Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Заявление

И.о. ректора ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России

___________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество – в именительном падеже)

______________________________________ серия _________ №___________________, ________________________

(наименование документа удостоверяющего личность) (код подразделения)

___________________________________________________________________________________________________

(кем выдан)

____________________________________________________________________, «____» ______________ ______ г.

(дата выдачи)

Пол _____ Дата рождения «____» ______________ ______ г. Гражданство __________________________________

Страна и место рождения (по паспорту) _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации (по паспорту):

Индекс __________________ Страна ______________________________ Регион ______________________________

Район _________________________________________ Нас. пункт _________________________________________

Ул./пр./пер. ____________________________________ Дом ____________ Корп. _____________ Кв. ____________

Тел. дом. ______________________________________ Тел. моб. +7 _______________________________________

Тел. родителей _________________________________ E-mail _____________________________________________

Заявление

Прошу допустить меня к участию в конкурсе для поступления в ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (далее СибГМУ) на первый курс на специальности/направления подготовки по программам высшего профессионального образования в порядке их приоритетности:

* КЦП – в рамках контрольных цифр приема (бюджет), Д – по договорам об оказании платных образовательных услуг, Крым – на бюджетные места для приема крымчан

Прошу засчитать результаты единого государственного экзамена (ЕГЭ):

Прошу засчитать результаты победителя или призера олимпиады школьников (ОШ):

Прошу допустить к вступительным испытаниям по следующим предметам:

Основание для участия в конкурсе по результатам вступительных испытаний СибГМУ (заполняется из справочника №3) ___________________________________________________________________________________________________

Нуждаюсь в создании специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью (с указанием перечня вступительных испытаний и специальных условий) ___________________________________________________________________________________________________

Сведения об индивидуальных достижениях (заполняется из справочника №5) ___________________________________________________________________________________________________

Льгота для зачисления без вступительных испытаний, специальность ___________________________________

(заполняется из справочника №1)

___________________________________________________________________________________________________

Победитель/призер/член сборной заключительного этапа Всероссийской ОШ

Победитель/призер олимпиады школьников по профильному предмету

Льгота для зачисления с использованием особого права, специальность __________________________________

(заполняется из справочника №1)

___________________________________________________________________________________________________

Сирота или оставшийся без попечения родителей Инвалид, ребенок-инвалид

Документы, подтверждающие право ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Целевой прием, специальность ______________________________________________________________________,

(заполняется из справочника №1)

регион ____________________________________________________________________________________________

(заполняется из справочника №4)

Документ об образовании ___________________________________________________________________________

(страна выдачи, полное наименование документа)

_______________________________________________________________ серия __________ №___________________

дата выдачи «____» ______________ ______ г. золотая медаль серебряная медаль диплом с отличием

вкладыш выписка приложение

Иностранный язык (основной) английский немецкий французский не изучался

Выпускник подготовительных курсов при СибГМУ да нет

На период обучения нуждаюсь в общежитии (нужное отметить): да нет

Способ возврата поданных документов в случае непоступления на обучение (в случае представления оригиналов документов)лично доверенное лицо почтой

1) Являюсь соотечественником в соответствии со статьей 17 Федерального закона №99-ФЗ или в соответствии с Государственной программой да нет

____________ Подпись

2) Ознакомлен(а) (в том числе через информационные системы общего пользования):

- с лицензией на осуществление образовательной деятельности (с приложением);

- со свидетельством о государственной аккредитации (с приложением);

- с информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах, с датами завершения представления поступающими оригинала документа установленного образца на каждом этапе и на каждой стадии зачисления на места в рамках контрольных цифр;

- с датами завершения представления поступающими сведений о согласии на зачисление на места по договорам об оказании платных образовательных услуг;

- с правилами подачи апелляции по результатам вступительных испытаний, проводимых организацией самостоятельно

____________ Подпись

3) Согласен(на) на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27.06.2006 №152-ФЗ «О персональных данных»

____________ Подпись

4) Ознакомлен(а) с информацией об ответственности за достоверность сведений, указываемых в заявлении о приеме, и за подлинность документов, подаваемых для поступления

____________ Подпись

5) Подтверждаю при поступлении на обучение на места в рамках контрольных цифр приема отсутствие диплома бакалавра, диплома специалиста

____________ Подпись

6) Подтверждаю одновременную подачу заявления о приеме не более чем в 5 организаций высшего образования, включая ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России

____________ Подпись

7) Подтверждаю подачу заявления о приеме на основании соответствующего особого права только в данную организацию высшего образования (при поступлении на обучение по имеющим государственную аккредитацию программам бакалавриата и программам специалитета на места в рамках контрольных цифр на основании особых прав)

____________ Подпись

8) Согласен(на) в случае непоступления на места в рамках КЦП на зачисление на места по договорам об оказании платных образовательных услуг (на специальности/направления подготовки по программам высшего профессионального образования в порядке их приоритетности), что подтверждаю заключением договора об оказании платных образовательных услуг и представлением оригинала документа установленного образца об образовании (или оплатой за первый семестр обучения) в срок до 15 августа 2015 г.

____________ Подпись

9) Подтверждаю подачу заявления о приеме на особых условиях для крымчан не более чем в 3 организации высшего образования, расположенных за пределами территории Крыма, включая ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России

____________ Подпись

«_______» _______________________ 2015 г. ____________ / ___________________________ /

(дата заполнения заявления) (подпись) (расшифровка подписи)