Читайте также:
|
Патогенез перенашивания беременности в большой степени определяется изменениями в плаценте. Известно, что в конце доношенной беременности в плаценте развиваются инволютивно-дистрофические процессы, которые генетически запрограммированы, так как срок внутриутробного развития человека ограничен 40 нед гестации. В отличие от всех других органов женского организма биологической особенностью плаценты является укороченный жизненный цикл, определенный периодом внутриутробного роста плода. Поэтому на протяжении всего срока внутриутробного развития плода (280 дней) в плаценте проходят все стадии биологического развития: рост, зрелость, физиологическая инволюция, патологическое старение и прекращение жизнедеятельности. При доношенном зрелом плоде, готовым к внеутробному существованию (37-40 нед), в плаценте развиваются атрофические, склеротические и дистрофические процессы, сходные с изменениями, характерными для физиологического старения. Снижается плодово-плацентарный коэффициент, отражающий соотношение массы плаценты, приходящееся на единицу массы плода. За время развития беременности этот показатель снижается более чем в 70 раз: с 9,3 на сроке 8 нед до 0,13 - в 40 нед.
К концу полной зрелости плода (38-40 нед) плацента завершает рост и представляет собой ограниченную со всех сторон структуру. Тканевые пластины хориальной, базальной ткани, скрепленные по краю фибриноидной субстанцией, не позволяют повысить объем плаценты даже в случае компенсаторного увеличения (гиперплазии) терминальных ворсин. Масса плаценты не может больше увеличиваться.
К инволюционным процессам в конце доношенной, а далее и переношенной беременности относятся:
- Циркуляторные расстройства, которые заключаются в редукции плодово-плацентарного, кровообращения. Возникают спазм и облитерация стволовых артерий, компенсируемые первоначально раскрытием артериовенозных анастомозов. Постепенно уменьшается число функционирующих капилляров и конечных - терминальных ворсин.
- Дистрофические изменения: обызвествление - скопление солей кальция в ткани плаценты, снижение общей площади ворсин. Интересно отметить [Милованов А. П., 1998], что средняя концентрация кальция в плацентарной ткани в I триместре беременности составляет 4 мг/г, во II - 3,65 мг/г, к 40-й неделе - 10,26 мг/г. При переношенной беременности этот показатель может возрастать в 3 раза, но главное - он полностью отражает темпы минерализации костного скелета плода. Обызвествление плаценты отражает содержание кальция, поступившего из крови матери в кровяное русло ворсин хориона. Некоторые патоморфологи [Глуховец Б. И., Глуховец Н. Г., 2002] считают, что отсутствие известковых депозитов в плаценте при доношенной беременности свидетельствует либо о завышенном неточном ее сроке, либо о недостаточном содержании кальция в материнской крови, следовательно, о недостаточной минерализации костей плода (новорожденного).
- Склеротические процессы в сосудах плаценты и плацентарного ложа (утолщение сосудистых стенок, сужение и облитерация просвета, тромбоз).
- Гипопластические и атрофические изменения ворсин хориона (уменьшение их диаметра, уплотнение стромы, расширение стромальных каналов, истончение хориального эпителия и др.).
- Истончение плацентарного барьера
Все эти изменения касаются прежде всего плодовой части плаценты и имеют определенное физиологическое значение, направленное на завершение внутриутробного срока развития плода и необходимость подготовки матери, плаценты и плода к родоразрешению.
Следствием физиологических изменений в плаценте (процесс естественной инволюции) является снижение внутриплацентарного кровотока в краевых отделах плаценты со стороны плода. Адекватно снижается кровообращение в межворсинчатом пространстве плаценты, направленное на ограничение дальнейшего роста плода.
Матка к сроку родов достигает предела растяжения в сочетании с максимальным увеличением интраамниотического гидродинамического давления. Для своевременного повышения сократительной активности матки и начала развития автоматизированной родовой деятельности возникают дегенеративные изменения в амнионе, хорионе и децидуальной оболочках последа, в результате чего начинается каскадный синтез простагландинов плодового (ПГЕ2) и материнского (ПГF2альфа) происхождения. Но если по каким-то причинам родовая деятельность не развивается, начавшиеся физиологические инволюционно-дистрофические процессы в плаценте неуклонно в соответствии с заданной генетической программой прогрессируют (в первую очередь - с плодовой стороны) в старение. Скорость их развития может быть различной: медленной, быстрой, скачкообразной.
Эволюцией предусмотрено множество механизмов по защите плода и сохранению его жизнедеятельности. Как правило, интенсивность защитно-приспособительных механизмов и их эффективности сохраняется в первые 1-2 нед продолженной беременности.
В ответ на отсутствие родоразрешения при доношенной беременности и наличии плода в матке, т. е. при перенашивании, в плаценте первоначально усиливаются защитно-приспособительные процессы, направленные на сохранение кровоснабжения плода:
o гиперплазия терминальных ворсин, которая сопровождается увеличением числа функционирующих капилляров, расширением посткапиллярных венул [Калашникова Е. П., 1987];
o терминальный ангиоматоз (образование сосудистых клубочков, свидетельствующее об интенсивном процессе неоангиогенеза);
o гиперплазия капилляров хориона, компенсирующая на время снижение внутриплацентарного кровотока.
Степень выраженности этих изменений в значительной мере зависит от исходного состояния плаценты. Если перенашивание беременности происходит на фоне нарушения развития терминальных ворсин в связи с относительной незрелостью плаценты (наличие у матери сахарного диабета, изоиммунизации), пределы развития компенсаторно-приспособительных механизмов могут быть весьма ограничены. Если, напротив, имело место преждевременное и диссоциированное созревание ворсин (гипертоническая болезнь, тяжелый гестоз), то происходит быстрое истощение резервных возможностей плаценты. В такой ситуации может наступить анте- или интранатальная смерть плода.
При перенашивании беременности на 5- 10 дней могут возникнуть некомпенсированная плацентарная недостаточность, тяжелая гипоксия плода, а новорожденный может иметь выраженные признаки перенашивания. С другой стороны даже при перенашивании на 11-14 нед плод может родиться в удовлетворительном состоянии с отсутствием или нерезко выраженными признаками перезрелости и гипоксии.
Дело в том, что компенсаторно-приспособительные реакции в зрелой плаценте в конце доношенной беременности имеют более совершенный характер по сравнению с более ранними сроками гестации.
В усилении эффективности этих реакций принимает участие плод. В ответ на снижение плодово-плацентарного кровотока повышается двигательная активность плода, что стимулирует кровообращение в плаценте. Возрастает ЧСС плода - усиливается перфузия сосудов виллизиевого круга. В крови матери повышается уровень глюкозы, которая является источником энергии для мозга плода.
Одним из регуляторных механизмов, сохраняющих постоянство плодово-плацентарного кровотока, является поступление крови в плаценту из печени плода, где она депонируется в качестве резерва (необходимый запас сохранности плода). Известно, что в течение одной минуты плацента может терять и накапливать до Vs объема циркулирующей в ней крови [Савельева Г. М., 1991].
Если перенашивание беременности составляет 1-2 нед (41-42 нед гестации), то защитно-компенсаторные механизмы могут сохранить нормальное кровоснабжение, а следовательно - газообмен, трофическую функцию плода и он родится в удовлетворительном состоянии без признаков или с нерезко выраженными симптомами перезрелости.
Таким образом, срок перенашивания беременности не всегда совпадает со степенью внутриутробной перезрелости плода, которая обусловлена в основном функциональной сохранностью плаценты. Но тем не менее каждый день перенашивания беременности может иметь отрицательные последствия для плода и новорожденного.
Состояние переношенного плода обусловлено в первую очередь гестационнным сроком (41 или 43 нед и более), а также компенсаторными возможностями плаценты, материнского организма и самого плода. Следует принимать во внимание, что довольно обширные компенсаторные резервы в плаценте возможны из-за присутствия полипотентных стволовых клеток, впрочем, их роль в сохранении плода изучена недостаточно.
Классификация удлиненной беременности (свыше 40-41 нед) на "пролонгированную", "физиологически удлиненную" и "истинно переношенную", по-видимому, неправомерна по своей сущности. Развитие защитно-приспособительных реакций в плаценте свидетельствует о патологии, а не о норме. Непосредственными факторами для их возникновения является ситуация опасности для жизнедеятельности плода. Чаще всего это гипоксия или гипогликемия, а также метаболические нарушения со стороны матери или в плаценты.
Беременность сроком выше 40-41 нед следует отнести к патологической - переношенной - и по возможности не допускать ситуацию неудовлетворительных условий для внутриутробного пребывания зрелого плода.
При выраженной переношенной беременности (чаще всего в сроки 43-44 нед и позже) неизменно нарастает маточно-плацентарная ишемия, эквивалентно отражающая прогрессирующую плацентарную недостаточность. Постепенно (а иногда скачкообразно) снижается гемоперфузия межворсинчатых пространств в периферических отделах плаценты, формирующая нефункционирующие котиледоны. В амнионе уплощается, атрофируется амниотрофический эпителий, истончается париетальный трофобласт на уровне клеточных структур (уменьшение объема цитоплазмы, сморщивание ядра). Известно, что амнион выполняет фильтрационную и эндокринную функции, поэтому при переношенной беременности ухудшается режим фильтрации околоплодных вод, развивается маловодие - характерный признак перенашивания беременности и/или плацентарной недостаточности.
В пуповине истончается стенка вены и расширяется ее просвет. Этот процесс обусловлен редукцией капиллярного русла терминальных ворсин хориона и развитием относительной плацентарной гипертензии, что сопровождается шунтированием крови и повышением давления в вене пуповины. У плода происходит растяжение полости правого желудочка и урежение ЧСС. Одним из показателей ухудшения состояния плода является снижение его двигательной активности.
При возрастающей нагрузке на сердечно-сосудистую систему плода может развиться правожелудочковая недостаточность и смерть.
Макроскопически плацента при переношенной беременности более тонкая, поверхность ее суховатая, границы между дольками стертые, нечеткие. Может иметь место мекониальное прокрашивание плаценты, оболочек и пуповины (следствие гипоксии плода). На поверхности плаценты отмечаются белые инфаркты, кальцификаты, участки жирового перерождения.
При микроскопическом исследовании плаценты выявляются характерные для инволютивных процессов особенности: распространенные склеротические изменения стромы ворсин и стенки сосудов, дистрофические изменения концевых и стволовых ворсин, повышенное отложение фибриноидного слоя, обеднение концевых ворсин капиллярами, морфологические признаки нарушения кровотока и ишемии.
Результаты морфологических и гистохимических исследований плаценты при перенашивании свидетельствуют о снижении активности окислительно-восстановительных процессов, уменьшении содержания гликогена, функционально активных липидов, РНК, нейтральных гликозаминогликанов.
При дистрофических процессах увеличивается трансплацентарный переход белков "зоны беременности" через поврежденные клеточные мембраны и микроканалы плаценты, повышается уровень этих белков в сыворотке крови и снижается в тканях плаценты; отмечается снижение уровня термостабильной плацентарной щелочной фосфатазы, которая регулирует энергетический обмен, что также обусловливает функциональную недостаточность плаценты; снижается уровень трофобластического (3-глобулина и связанного сбеременностью р2-глобулина, вследствие чего уменьшаются продукция эстрогенов и насыщение ими организма.
Все это подтверждает наличие плацентарной недостаточности, которая является ведущей патологией при переношенной беременности.
Таким образом, ведущим фактором гипоксии плода при переношенной беременности служит снижение феталъной перфузии в плацентарных ворсинах.
Любое продолжение срока беременности свыше генетически детерминированного срока следует считать переношенной беременностью. Рождение плода (при перенашивании беременности на 1-2 нед) без признаков перезрелости и гипоксии может свидетельствовать только о хорошо сохранившихся защитно-компенсаторных реакциях в системе материнско-плацентарно-плодового кровотока, что имеет место при небольших степенях перенашивания в пределах 1-2 нед у соматически здоровых молодых женщин с неосложненным течением гестационного процесса.
В настоящее время выяснено, что контроль за созреванием и инволюцией плаценты осуществляют сигнальные молекулы. Вся программа генетического развития плода и плаценты, включая инвазию, дифференцировку, рост и инволюцию плодовой части плаценты моделируется с помощью кислорода, белков, внеклеточного матрикса, цитокинов, факторов роста, простагландинов и гормонов. Важная роль в процессе развития и инволюции ворсинчатого дерева принадлежит факторам, регулирующим процесс васкуляризации и апоптоза (эндотелиальный фактор роста, факторы неоангиогенеза, экстрацеллюлярного матрикса и др.). При снижении процессов ангиогенеза, редукции кровотока происходит активация компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Однако исследования плаценты на молекулярном уровне при переношенной беременности только начинаются.
В заключение следует подчеркнуть, что все описанные морфологические изменения при переношенной беременности касаются в первую очередь и в максимальной мере плодовой части плаценты.
34. Запоздалые роды перезрелым плодом сопровождаются большим числом осложнений: патологический прелиминарный период, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, асфиксия и родовая травма плода, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
Ведение беременности и родов. Все беременные женщины после 40-недельного срока должны быть направлены в дородовое отделение акушерского стационара для установления точного диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.
В процессе обследования беременной и оценки состояния плода приступают к подготовке организма женщины к родам, которая включает в себя целый комплекс мероприятий. Назначают диету, содержащую жиры растительного происхождения (они содержат предшественники простагландинов), с этой же целью применяют линетол, арахиден, эссенциале-форте, витамин А.
Учитывая роль центральных структур мозга в формировании родовой доминанты, назначают физиотерапевтические процедуры: воротник по Щербаку, анодическую гальванизацию головного мозга. На матку воздействуют посредством вибрационного массажа или дарсонвализации молочных желез, иглорефлексотерапии.
Для ускорения созревания шейки матки используют спазмолитики (папаверин, но-шпа, ганглерон, апрофен и др.), препараты простагландина Е2, эстрогены, блокаторы кальцевых каналов (верапамил, изоптин, финоптин). С этой же целью можно применять р-адреномиметики (партусистен, алупент, бриканил), особенно на фоне патологического прелиминарного периода.
Подготовка организма беременной к родам занимает от 3 до 7 дней. В это время уточняют диагноз (подтверждают перенашивание беременности, выявляют наличие сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, определяют состояние плода).
При достаточной «зрелости» шейки матки и других признаках, указывающих на физиологический подготовительный период, при отсутствии признаков гипоксии плода и других отягощающих факторов роды проводят через естественные родовые пути. Для родовозбуждения внутривенно капельно вводят простагландин Е2 с предварительным вскрытием плодного пузыря. В родах осуществляют мониторный контроль за характером схваток и состоянием плода. Каждые 3—4 ч проводят профилактику гипоксии плода и вводят спазмолитики. При благоприятном течении родов сокращающие матку средства продолжают вводить в I, II, III и раннем послеродовом периодах. При появлении осложнений (гипоксия плода, недостаточная родовая деятельность, диспропорция между размерами головки плода и малого таза матери) план ведения родов меняют и переходят к хирургическому родоразрешению — операции кесарева сечения.
Эту операцию производят и в случае отсутствия эффекта от родовозбуждающей терапии.
Кесареву сечению в плановом порядке подвергаются женщины, у которых перенашивание беременности сочетается с другими отягощающими факторами: неподготовленность родовых путей, первородящая старшего возраста, бесплодие в анамнезе, узкий таз, тазовое предлежание плода, рубец на матке, крупный плод, неблагополучные исходы прошлых беременностей и т. д.
Диагноз перенашивания беременности окончательно подтверждается после рождения ребенка и последа при наличии характерных признаков: плотные кости черепа, узкие швы и роднички, отсутствие сыровидной смазки, сухая дряблая или «полированная» кожа, мацерация кожи на ладонях и стопах, желтый или зеленый цвет кожи и пуповины, плацента с выраженными явлениями кальциноза и белых инфарктов.
К признакам переношенности ребенка относят: темно-зеленую окраску кожи, плодных оболочек, пуповины, мацерацию кожи (у живого ребенка), особенно на руках и стопках (банные стопы и ладони); уменьшение сыровидной смазки, уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи (старческий вид ребенка); крупные размеры ребенка (реже гипотрофия), длинные ногти пальцев рук, плохо выраженную конфигурацию головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички. Плод можно считать переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы 2-3 указанных признаков.
35,36. Течение и ведение родов и беременности при сердечно-сосудистых заболеваниях матери.
У беременных наблюдается физиологическая тахикардия, более выраженная в III триместре. Одновременно увеличивается ударный и минутный объем сердца. К 28—30-й неделе беременности сердечный выброс увеличивается почти на 30%, в основном за счет учащения сердечных сокращений и увеличения ударного объема сердца. В эти же сроки начинает заметно возрастать объем циркулирующей крови. Снижение периферического сопротивления сосудов и вязкости крови облегчают процесс гемоциркуляции. Эти изменения обеспечивают прогрессирующее увеличение кровотока в матке, плаценте, молочных железах и почках. По мере прогрессирования беременности нарастает потребность организма матери и плода в кислороде, которая во многом обеспечивается за счет гиперфункции сердечной деятельности. Компенсаторные возможности у женщин, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ограничены, поэтому беременность у них нередко протекает осложненно и может привести к декомпенсации сердечной деятельности.
При каждой схватке кровь из матки выталкивается по направлению к сердцу, что на 15—20% увеличивает сердечный выброс, повышает артериальное давление и рефлекторно снижает частоту сердечных сокращений. У женщин, испытывающих боль или страх, происходит еще более выраженное увеличение сердечного выброса. Такая нагрузка на сердце может стать критической для женщин с сердечной патологией.
Сразу после рождения плода из-за резкого выключения маточно-плацентар-ного кровотока и устранения сдавления нижней полой вены наблюдается быстрое возрастание объема циркулярующей крови, что увеличивает нагрузку на сердце, и у больных женщин может способствовать возникновению сердечной недостаточности.
Приобретенные пороки сердца встречаются у 6—8% беременных. У некоторых беременных с приобретенными пороками сердца развивается гипохромная железодефицитная анемия, отрицательно сказывающаяся на развитии плода.
Недостаточность кровообращения у женщин с приобретенными пороками сердца может осложнять течение беременности в конце II триместра, во время родов и в первые 2 нед. послеродового периода. Эти периоды принято считать критическими.
Течение беременности при пороках сердца может осложняться нарушением маточно-плацентарного кровотока, приводящим к гипоксии или задержке развития внутриутробного плода. Частота и тяжесть этих осложнений зависят от наличия и степени выраженности декомпенсации сердечной деятельности.
За счет застоя в маточно-плацентарном круге кровообращения у женщин с пороками сердца кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах часто превышает физиологическую норму.
Диагностика приобретенных пороков сердца. Клиническое наблюдение и все диагностические мероприятия у беременных с пороками сердца осуществляют совместно кардиолог-терапевт и акушер, в отдельных случаях привлекая кардиолога-хирурга.
Определение активности ревматического процесса во время беременности представляет определенные трудности, так как некоторые клинические признаки активной формы ревматизма (субфебрилитет, умеренная тахикардия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево) наблюдаются и у здоровых беременных. Только комплекс клинических и лабораторных данных помогает диагностировать активацию ревматического процесса. К клиническим признакам относятся слабость, утомляемость, одышка, субфебрилитет, тахикардия, аритмии. Лабораторными признаками ревматизма являются лейкоцитоз свыше 11,0х109/л, СОЭ более 35 мм/ч, резко выраженный сдвиг нейтрофилов влево, снижение ретикулоцитов, титр антител к стрептолизину-0 выше 1:800 и к гиалуронидазе выше 1:1000. Определенное диагностическое значение имеют сердечно-сосудистая недостаточность и гипохромная анемия, не поддающиеся лечению. Клинические варианты течения ревматизма имеют три степени активности процесса:
· I степень — минимальная, характеризуется слабой выраженностью клинических симптомов и минимальными изменениями лабораторных показателей;
· II степень — умеренная, для которой характерны умеренные клинические проявления ревматической атаки с невысокой лихорадкой, без выраженного экссудативного компонента воспаления в пораженных органах; небольшие отклонения лабораторных показателей;
· III степень — максимальная, характеризуется яркими общими и местными клиническими проявлениями и выраженными отклонениями в лабораторных показателях.
Хроническую сердечную недостаточность в нашей стране принято оценивать, используя классификацию Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко:
· I стадия — симптомы нарушения кровообращения (одышка, сердцебиение, утомляемость) появляются только после физической нагрузки;
· ПА стадия — одышка и сердцебиение становятся почти постоянными или появляются при очень легкой нагрузке; обнаруживаются симптомы миогенной дилатации сердца и застойные явления в малом круге кровообращения при левожелудочковой недостаточности, в печени — при недостаточности правых отделов сердца;
· ПБ стадия — застойные явления выражены как в малом, так и в большом круге кровообращения;
· III стадия — необратимые изменения внутренних органов.
Ведение беременности и родов. Больных с пороками сердца в течение беременности необходимо помещать в стационар не менее 3 раз. Первую госпитализацию проводят в срок 8—12 нед. в дородовое отделение специа лизированного родильного дома или в терапевтическое отделение многопрофильной больницы. Второй раз беременную госпитализируют в дородовое отделение в срок 28—32 нед., третья госпитализация осуществляется за 3 нед. до родов. В первую госпитализацию решается вопрос о сохранении или прерывании беременности. С этой целью, привлекая все необходимые диагностические методы, определяют степень риска неблагоприятного исхода беременности. Л. В. Ванина (1961) предложила различать 4 степени риска:
· I степень — беременность при пороке сердца без признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;
· II степень — беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, цианоз), при наличии минимальных признаков обострения ревматического процесса (IA степень по Нестерову);
· III степень — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, при наличии умеренных признаков активации ревматизма (ПА), при появлении мерцательной аритмии или легочной гипертензии;
· IV степень — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной недостаточности, при наличии максимальных признаков обострения ревматического процесса (IIIA), мерцательной аритмии и тромбоэмболическими проявлениями легочной гипертензии.
Продолжение беременности допустимо только при I и II степенях риска.
Вторая обязательная госпитализация осуществляется в период наибольших гемодинамических нагрузок на сердце. В это время беременные нуждаются в проведении кардиальной терапии и других лечебно-профилактических мероприятий.
Третья обязательная госпитализация необходима для подготовки беременной к родам, проведения кардиальной терапии и выработки плана ведения родов.
В современном акушерстве показания к проведению операции кесарева сечения у женщин с приобретенными пороками сердца четко определены. Кесарево сечение проводится в следующих случаях:
1) при активном ревматическом процессе;
2) при резко выраженном пороке сердца с выраженной недостаточностью левого желудочка и отсутствии эффекта от активной медикаментозной терапии;
3) при сочетании порока сердца с акушерской патологией, требующей хирургического родоразрешения.
Беременность и оперированное сердце. Чрезвычайно сложно решить вопрос о допустимости беременности у женщин с протезированными клапанами сердца. Несмотря на то что больные с механическими протезами постоянно получают антикоагулянты, у них сохраняется опасность развития тромбоэмболических осложнений, в том числе и тромбоза клапана. Эта опасность возрастает во время беременности в связи с физиологической гиперволемией и гиперкоагуляцией. Беременность может быть разрешена через год после операции при полной адаптации организма к новым условиям гемодинамики. Больные нуждаются в тщательном наблюдении кардиохирурга на всем протяжении беременности, поэтому все 3 госпитализации, осуществляемые по плану, должны проводиться в специализированный акушерский стационар.
ГБ. При гипертонической болезни матери страдает плод. Увеличение периферического сопротивления сосудов на фоне вазоконстрикции, задержка натрия, следовательно, и жидкости в межтканевых пространствах, усиление проницаемости клеточных мембран приводят к нарушению функции плаценты. При гипертонической болезни значительно снижается маточно-плацентарный кровоток. Эти изменения приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Антенатальная смерть плода может наступить и в результате отслойки нормально расположенной плаценты, которая является нередким осложнением гипертонической болезни.
Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное течение или затяжное, что одинаково неблагоприятно сказывается на плоде.
При I стадии гипертонической болезни беременность продолжается при регулярном наблюдении терапевтом и акушером. Если установлена II стадия заболевания, то беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др.; III стадия служит показанием для прерывания беременности.
Профилактика осложнений беременности и родов. Профилактические меры сводятся к регулярному и более частому наблюдению беременной в женской консультации. Ведение больной должны осуществлять совместно акушер и терапевт. Следует строго придерживаться правила трехразовой госпитализации беременной даже при хорошем самочувствии и эффективности амбулаторной гипотензивной терапии. Абсолютно показана госпитализация в случае присоединения позднего гестоза, даже протекающего в легкой форме.
37.преждевременное и ранее излитие вод. Этиология, лечение, профилактика
В норме разрыв плодного пузыря должен происходить при полном или почти полном раскрытии шейки матки (в конце первого периода родов).
Излитие вод считается:
§ ранним, если оно происходит в I периоде родов до полного или почти полного (7-8 см) раскрытия,
преждевременным, если плодный пузырь вскрывается до появления регулярных схваток,
запоздалым, если при полном раскрытии маточного зева плодный пузырь остается какое-то время целым.
Точные причины раннего или преждевременного излития вод не известны. Однако у тех женщин, которые проходили подготовку к родам, такие случаи встречаются реже. Во многом это связано с эмоциональным состоянием женщины, ее умением расслабляться и общим настроем на благополучные роды.
Обычно родовая деятельность развивается через 5-6 часов после разрыва плодных оболочек. Если вскоре после отхождения вод схватки не начинаются, их стимулируют.
Течение родов во многом зависит от готовности организма женщины (шейки матки) к ним, от силы родовой деятельности и расположения предлежащей части плода. Если шейка матки готова к родам, преждевременное излитие околоплодных вод может не препятствовать нормальному их течению.
В ряде случаев преждевременное или раннее излитие околоплодных вод может приводить к:
§ слабости родовой деятельности,
§ затяжному течению родов,
§ гипоксии плода,
§ внутричерепной травме плода,
§ воспалительным процессам плодных оболочек и мышц матки.
При запоздалом излитии вод врачи производят искусственное вскрытие плодного пузыря - амниотомию.
38.39.
Преждевременные роды. Этиология, лечение, профилактика
Все факторы риска невынашивания делятся на 4 группы:
1) социально-биологические причины (возраст, род занятий, вредные привычки, условия жизни);
2) акушерско-гинекологический анамнез (характер менструального цикла, исходы предыдущих беременностей и родов, гинекологические заболевания, пороки развития матки);
3) экстрагенитальные заболевания (острые инфекции во время беременности, пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания почек, сахарный диабет);
4) осложнения настоящей беременности (тяжелые ОПГ-гестозы, резус-сенсибилизация, антифосфолипидный синдром, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты). Чем чаще между собой сочетаются факторы риска невынашивания, тем выше шанс наступления преждевременных родов.
По клиническим проявлениям преждевременные роды делятся на угрожающие и начавшиеся.
Угрожающие преждевременные роды характеризуются незначительными болями в низу живота или в пояснице. Иногда жалобы полностью отсутствуют. При пальпации матки выявляется повышенный тонус и возбудимость. Сердцебиение плода не страдает. При влагалищном исследовании изменений со стороны шейки матки не находят. При начавшихся преждевременных родах боли усиливаются, приобретают схваткообразный характер. При влагалищном исследовании обнаруживают укороченную или сглаженную шейку матки. Нередко наблюдается излитие околоплодных вод. Раскрытие шейки матки до 4 см свидетельствует о латентной фазе I периода родов, раскрытие от 4 см и более — об активной фазе.
Консервативная тактика (пролонгирование беременности) показана при угрожающих или начавшихся родах сроком до 36 нед., целом плодном пузыре, открытии зева до 4 см, хорошем состоянии плода, при отсутствии тяжелой акушерской и соматической патологии и признаков инфекции.
Комплекс лечения угрожающих и латентной фазы начавшихся преждевременных родов включает в себя: 1) постельный режим; 2) легкую, богатую витаминами диету; 3) лекарственные препараты; 4) физиотерапию; 5) рефлексо- и психотерапию. При угрозе прерывания беременности до 34-недельного срока – кортикостероиды.
Беременным назначают препараты валерианы и пустырника, тазепам, сибазон, седуксен. Применяют спазмолитики (метацин, но-шпа, папаверин), ан-типростагландины (индометацин), антагонисты кальция (изоптин). Особая роль в ликвидации угрозы прерывания беременности принадлежит препаратам токо-литического действия — р-адреномиметикам (партусистен, бриканил, алупент).
Активная тактика угрожающих и начавшихся родов проводится при тяжелых соматических заболеваниях беременной, тяжелых гестозах, гипоксии плода, пороках развития и смерти плода, признаках инфекции.
Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без наркотических препаратов. Регуляция родовой деятельности при ее нарушениях должна проводиться осторожно. Слабость родовой деятельности корригируется внутривенным введением простагландинов или окситоцина под тщательным контролем кардиотокографии. Родоразрешение путем кесарева сегения при преждевременных родах осуществляют по строгим показаниям: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, поперечное положение плода. Расширение показаний к операции в интересах плода (осложненное течение родов в тазовом предлежании, отягощенный акушерский анамнез у матери — мертворождения, невынашивание, бесплодие) допускается только при наличии реанимационной неонатальной службы.
Недоношенный:
Рождение плода до 28 нед. беременности независимо от того, проявлял плод признаки жизни или не проявлял, считается выкидышем. Если плод прожил 7 дней, то его переводят в группу живорожденных, родившихся при преждевременных родах.
Принято выделять 4 степени недоношенности детей в зависимости от массы тела при рождении: I степень недоношенности — 2500—2001 г; II — 2000— 1501 г; III — 1500—1001 г; IV — 1000 г и менее. Недоношенные дети имеют функциональные особенности: для них характерны вялость, сонливость, снижение мышечного тонуса, слабый крик, недоразвитие или отсутствие глотательного или сосательного рефлекса, несовершенство терморегуляции.
Как всем новорожденным, так и недоношенным детям через минуту и повторно через 5 и 10 мин после рождения проводят оценку состояния по шкале Апгар.
Каждый симптом в графе «стадия 0» оценивается в 0 баллов; в графе «стадия 1» — в 1 балл; «стадия 2» — в 2 балла. Оценка в 0 баллов свидетельствует об отсутствии синдрома дыхательных расстройств (СДР). Оценка от 1 до 3 баллов — начальные признаки СДР. Оценка 4—5 баллов — средняя степень тяжести СДР. При суммарной оценке 6 баллов и более у новорожденных констатируется тяжелый синдром дыхательных расстройств.
Профилактика невынашивания. Главная роль в решении этой сложной проблемы принадлежит женским консультациям, которые выявляют женщин группы риска по невынашиванию, осуществляют диспансерное наблюдение за ними, вырабатывают индивидуальный план профилактических мероприятий, госпитализируют беременных в ранние и критические (12,16, 28 нед.) сроки и в период, соответствующий прерыванию беременности в прошлом.
41. Симптомы предлежания плаценты и диагностика патологии
Единственные проявления предлежания плаценты – кровотечения, которые усиливаются со второй половины беременности. Наиболее объективный и безопасный метод диагностики – УЗИ. Он позволяет определить варианты предлежания, размеры, структуру и площадь плаценты, степень ее отслойки, а также характер «миграции» (изменения положения относительно матки во время беременности). Все эти факторы влияют на тактику ведения беременности, а также методы родовспоможения.
Важно! Окончательный диагноз «предлежание плаценты» ставят только после 24 недели беременности.
Причины предлежания плаценты
изменения внутренних стенок матки (эндометрия) из-за воспалений, оперативных вмешательств, многократных осложненных родов
миома матки
недоразвитие матки
истмико-цервикальная недостаточность
многоплодная беременность
Аномалия развития плаценты чаще встречается у повторно рожающих женщин (75%).
Тактика ведения беременных
При отсутствии кровяных выделений в первом триместре беременная может находиться под амбулаторным наблюдением. Во втором триместре контроль возможен только в стационаре. Если беременность удалось сохранить до 37-38 недель, выбирают оптимальный способ родоразрешения, хотя в большинстве случаев используют кесарево сечение.
Показатели для экстренного кесарева сечения независимо от срока беременности
повторяющиеся кровотечения
кровопотери с анемией и снижением артериального давления
единовременная обильная кровопотеря
полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение
Показание для кесаревого сечения при родовспоможении
неполное предлежание с сопутствующими акушерскими или соматическими осложнениями
При неполном предлежании возможны естественные роды, но только если после вскрытия плодного пузыря кровотечение остановилось, шейка матки зрелая, родовая деятельность хорошая и имеется головное предлежание плода.
Последствия предлежания плаценты
При предлежании часть плаценты не участвует в газообмене, что угрожает плоду гипоксией и возможным отставание в развитии. Нередко формируется неправильное положение плода, которое сопровождаются разнообразными осложнениями. У беременных наблюдается анемия и пониженное артериальное давление. Тяжелые формы предлежания могут привести к преждевременному прерыванию беременности и удалению матки.
42. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это осложнение, которое проявляется несвоевременным отделением плаценты, которое происходит не после рождения плода, как это должно быть в норме, а во время беременности или в процессе течения родов. Данное осложнение встречается с частотой 0,5 - 1,5% случаев. В 1/3 случаев преждевременная отслойка плаценты сопровождается обильным кровотечением, с развитием соответствующих осложнений в виде геморрагического шока и ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови).
Причины преждевременной отслойки плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще развивается у первородящих женщин. При преждевременных родах отслойка плаценты наблюдается в 3 раза чаще, чем при своевременных. Причины, которые приводят к возникновению преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты условно можно разделить на две группы.
Первая группа - это причины, которые непосредственно способствуют развитию данного осложнения. К ним относят: гестоз (нефропатия, поздний токсикоз) чаще всего длительно текущий, не леченный или недостаточно леченный; различные заболевания, среди которых выделяются заболевания с повышением или понижением артериального давления, пороки сердца, заболевания почек, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания коры надпочечников; несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или по группе крови; антифосфолипидный синдром; системная красная волчанка; заболевания крови; воспалительные заболевания матки; операции перенесенные на матке; пороки развития матки; расположение плаценты в проекции миоматозного узла; переношенная беременность.
Вторая группа причин - это факторы, провоцирующие возникновение преждевременной отслойки плаценты на фоне уже существующих нарушений. К ним относятся: перерастяжение стенок матки из-за многоводия, многоплодной беременности, наличия крупного плода; внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводии; травма (падение, удар в живот); дискоординация сократительной деятельности матки; неправильное применение утеротонических средств в родах.
Перечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием кровоизлияния (ретроплацентарная гематома).
Симптомы отслойки плаценты, маточные кровотечения
Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы возможно тромбирование маточных сосудов, и дальнейшая отслойка плаценты прекращается. При значительной отслойке плаценты, обильном кровотечении и обширной ретроплацентарной гематоме, изливающаяся кровь может пропитывать стенку матки, что приводит к нарушению ее сократительной способности. Такое состояние получило название "матка Кувелера" по имени А.Couvelaire, впервые описавшего подобную картину.
Если отслойка плаценты формируется ближе к её краю, то кровь, проникая между плодными оболочками и стенкой матки изливается во влагалище, что проявляется наружным кровотечением. При появлении кровотечения сразу после отслойки плаценты кровь, истекающая из влагалища, обычно алого цвета, темная кровь со сгустками отмечается в том случае, если от момента отслойки до появления кровотечения прошло некоторое время.
Преждевременная отслойка плаценты может протекать в легкой форме, состояние пациентки при этом чаще всего удовлетворительное, матка в обычном тонусе или несколько напряжена, сердцебиение плода не страдает, наблюдаются кровянистые выделения из влагалища в небольшом количестве.
Тяжелая форма отслойки плаценты, как правило, характеризуется выраженным кровотечением и значительными болевыми ощущениями. Однако кровотечения может и не быть, если кровь скапливается между плацентой и стенкой матки. В той области матки, где расположена плацента, в связи с формированием ретроплацентарной гематомы образуется локальная припухлость, и возникают боли, которые быстро усиливаются и постепенно распространяются на остальные отделы матки.
При расположении плаценты на задней стенке боли носят разлитой и неясный характер. Локальная болезненность может быть слабо выражена или не выражена вообще при истечении крови наружу. Матка становится напряженной, болезненной, приобретает асимметричную форму. Живот вздут, у пациентки наблюдается слабость, головокружение, рвота. Кожа холодная, влажная и бледная. Дыхание учащено, пульс частый, артериальное давление снижено.
Одновременно с отслойкой появляются признаки нарастающей нехватки кислорода у плода. При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и/или площади отслойки более 1/3, наиболее высока вероятность гибели плода.
При прогрессирующем кровотечении и увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения, нарастают явления нарушения свертывающей системы крови, что в конечном итоге проявляется тем, что кровь вообще перестает свертываться.
Диагностика преждевременной отслойки плаценты
Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основана на выявлении кровяных выделений из половых путей во время беременности или в родах на фоне повышенного тонуса и изменения формы матки, а также болей в животе в сочетании с признаками нарастающей кислородной недостаточности плода. Следует принимать во внимание жалобы пациентки, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследования.
Особого внимания заслуживают женщины с гестозом. В случае возникновения преждевременной отслойки плаценты в родах схватки ослабевают, становятся нерегулярными, матка между схватками не расслабляется. Существенную помощь в диагностике преждевременной отслойки плаценты оказывает ультразвуковое исследование, которое позволяет определить расположение и объем ретроплацентарной гематомы.
Родоразрешение при преждевременной отслойке плаценты
При прогрессирующей преждевременной отслойке плаценты, её тяжелом течении, и отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути (во время беременности, независимо от срока, или во время родов) необходимо выполнить только экстренное кесарево сечение, обеспечивающее немедленное родоразрешение. При отсутствии родовой деятельности вскрывать плодный пузырь не следует, так как снижение внутриматочного давления может ухудшить начавшуюся преждевременную отслойку плаценты.
При незначительной не прогрессирующей отслойке плаценты во время беременности, удовлетворительном состоянии пациентки, отсутствии анемии и признаков нарушения состояния плода, возможно применение выжидательной тактики ведения в условиях родильного дома. При этом необходим тщательный контроль за состоянием плода и плаценты. С этой целью регулярно выполняют УЗИ, допплерометрию, кардиотокографию. Оценивают также состояние свертывающей системы крови. Проводят лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.
Если появляются повторные, даже незначительные кровяные выделения, свидетельствующие о прогрессировании отслойки плаценты, даже при удовлетворительном состоянии беременной, то следует отказаться от выжидательной тактики и решать вопрос в пользу экстренного кесарева сечения по жизненным показаниям, как со стороны матери, так и со стороны плода.
При легкой форме преждевременной отслойки плаценты возможно ведение родов через естественные родовые пути только при благоприятной акушерской ситуации, когда имеет место головное предлежание плода, зрелая шейка матки, полная соразмерность головки плода и таза матери, нормальная родовая деятельность. В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо проводить постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки и организовать тщательное врачебное наблюдение.
При развившейся регулярной родовой деятельности целесообразно вскрыть плодный пузырь. При этом уменьшение объема матки после излития околоплодных вод снижает тонус матки и способствует уменьшению кровотечения. Родовозбуждение и родостимуляция при преждевременной отслойке плаценты противопоказаны. При усугублении отслойки во время родов, повышении интенсивности кровотечения, развитии гипертонуса матки и ухудшении состояния плода, показано кесарево сечение.
Сразу после извлечения плода, в случае ведения родов через естественные родовые пути, необходимо выполнить ручное отделение плаценты и выделение последа. Необходимо также осмотреть с помощью зеркал шейку матки и стенки влагалища для исключения возможных повреждений, и их устранения в случае обнаружения.
Профилактические мероприятия
Среди профилактических мероприятий, направленных на предотвращение преждевременной отслойки плаценты наиболее важными являются следующие. С ранних сроков беременности необходимо определить у беременной возможные факторы риска, которые могут привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. У этих беременных проводят тщательное обследование и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений, с контролем за эффективностью проводимого лечения.
Особое внимание следует уделить беременным с гестозом. Необходимо своевременно госпитализировать беременную в родильный дом при отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях. Обязательной является дородовая госпитализация на 38 неделе беременности. В индивидуальном порядке решается вопрос о сроках и способе родоразрешения.
43. Кровотечения в раннем послеродовом периоде
Причиной кровотечений в раннем послеродовом периоде могут быть:
• оставленная в матке доля плаценты — в этом случае применяется ручное обследование полости матки и удаление задержавшейся доли;
• родовые травмы — в этом случае провести осмотр родовых путей, ушивание разрывов, в некоторых случаях необходим контроль целостности матки;
• нарушения свертывания — в этом случае, проводится коррекция нарушений свертывания;
• гипотония матки (и как крайний наиболее тяжелый случай — атония матки). В этом случае необходимо повышение сократительной активности матки.
Профилактика состоит в правильном ведении родов и последового периода, предупреждении родового травматизма, выявлении нарушений свертывания и своевременном применении методов коррекции. Для профилактики кровотечения у женщин с нарушением свертывания можно применять гемостатические препараты (дицинон - 12,5% раствор в количестве 2-4 мл или аналогичные препараты). Следует отметить, что может быть несколько причин, приводящих к кровотечению в раннем послеродовом периоде, одна из наиболее распространенных — гипотония.
К гипотонии матки может привести астенизация женщины, гормональные нарушения, аномалии родовых сил (все виды), патология матки (аномалии, миомы, патология рецепторов вследствие перенесенных абортов, воспаления матки), последствия перерастяжения матки (при многоплодии, многоводии, крупном плоде).
В целях профилактики гипотонии проводить профилактику вышеперечисленных состояний либо учитывать их в качестве фактора риска, при прорезывающейся головке необходимо введение сокращающих средств, в особо опасных случаях после родов повторяют введение утеротонических средств, проводят наружный массаж матки.
Диагностика основана на выявлении расслабления матки, дно которой располагается выше уровня пупка, и наличия кровотечения. (При этом нет других видимых причин для возникновения кровотечения.)
При гипотоническом кровотечении выполняются неотложные действия:
• наружный массаж матки;
• проверка груза и льда;
• подготовка к экстренной операции ручного обследования матки;
• во время подготовки устанавливают контакт с веной и проводят инфузионную терапию;
• вводят внутривенно, внутримышечно утеротонические и гемостатические средства;
• в область заднего свода вводят тампон с эфиром (при наличии разрывов влагалища имеется риск эмболии);
• выполняют ручное обследование полости матки, массаж матки на кулаке;
• в шейку матки вводят сокращающие средства.
При продолжении кровотечения применяют наложение зажимов по Бакшееву, Генкелю—Тикинадзе и Квантилиани, шов по Лосицкой.
Специальные мягкие зажимы или окончатые зажимы накладывают: а) через своды на область сосудистого пучка (по Генкелю—Тикинадзе); б) одна бранша вводится внутрь шейки, а другая — снаружи в области 3 и 9 часов (по Бакшееву); в) окончатые зажимы захватывают переднюю и заднюю губы шейки матки и низводят матку максимально вниз (по Квантилиани); г) прошивают заднюю губу шейки матки и плотно завязывают шов по Лосицкой. Последние два приема заменяют топографию, при этом сосуды могут пережиматься. Подготавливают кровезаменители и кровь. Если эти мероприятия не помогают, возможно применение лектростимуляции матки и рефлекторных зон, прижатие рюшного отдела аорты.
Большая кровопотеря приводит к геморрагическому шоку, нарушению свертывания. Поэтому в некоторых случаях приходится прибегать к перевязке маточных сосудов, эмболиации сосудов или даже удалению матки. При чревосечении можно положить на матку салфетку с горячим физиологическим раствором, вводить сокращающие средства в матку. Гипотоническое кровотечение может возникнуть и после операции кесарево сечения, особенно на фоне преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты или при предлежании плаценты. В этом случае проводится экстирпация матки.
Кровотечения в позднем послеродовом периоде
К поздним послеродовым кровотечениям относят кровотечения, которые возникают после родов через 2 ч и более.
Причины поздних послеродовых кровотечений: понижение сократительной способности матки, задержка в матке доли плаценты или оболочек, нарушения свертываемости, инфекции, родовые травмы, гематомы. После выписки родильницы из родильного дома к кровотечению могут привести чрезмерные физические нагрузки, половая жизнь в период, когда еще не завершилась инволюция матки, стрессовые ситуации.
При возникновении кровотечения на послеродовом отделении акушерка должна оказать доврачебную помощь и вызвать врача. Если кровотечение выявлено в амбулаторных или домашних условиях, необходимо обеспечить госпитализацию: уложить родильницу в горизонтальное положение с пониженным головным концом, выполнить массаж матки, положить лед на низ живота, измерить пульс и артериальное давление, проводить контроль за самочувствием и состоянием. При значительной кровопотере могут быть признаки геморрагического шока. В этом случае необходимо установить контакт с веной, начать инфузионную терапию, применить гемостатические средства; при невозможности быстрого оказания врачебной помощи разрешается применение утеротонических средств.
Врачебные действия должны быть следующими: для установления акушерской ситуации применяется ультразвуковое исследование, осмотр на зеркалах, бимануальное исследование. Назначается клинический анализ крови. При наличии остатков плацентарной ткани проводится выскабливание полости матки, назначаются сокращающие, гемостатические, антибактериальные средства, при большой кровопотере — инфузионная, гемостимулирующая терапия и даже гемотрансфузии.
44. НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА
Плотное прикрепление — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки, происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой, и встречается в среднем в 0,69% случаев.
Приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки, представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинками хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него.
Нарушение отделения плаценты возможно в следующих случаях:
· патологическое прикрепление плаценты;
· гипотония матки;
· аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки.
К патологическому прикреплению плаценты относят:
· плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens);
· приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta);
· врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta);
· прорастание плаценты (placenta percreta).
Причины плотного прикрепления и приращения плаценты:
1) зависящие от структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии после операций или воспалительных процессов;
2) связанные с нарушением ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота—гиалуронидаза между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой;
3) обусловленные патологией расположения плаценты.
Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полным, если плацента на всей площади прикреплена к своему ложу, и частичным, если плацента только на каком-то участке имеет тесную связь с плацентарной площадкой. В первом случае спонтанного кровотечения не бывает. Во втором —кровотечение начинается и может быть весьма обильным, если плацента на каком-то участке начинает отслаиваться от плацентарной площадки, что приводит к вскрытию межворсинчатых пространстрв, заполненных материнской кровью.
В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. Отделение плаценты от стенки матки в третьем периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки.
При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия губчатый слой подвергается рубцовому перерождению, вследствие чего самостоятельное отделение ткани вместе с плацентой в третьем периоде родов невозможно. Указанное состояние называют плотным прикреплением. При атрофии функционального и базального слоя слизистой оболочки (слой Нитабух — зона эмбриональной дегенерации) один или несколько котиледонов формирующейся плаценты доходят до мышечного слоя или прорастают в него (истинное врастание).
К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона. К изменениям слизистой матки, способствующим нарушению формирования трофобласта, приводят следующие заболевания:
· неспецифические и специфические воспалительные поражения эндометрия (хламидиоз, гонорея, туберкулёз и т.д.);
· чрезмерное выскабливание во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;
· послеоперационные рубцы на матке (КС и миомэктомия).
Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворсин хориона.
Одна из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа — гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки слабые или отсутствуют длительное время после рождения плода. Происходит нарушение отделения плаценты от стенки матки и выделения последа, затяжное течение последового периода.
Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению отделения и выделения последа. Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta membranacea), незначительная толщина последа препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.
Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всём протяжении (полное патологическое прикрепление), клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения. Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. Основные симптомы при частичном отделении плаценты — отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение.
Кровотечение из плацентарной площадки возникает через несколько минут после рождения ребёнка. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создаёт ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на диагностику кровотечения, могут запаздывать. Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками после наружного определения признаков отделения плаценты. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклонено вправо. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.
Клиническая картина нарушения выделения последа такая же, как при нарушении отделения плаценты от стенки матки (кровотечение).
ДИАГНОСТИКА
Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции ругного отделения плаценты, показаниями к которой служат: 1) отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 мин после рождения ребенка; 2) отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл.
При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки. В случае приращения — плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки. В этой ситуации, во избежание усиления кровотечения и травматизации мышечного слоя матки, необходимо прекратить все попытки отделения плаценты, ибо установлен диагноз: Placenta accreta. Необходимо срочно переходить к чревосечению и удалению матки параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии, объем которой зависит от степени кровопотери.
Объем физиологической кровопотери соответствует количеству крови в межворсинчатых пространствах и равен 250 мл. Пограничная кровопотеря не превышает 0,5% от массы тела и примерно равна 400 мл. Такая кровопотеря легко переносится женщинами. При кровопотере 500—1000 мл включаются механизмы компенсации, адаптирующие организм больной к кровопотере. Кровопотеря свыше 1000—1200 мл грозит срывом компенсаторных возможностей и развитием геморрагического шока. Своевременно начатая инфузионная терапия служит профилактикой шока.
Кровотечение в III периоде родов, связанное с аномалиями прикрепления плаценты, следует дифференцировать от кровотечения, обусловленного задержкой или ущемлением отделившейся плаценты. В случае ущемления последа в области трубного угла или внутреннего зева матки роженице вводят спазмолитики и под внутривенным наркозом производят попытку выделения последа по Креде—Лазаревичу.
Дата добавления: 2015-01-30; просмотров: 70 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |