭКГ) нельзя исключить инфаркт миокарда. Но наиболее вероятен диагноз прогрессирующей нестабильной стенокардии, т.к. заболевание протекает постепенно, симптомы усиливаются (появилась одышка, иррадиация болей). Также на ЭКГ присутствуют признаки рубцевания, в анамнезе у пациентки был перенесен инфаркт.
Дата добавления: 2015-04-11; просмотров: 67 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |